馬國(guó)棟，沈愛東

· 論著 ·

血漿NT-proBNP對(duì)高齡收縮性心力衰竭急性失代償期患者預(yù)后判斷價(jià)值

馬國(guó)棟，沈愛東

目的探討血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)高齡收縮功能不全性心力衰竭（SHF）急性失代償期患者預(yù)后判斷價(jià)值。方法納入128例SHF急性失代償期高齡患者，根據(jù)NT-proBNP數(shù)值四分位數(shù)法分成四組，為Q1～Q4組，每組32例，隨訪6月。依據(jù)預(yù)后結(jié)局不同分為：對(duì)照組（70例），未再入院；研究組（58例），再入院或死亡。比較組間左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室縮短率（LVFS）、左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）、6分鐘步行距離及再入院率與死亡率的差異。應(yīng)用受試者工作曲線（ROC）分析NT-proBNP對(duì)預(yù)后的最佳預(yù)測(cè)值。結(jié)果Q1～Q4組的LVESVI、再入院率及死亡率順序依次為：Q4最高、Q3次之、Q1最低（P＜0.05），而LVEF、LVFS及6分鐘步行距離水平順序依次為：Q1最高、Q2次之、Q4最低（P＜0.05）。隨訪6月時(shí)，與對(duì)照組比較，研究組患者NT-proBNP及LVESVI顯著增高（P＜0.05），而LVEF、LVFS及6分鐘步行距離則降低（P＜0.05）。ROC曲線顯示NT-proBNP對(duì)患者短期發(fā)生死亡的曲線下面積（AUC）為0.826，血漿NT-proBNP≤205 ng/L死亡率高于NT-proBNP＞205 ng/L。結(jié)論NT-proBNP能獨(dú)立評(píng)估SHF急性失代償期高齡患者的病情及近期預(yù)后結(jié)局。

N末端腦鈉肽前體；收縮性心力衰竭；急性失代償期；高齡

收縮功能不全性心力衰竭（systolic heart failure，SHF）是心力衰竭的常見臨床類型，以左心室射血分?jǐn)?shù)降低和左心室擴(kuò)大為臨床主要標(biāo)志[1]。當(dāng)SHF患者處于急性失代償期時(shí)，其住院死亡率更高。近年來(lái)研究表明，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是反映心室功能不良敏感而特異性指標(biāo)，對(duì)SHF診斷判定有重要意義，因而臨床上已應(yīng)用NT-proBNP作為SHF的診斷生化標(biāo)志物[2,3]。目前應(yīng)用NT-proBNP來(lái)判斷高齡SHF患者預(yù)后的研究較少見，本研究通過(guò)SHF患者血漿NT-proBNP與近期心臟事件的關(guān)系，探討NT-proBNP對(duì)高齡SHF患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選2012年1月至2013年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科就診的SHF急性失代償期高齡患者128例，男性76例，女性52例，平均（79.3±3.7）歲。其中合并冠心病61例、高血壓病45例、擴(kuò)張型心肌病26例、已手術(shù)或無(wú)需手術(shù)治療的瓣膜性心臟病16例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者SHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南》[4]；②根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)老年人的劃分，將高齡定義為≥75歲；③SHF急性失代償期定義為SHF患者因各種原因突然出現(xiàn)臨床癥狀急性加重，伴有急性肺水腫等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1月內(nèi)罹患急性心肌梗死、心包填塞、肥厚型心肌??；②2周內(nèi)罹患急性肺動(dòng)脈栓塞；③伴有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、肝腎功能衰竭等疾病。

1.2 分組分析所有高齡患者的NT-proBNP數(shù)據(jù)，應(yīng)用四分位數(shù)法分成四組，為Q1～Q4組，每組32例。四組患者在年齡、性別比、吸煙比例、體質(zhì)指數(shù)及既往內(nèi)科疾病史等臨床因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。根據(jù)隨訪6月時(shí)間患者預(yù)后結(jié)局不同分為兩組，分別為：對(duì)照組，70例，隨訪期間未再入院患者，其中男性41例，女性29例，平均年齡（79.1±4.2）歲；研究組，58例，再入院或隨訪期間死亡患者，其中男性35例，女性23例，平均年齡（80.5±2.5）歲。兩組患者在年齡、性別比、吸煙比例、體質(zhì)指數(shù)及既往內(nèi)科疾病史等臨床因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 NT-proBNP測(cè)定方法受試者于入院次日清晨空腹抽取肘靜脈血2 ml，置于含有依地酸二鈉（ENTA-Na2）的抗凝試管中，2 h內(nèi)離心（3000 r/min）分離血漿，樣本置-20℃保存，2 d內(nèi)用Elecsys2010型自動(dòng)酶標(biāo)儀和ELISA試劑盒（美國(guó)Roch公司）檢測(cè)血漿NT-proBNP濃度，每次測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線上NTproBNP濃度與吸光度的相關(guān)系數(shù)一直在0.996～1.000范圍內(nèi)，質(zhì)控參數(shù)測(cè)定批內(nèi)誤差＜3%，批間誤差＜6%。

1.4 超聲檢測(cè)指標(biāo)測(cè)定研究對(duì)象均由有經(jīng)驗(yàn)的同一位超聲醫(yī)師采用GE vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率為10mHz）測(cè)四組患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）、左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）。

1.5 隨訪結(jié)果隨訪6月時(shí)間，隨訪間隔為1個(gè)月，記錄心臟事件發(fā)生情況以及收縮壓（SBP）、心率（HR）、空腹血糖（FBG）及6分鐘步行距離（6MWT）等具體數(shù)據(jù)。心臟事件定義：因心力衰竭再住院以及心源性死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)值以（x ±s）表示，Q1～Q4組比較采取ANOVA檢驗(yàn)，兩組間比較采用SNK檢驗(yàn)；隨訪結(jié)局分組比較采取成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率的形式表示，采取χ2檢驗(yàn)方式檢驗(yàn)。用受試者工作曲線（ROC曲線）的AUC面積確定NT-proBNP對(duì)死亡率的最佳預(yù)測(cè)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 Q1～Q4組的療效及預(yù)后指標(biāo)的比較

表2 不同隨訪結(jié)局兩組患者療效及預(yù)后指標(biāo)的比較

2.1 Q1～Q4組的臨床療效及預(yù)后指標(biāo)的比較Q1～Q4組的LVESVI、再入院率及死亡率順序?yàn)椋篞4最高、Q3及Q2次之、Q1最低，四組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而LVEF、 LVFS及6分鐘步行距離水平順序?yàn)椋篞1最高、Q2及Q3次之、Q4最低，四組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表1）。

2.2 隨訪結(jié)局兩組的臨床療效指標(biāo)的比較隨訪6月時(shí)，與對(duì)照組相比，研究組的NT-proBNP及LVESVI明顯增高，而LVEF、LVFS及6分鐘步行距離則降低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 NT-proBNP預(yù)測(cè)短期發(fā)生死亡的準(zhǔn)確度NT-proBNP預(yù)測(cè)高齡收縮性心力衰竭急性失代償患者隨訪6月內(nèi)死亡率的ROC曲線下面積（AUC）為0.826（SE=0.067，P=0.001，95%CI：0.655～0.960）（圖1）。當(dāng)NT-proBNP選定205 ng/L為切點(diǎn)，即將NT-proBNP血漿濃度設(shè)定為205 ng/L作為危險(xiǎn)分層界值，應(yīng)用Log-Rank檢驗(yàn)，結(jié)果示：NT-proBNP＞205 ng/L比≤205 ng/L患者的隨訪6月內(nèi)死亡率高（P=0.026）（圖2）。

圖1 NT-proBNP預(yù)測(cè)高齡收縮性心力衰竭急性失代償患者6月內(nèi)死亡率的ROC曲線

圖2 高齡收縮性心力衰竭急性失代償患者6月內(nèi)生存曲線

3 討論

慢性收縮性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，在我國(guó)發(fā)病率高，總體預(yù)后差，5年內(nèi)病死率、心血管事件發(fā)生率及再入院率等均很高，尤其是急性失代償期患者的病死率可達(dá)50%[1,5]。臨床已證實(shí)，早期診斷、盡早治療可明顯改善SHF患者的預(yù)后[6]。因此，臨床工作中需要能早期識(shí)別影響SHF心力衰竭預(yù)后的指標(biāo)，目前研究已初步認(rèn)可BNP或NT-proBNP作為SHF心力衰竭患者預(yù)后的重要標(biāo)志物[7]。而由于與BNP比較，NT-proBNP分子鏈更長(zhǎng)和血漿中濃度更高，NT-proBNP的半衰期比BNP長(zhǎng)，故檢測(cè)血漿NT-proBNP比BNP更容易且穩(wěn)定，敏感性和特異性更高，因而有許多研究認(rèn)為，NT-proBNP比BNP更能反映心室功能不全的情況，對(duì)心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值比BNP高。鑒于此本研究選取NT-proBNP為研究指標(biāo)來(lái)了解與SHF心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系。

目前NT-proBNP作為心力衰竭的生化標(biāo)志物在慢性收縮功能不全性心力衰竭長(zhǎng)期預(yù)后中的價(jià)值已得到了眾多研究的肯定，目前認(rèn)為高齡患者的心臟疾患病程普遍較長(zhǎng)，心肌細(xì)胞凋亡、心肌重塑引起心室結(jié)構(gòu)和功能的改變也較年輕人嚴(yán)重，神經(jīng)激素—細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活對(duì)心室重塑和心肌損傷的影響也高明顯，這些因素均可能為高齡患者NT-proBNP水平增高的主要原因。目前NT-proBNP對(duì)急性失代償?shù)腟HF的預(yù)后，尚缺乏有研究報(bào)道。因而本研究即以此入手進(jìn)行研究，回顧分析了住院急性失代償期SHF患者的預(yù)后與血漿NT-proBNP水平間的相關(guān)性。

結(jié)果顯示，依據(jù)NT-proBNP濃度進(jìn)行分組后，NT-proBNP濃度最高的Q4組的再入院率及死亡率均高于其他3組，依次為Q4、Q3、Q2、Q1，表明NT-proBNP濃度越高，患者的預(yù)后結(jié)局越差；同時(shí)Q4組的LVEF、 LVFS及6MWT水平最低，且LVESVI最高，這顯示NT-proBNP濃度與患者的臨床療效指標(biāo)具有相關(guān)性。在短期隨訪結(jié)局的差異分組后，研究組的NT-proBNP顯著高于對(duì)照組，而各種臨床療效指標(biāo)均較對(duì)照組差，這也證實(shí)NT-proBNP濃度與短期隨訪結(jié)局存在相關(guān)性。本研究中根據(jù)ROC曲線，確定NT-proBNP最佳預(yù)測(cè)切點(diǎn)為205 ng/L，NT-proBNP高于205 ng/L較低于210 ng/L的隨訪死亡率高。本研究納入病例較少，結(jié)果仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

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Predictive value of plasma NT-proBNP to prognosis in elderly patients with acute decompensated systolic heart failure

MA Guo-dong*, SHEN Ai-dong.*Department of Cardiology, Beijing Friendship Hospital of Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China.

ObjectiveTo investigate the predictive value of plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) to prognosis in elderly patients with acute decompensated systolic heart failure (ADSHF).MethodsADSHF patients (n=128) were chosen and divided into 4 groups (Q1 group to Q4 group, each n=32). After followed up for 6 m and according to prognosis, the patients were divided into control group (n=70, non-readmission) and research group (n=58, readmission or death). The difference in left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular fraction shortening (LVFS), left ventricular end-systolic volume index (LVESVI), 6-minute walk test (6MWT), readmission rate and mortality were compared among all groups. The best predictive value of NT-proBNP to prognosis was analyzed by using receiver operating curve (ROC).ResultsLVESVI, readmission rate and mortality were in a descending order from Q4 group, Q3 group to Q1 group (P＜0.05), and LVEF, LVFS and 6MWT were in a descending order from Q1 group, Q2 group to Q4 group (P＜0.05). After follow-up for 6 m, NT-proBNP and LVESVI increased significantly (P＜0.05), and LVEF, LVFS and 6MWT decreased (P＜0.05) in research group compared with control group. ROC analysis showed that area under curve (AUC) of short-term mortality predicted by NT-proBNP was 0.826. The mortality of patients with NT-proBNP≤205 ng/L was higher than those with NT-proBNP＞205 ng/L.ConclusionNT-proBNP can independently review the severity and short-term prognosis in patients with ADSHF.

N-terminal pro brain natriuretic peptide; Systolic heart failure; Acute decompensated periode; Elderly patients

R541.61

A

1674-4055(2015)01-0113-03

2014-07-15）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

100050 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科

沈愛東,E-mail:13910592847@139.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.35