張 晨

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述 評

唇裂術后鼻畸形的矯正：如何做到更好

張 晨

唇裂； 鼻畸形； 修復

近年來，整形外科領域有許多突飛猛進的進展，但唇裂術后鼻畸形的矯正仍然是具有挑戰(zhàn)性的手術。盡管醫(yī)師們做出了極大的努力，但術后裂側與健側的對稱性以及與正常鼻部的相似性尚存在差距[1-2]。那么，如何才能使這個手術做的更好呢? 要想完整地回答這個問題，我們需要知道唇裂術后鼻畸形都有哪些表現？這些臨床表現的病理解剖基礎是什么？這些病理改變是如何導致畸形的？只有弄清楚這些問題，才會為手術提供充分的治療依據。治療上包括通過手術恢復正常的解剖關系、良好形態(tài)、通氣功能及術后采用何種措施輔助治療。這些方面的不斷深入研究，將會使唇裂鼻畸形的治療效果越來越好。

1 唇裂術后鼻畸形的臨床表現

實踐證明，在修復唇裂的同時對導致鼻部畸形的解剖結構進行適當的處理，會大大地改善鼻部形態(tài)。為Ⅱ期修復提供更好的條件。盡管如此，唇裂修復術后仍會遺留不同程度的鼻畸形。單側唇裂鼻畸形的主要特點是雙側不對稱，其畸形包括：⑴從仰頭位看，鼻小柱短小、偏斜，鼻小柱底部偏向健側，頂部偏向裂側，兩側鼻孔不對稱，裂側鼻孔橫徑過長；⑵從正面看，兩側鼻翼不對稱，裂側鼻翼低平，向外下移位，鼻翼底部較健側凹陷；⑶裂側鼻孔內可見自外而內的鼻前庭脊；⑷裂側鼻孔緣簾狀下垂；⑸裂側鼻孔底部向尾側傾斜，個別患者存在口鼻瘺；⑹鼻尖兩側不對稱，裂側鼻尖穹窿扁平，鼻尖表現點向尾側及外側移位；⑺鼻中隔偏曲，尾側鼻中隔偏向健側；⑻裂側下鼻甲肥大；⑼裂側上頜骨發(fā)育不全；⑽裂側上頜骨牙槽突移位[3-4]。而雙側唇裂鼻畸形除了對稱性較單側唇裂好一些，其他與單側唇裂相差不多。更有甚者，其鼻小柱短縮，鼻尖突度嚴重不足，為治療上帶來更大的困難。

2 唇裂鼻畸形的病理解剖與發(fā)病機制

唇裂鼻畸形的病理基礎有兩部分組成，一部分是鼻部本身的畸形，另外一部分則繼發(fā)于唇裂的畸形。前者裂側鼻孔緣簾狀下垂，此類畸形即使在鼻部其他畸形及周邊相關病理解剖得到修復后，仍然難以改善；但絕大部分畸形由唇裂的病理解剖導致。其中最主要的因素包括：⑴裂隙兩側的肌肉止點移位導致的動力不平衡；⑵裂側上頜骨、顎骨等發(fā)育不全；⑶裂隙兩側骨骼不對稱[5-10]。尹寧北等[6-9]的研究深刻闡明了唇裂裂側口輪匝肌的病理形態(tài)變化及肌肉張力帶的破壞在唇裂相關畸形產生上所起的作用。Park等[10]的研究表明，裂側大翼軟骨在橫向、縱向兩個維度及組織學方面均與健側相似。從反面說明唇裂鼻畸形主要為裂開的肌肉牽拉所致。重建肌肉的平衡體系可以從病因上解除導致兩側不對稱的根本原因。裂側上頜骨、顎骨等發(fā)育不全，使裂側軟組織失去了應有的支撐，加之缺少肌肉張力的合攏作用，使鼻翼在移位骨塊的牽拉下移位變形[8,11]。由此可見，唇裂鼻畸形主要由裂側骨性和肌肉組織發(fā)育不良和牽拉移位及其固有畸形共同形成。

3 術前評估與診斷

術前仔細評估患者的畸形非常重要。通過術前仔細的觀察、測量、對比面部兩側的不同，輔以對各個角度的照片進行測量，非常有助于發(fā)現畸形所在。局部檢查本著先整體后局部的原則，從前額、中面部、下面部認真檢查與記錄兩側面部的不同。很多情況下會發(fā)現除鼻部和唇部以外的畸形及不對稱，如下頦偏斜等。檢查的重點在中面部，唇裂的患者存在裂側上頜骨退縮和發(fā)育不全。仔細觀察是否存在齒槽裂及裂側梨狀孔邊緣向外下退縮、凹陷，只有在全面檢查面部以后，才能再對鼻部進行檢查[12]。

鼻部檢查同樣自上而下。首先評估鼻骨是否兩側對稱。鼻骨兩側不對稱部位距離中線的距離；向下檢查側鼻軟骨是否塌陷；大翼軟骨兩側形態(tài)及強度。對鼻尖要評估健側鼻尖的形態(tài)、位置，再觀察裂側與健側的不同。側位觀察鼻根高度、有無駝峰、鼻尖突度及鼻唇角；基底位觀察鼻尖、鼻尖下小葉的形態(tài)與位置、鼻小柱縱軸的位置、兩側鼻孔形態(tài)、鼻孔長軸走向、鼻坎形態(tài)、鼻翼與面部所成角度等；鼻孔內注意觀察內外鼻閥的形態(tài)、大小及吸氣時形態(tài)的變化。通過仔細觀察會發(fā)現鼻部的畸形，并為分析畸形的原因與治療奠定良好的基礎[12]。

4 唇裂鼻畸形的手術治療

唇裂鼻畸形治療的主要目的是實現面部中線兩側的對稱，同時矯正裂側上頜退縮。對于唇裂鼻畸形的治療，不同國家和地區(qū)的經濟條件仍然影響著醫(yī)師的手術方式。在發(fā)展中國家，許多唇裂的患者得不到規(guī)范化的序列治療，這為后期鼻部畸形的矯正帶來很大困難[13]；相反，在發(fā)達國家，唇裂的序列治療及早期骨性平臺的治療，為后期鼻部整形奠定了良好的基礎[4]。

在切口選擇方面，多數專家建議采用直視切口(open approach) 。主要考慮到直視下可以更加明確畸形的表現，同時，直視下也便于對畸形進行修復[4,13]。

在畸形修復方面，除了采用傳統的局部皮瓣移植及移位軟骨的懸吊與固定，近年來更多借用了鼻整形術上所采用的技術，如縫合技術、軟骨移植技術等[14-19]。這些技術最常用的是鼻中隔延伸移植技術和鼻中隔支撐桿技術。通過這兩種移植物強力的支撐，使偏曲的鼻中隔和鼻小柱得以復位；同時也為兩側大翼軟骨對稱性的固定提供穩(wěn)定的中線固定點。這些都是實現中線兩側對稱的重要方法。所采用的軟骨來源于自體鼻中隔軟骨、耳軟骨及肋軟骨。

此外，人工材料在唇裂鼻畸形的治療中也有應用。常規(guī)的材料是硅膠假體和膨體聚四氟乙烯用于鼻背增高[20]，但也有在人工大翼軟骨等方面的探索。Gosain等使用可吸收材料片(聚L乳酸、聚D乳酸和聚聚乙醇酸交酯聚合物)模仿大翼軟骨形狀植入到裂側大翼軟骨和鼻黏膜之間，材料在術后2～3年吸收。16例6～8歲的兒童接受了手術，經術后平均9.6個月的隨訪發(fā)現，修復后的裂側鼻孔在鼻孔測量的各項參數上，都較術前有很多好轉[21]；同樣材料用于鼻小柱支撐桿，經過術后10～78個月的長期觀察，鼻尖突度和鼻孔高度較術前均有很大好轉[22]。

5 東方人唇裂鼻畸形修復的特點

今年國際上兩本著名的整形外科雜志PRS及APS，均大版面發(fā)表了亞洲美容外科專家在亞洲美容外科發(fā)展趨勢及注射填充材料在面部應用的專家共識[23-24]。這說明亞洲人在面部結構上的特點及針對這些特點而開展的整形美容手術，越來越得到國際上同行們的認可。

同樣，在唇裂鼻畸形的治療方面，我國的學者也有自己的見解。石冰[25]認為，目前所有唇裂鼻畸形的整復方法幾乎均由歐美學者以大多數西方人鼻形態(tài)特征為目標設計而成。按照這種方式手術，術后的鼻形態(tài)常表現為裂側鼻翼外形扁平；鼻小柱雖然可以有所延長，但其中部唇向突度不足，縱軸常常發(fā)生偏斜等“西方化”傾向。Liu等[26]發(fā)現，典型的中西方人群鼻形態(tài)在鼻中份寬度與鼻翼寬度的比例關系、鼻孔形態(tài)及鼻孔軸與面中線夾角均明顯不同。據此，他設計了符合中國人的唇裂鼻整形術。

6 如何做到更好？

對唇裂鼻畸形的修復已從過去鼻孔內切口盲視下手術轉變?yōu)橹币曄碌木毷中g，而且手術的內容更加全面和注重細節(jié)。注重細節(jié)的基礎是對唇裂相關病理解剖的深入研究與認識，同時更加重視面部的整體觀。鼻整形外科技術的進步，同時推動了唇裂鼻畸形治療的進步，將許多鼻整形外科的技術和理念借用到唇裂鼻畸形的治療上。人工材料的快速發(fā)展為手術提供了更加安全、快捷、有效的移植材料。通過深入研究東方人鼻部及唇裂鼻畸形的特點，將歐美的唇裂修復理念與東方人的特點相結合，同時采用循證醫(yī)學手段，科學地評估手術效果并認真地加以改進，唇裂鼻畸形的手術就會越做越好。

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116021 遼寧 大連，大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科 作者簡介：張 晨(1963-),河北撫寧人,主任醫(yī)師,教授,醫(yī)學博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.001

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