孫晶晶, 欒 杰

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綜 述

自體脂肪注射隆乳術(shù)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

孫晶晶, 欒 杰

自體脂肪; 注射填充; 隆乳術(shù)

自體脂肪手感真實、易于獲取、儲存量大，并可同時改善肥胖部位的形態(tài)，是較理想的組織填充材料，在改善乳房體積和形態(tài)方面應(yīng)用日益廣泛，在很多病例中甚至代替了假體隆乳術(shù)[1-6]。脂肪是一種具有代謝活性的組織，可分泌多種細(xì)胞因子、激素及生長因子等[7]，向乳房中注射脂肪,可能通過增加多潛能細(xì)胞及細(xì)胞因子等方式改變局部微環(huán)境。美國整形外科醫(yī)師協(xié)會2009年發(fā)布的指南中建議：對于具有乳腺癌高危風(fēng)險的患者,應(yīng)慎用自體脂肪注射隆乳術(shù)。目前脂肪注射隆乳術(shù)的安全性及術(shù)后體積保持率尚無定論，脂肪獲取、處理及移植技術(shù)尚未統(tǒng)一。筆者現(xiàn)就自體脂肪注射隆乳術(shù)的手術(shù)技術(shù)、脂肪體積保持率、安全性、并發(fā)癥等方面的最新臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 獲取脂肪技術(shù)

1.1 受區(qū)準(zhǔn)備 1994年，美國整形協(xié)會專家Dr.Roger Khouri根據(jù)組織擴張原理，研究發(fā)明了負(fù)壓乳房外擴張裝置(BRAVA)，2001年，兩次臨床實驗表明，每位完成實驗的女性每天佩戴BRAVA 10 h，連續(xù)10周，乳房平均可增長105 ml。近年來，隨著BRAVA應(yīng)用日益廣泛，最新研究表明，脂肪注射術(shù)前讓患者佩戴BRAVA，可促進(jìn)受區(qū)血管增生，增大受區(qū)空間，以便在一次手術(shù)中注射更多的脂肪組織，術(shù)后繼續(xù)使用還可增加脂肪體積保持率[2-3,8-10]。

1.2 脂肪抽吸技術(shù)及設(shè)備 有研究表明，采用負(fù)壓泵輔助抽吸法與傳統(tǒng)注射器抽吸法相比，獲取的脂肪細(xì)胞活性無差別[11]。近年來,密閉的脂肪吸取、處理及注射管道系統(tǒng)應(yīng)用日益廣泛，手術(shù)全程脂肪一直處在滅菌的封閉系統(tǒng)中，不接觸外界空氣，可降低術(shù)中污染的風(fēng)險，另外,采用負(fù)壓輔助的密閉式管道系統(tǒng)輔助吸取及處理脂肪，相比采用傳統(tǒng)的注射器吸脂方法，可明顯提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間[2]。Body-jet水動力輔助脂肪抽吸技術(shù)日益流行，有學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)對脂肪細(xì)胞損傷小，術(shù)中疼痛及術(shù)后吸脂區(qū)腫脹、瘀斑均較傳統(tǒng)方法輕[12-16]。最新研究表面，采用水動力技術(shù)吸取的脂肪細(xì)胞在體內(nèi)及體外培養(yǎng)中表現(xiàn)出更好的細(xì)胞活性，脂肪保持率更高，細(xì)胞凋亡率更低，成血管性更強[17]。

1.3 脂肪的物理處理 巨噬細(xì)胞吞噬分解失活細(xì)胞和細(xì)胞碎片時，會抑制移植脂肪細(xì)胞的存活，從而影響移植后有效體積。通過離心、沉降等物理方法，可去除失活細(xì)胞、細(xì)胞碎片、脂滴、血清及血漿等雜質(zhì)，以純化脂肪細(xì)胞，不僅可提高脂肪純度，還可防止失活、壞死的細(xì)胞及細(xì)胞碎片等雜質(zhì)注射后引發(fā)局部炎癥反應(yīng)。有學(xué)者傾向于將脂肪離心分離，而其他學(xué)者則認(rèn)為通過洗滌、靜置沉淀等方法能獲取更好的效果。然而目前對于采用何種方法處理脂肪能使移植后脂肪存活率最高尚無定論[18-21]。

2 脂肪注射技術(shù)

2.1 注射層次 目前保守的脂肪注射層次是胸大肌后、胸大肌內(nèi)、腺體后、皮下層，而不注射在腺體內(nèi)。從利于移植脂肪成活的角度看，將脂肪細(xì)胞注射入血管豐富的層次，術(shù)后效果較好[1,5]，而從手術(shù)操作方面考慮，致密的乳腺組織內(nèi)很難注入脂肪，也有可能會損傷乳腺導(dǎo)管，增加感染風(fēng)險。而避免向乳腺組織內(nèi)注射脂肪更重要的原因，是防止移植的脂肪細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。

2.2 注射技術(shù) 目前提倡邊退針邊連續(xù)多點注射，理想狀態(tài)是使脂肪細(xì)胞多層次、多方向均勻分布，避免堆積成團(tuán)塊。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單次注射術(shù)后，乳房體積最大可增大一個罩杯；少數(shù)研究報道向單個乳房內(nèi)單次注射脂肪量可超過600 ml[3,9]。一般來說，單次注射脂肪量取決于原有乳房和胸廓大小及皮膚彈性等。

3 術(shù)后乳房體積改變

3.1 移植后脂肪的吸收 機體對移植脂肪細(xì)胞的吸收與局部血供不良、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞損傷等原因有關(guān)。有研究表明,患者的代謝和激素水平等也對脂肪細(xì)胞的吸收或存活產(chǎn)生影響[1]。目前研究認(rèn)為,脂肪吸收主要發(fā)生在注射術(shù)后早期，脂肪吸收量隨時間逐漸減少，2～6個月移植脂肪體積趨于穩(wěn)定，遠(yuǎn)期乳房體積還可能隨患者體質(zhì)量及月經(jīng)周期等發(fā)生變化[5,9,22-24]。

3.2 移植脂肪體積保持率 因?qū)σ浦埠笾炯?xì)胞的轉(zhuǎn)歸不甚明朗，學(xué)者傾向于用“體積保持率(volume gain)”而不是“脂肪存活率(fat survival)”來評價脂肪注射隆乳術(shù)后乳房體積的變化。Yoshimura等[1]采用三維測量技術(shù)，測得乳房移植術(shù)后1年的體積保持率為57%±29%。其他文獻(xiàn)中報道的術(shù)后1年脂肪體積保持率為55%～82%[1-3,8,24]。目前隨訪術(shù)后1年以上體積變化的研究甚少。

3.3 增加體積保持率的方法 Khouri等報道使用BRAVA可使移植脂肪體積保持率達(dá)到82%±18%，而未使用該裝置組移植脂肪體積保持率僅為55%±18%[8,10]。其他方法還包括細(xì)胞輔助脂肪移植技術(shù)(cell-assisted lipotransfer CAL),即在離心后的脂肪組織中加入新鮮分離出的脂肪干細(xì)胞等可再生細(xì)胞[25-28]，以增加移植脂肪活性及體積保持率。還有研究報道，向移植脂肪細(xì)胞內(nèi)添加生物活性成分，如富血小板纖維蛋白(PRF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及胰島素等，可提高脂肪存活率[28-30]。有學(xué)者對添加VEGF注射隆乳的140例患者隨訪6～12個月發(fā)現(xiàn)，僅有1例出現(xiàn)硬化性結(jié)節(jié)[29]。目前，向脂肪組織中添加干細(xì)胞等生物活性物質(zhì)的安全性尚無定論，有待進(jìn)一步基礎(chǔ)及臨床研究證實。

4 自體脂肪注射隆乳術(shù)的并發(fā)癥、安全性及影像學(xué)改變

4.1 并發(fā)癥 文獻(xiàn)中最常報道的自體脂肪注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥即為脂肪壞死，發(fā)生率為1%～17%[4,9,22-24,31-33]。其他常見的無需手術(shù)及住院治療的并發(fā)癥還有乳腺結(jié)節(jié)、輕度感染等[4,9,22-23,34-35]，發(fā)生率最高為38.1%。需切開引流等手術(shù)及住院治療的感染發(fā)生率為1.4%～12.5%[5,8,29,36-37]，也見于個案報道[38-39]，其主要原因是注射的脂肪團(tuán)塊過大，分布不均勻。有2例脂肪移植導(dǎo)致的全身性感染的報道[38-40]，其中1例患者出現(xiàn)膿腫及威脅生命的敗血癥[38]。對于脂肪移植術(shù)后出現(xiàn)感覺遲鈍、淋巴腺病、疼痛或血腫等的報道較少，目前沒有脂肪移植引起乳頭敏感度下降及哺乳功能障礙的報道，未見自體脂肪注射隆乳術(shù)致死的報道。

4.2 安全性 目前尚無隨機對照試驗研究脂肪移植術(shù)是否會增加健康乳房發(fā)生腫瘤的風(fēng)險，僅見2例脂肪移植術(shù)后發(fā)生乳腺癌的報道[5]，然而脂肪移植與發(fā)生乳腺癌是否存在因果關(guān)系目前尚難確定。Zocch和Zuliani[9]報道的異質(zhì)性大樣本隨訪研究，包括181例患者，300側(cè)乳房，中位隨訪期12個月，這些患者均無乳腺癌病史，術(shù)前鉬靶片均正常，脂肪移植隆乳術(shù)后乳腺鉬靶和超聲檢查顯示，僅7例發(fā)現(xiàn)微鈣化，沒有發(fā)現(xiàn)乳腺癌。

4.3 脂肪注射隆乳術(shù)后乳房影像學(xué)改變及對乳腺癌診斷的影響 不同文獻(xiàn)報道脂肪注射隆乳術(shù)后患者出現(xiàn)乳腺鉬靶片、核磁共振、乳腺超聲等影像學(xué)改變率為(2.8%～70.4%)[4-5,9,23,25-26,29,35-36,41-42]，常表現(xiàn)為囊腫和微鈣化等，其中部分研究對性質(zhì)不明的病變進(jìn)行穿刺活檢，結(jié)果全部為脂肪壞死，無惡變表現(xiàn)。有研究[43]比較脂肪注射隆乳術(shù)和乳房縮小術(shù)術(shù)后1年的影像學(xué)表現(xiàn)，二者壞死和微鈣化率并無差別。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，脂肪壞死的影像學(xué)表現(xiàn)可能干擾乳房惡性病變的發(fā)現(xiàn)和診斷，然而目前無證據(jù)表明脂肪注射隆乳術(shù)會影響乳腺癌的檢查[41-43]。有研究對20例無乳腺疾病史的患者注射脂肪前后的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，盡管約50%的患者術(shù)后鉬靶片會出現(xiàn)改變，但根據(jù)美國放射學(xué)會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)對影像學(xué)改變進(jìn)行分級評估，發(fā)現(xiàn)脂肪注射術(shù)前和術(shù)后的分級并無差別[42]，說明脂肪注射并未增加乳房的惡性影像學(xué)表現(xiàn)。目前研究表明，乳房脂肪注射術(shù)后的良性影像學(xué)改變，基本不會影響乳房惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷[22]。盡管如此，專家仍建議留取患者術(shù)前的乳腺影像學(xué)資料作為參考，以便與術(shù)后比較。對于有疑問的病變應(yīng)予穿刺活檢以明確性質(zhì)[32]。

目前研究表明，自體脂肪注射隆乳術(shù)是安全有效的。通過佩戴BRAVA、Bod-jet水動力輔助設(shè)備等方式可提高脂肪移植效率。自體脂肪注射隆乳術(shù)的常見并發(fā)癥包括可觸及的乳房腫物(脂肪壞死、囊腫或鈣化)、輕癥感染等，往往都與注射脂肪團(tuán)塊過大，分布不均勻有關(guān)；發(fā)生乳腺癌及敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率極低，目前無致死報道。注射術(shù)后2～6個月移植脂肪體積趨于穩(wěn)定，文獻(xiàn)報道的移植脂肪體積保持率為55%～82%。體外實驗證明，向移植脂肪中添加干細(xì)胞等生物活性物質(zhì)可提高脂肪存活率，然而干細(xì)胞等活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用安全性目前尚存在爭議。脂肪注射隆乳術(shù)后的影像學(xué)改變常為囊腫和微鈣化，目前研究認(rèn)為這些影像學(xué)表現(xiàn)并不會干擾乳房惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷。目前無任何證據(jù)表明，脂肪移植會增加健康乳房發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險，但對于脂肪移植是否會誘導(dǎo)或加速已存在的乳房惡性腫瘤目前尚無研究，脂肪注射隆乳術(shù)的腫瘤學(xué)安全性有待更深入地基礎(chǔ)研究及更廣泛地臨床隨訪研究進(jìn)一步探討。

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100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形八科(乳房整形與再造中心) 第一作者：孫晶晶(1986-)，女，黑龍江人，博士研究生. 通信作者：欒 杰，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形八科(乳房整形與再造中心)，電子信箱：luanjie@psh.pumc.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.016

2015-06-28)