佟明匯（綜述） 許建屏（審校）

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科術(shù)式選擇

佟明匯（綜述） 許建屏（審校）

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國家心血管病中心，阜外心血管病醫(yī)院，心血管疾病國家重點實驗室，成人心臟外科中心

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全；冠狀動脈缺血性疾?。还跔顒用}旁路移植術(shù)；二尖瓣成形術(shù)；二尖瓣置換術(shù)

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全（ischemic mitral regurgitation，IMR）是繼發(fā)于冠狀動脈缺血性心臟病和心肌梗死的二尖瓣關(guān)閉不全（mitral regurgitation，MR），按病程劃分可分為急性及慢性IMR。鑒于IMR患者的二尖瓣瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)本身并無典型病理病變，因此IMR又被理解為一種功能性的二尖瓣關(guān)閉不全。有報道[1]指出，心肌梗死患者中有高達(dá)40%的個案出現(xiàn)IMR。鑒于目前對IMR患者的外科治療仍存在灰色區(qū)域，本文擬就國內(nèi)外IMR研究現(xiàn)況及外科治療術(shù)式的選擇進行綜述，希望為IMR患者外科個體化治療在我國的推廣提供支持。

1 IMR的病理生理學(xué)機制

二尖瓣是一個復(fù)雜的精細(xì)協(xié)調(diào)結(jié)構(gòu)，包括二尖瓣瓣葉、瓣環(huán)、瓣下結(jié)構(gòu)（如腱索、乳頭?。┘白笫冶?。二尖瓣的正常開放與閉合功能是二尖瓣裝置整體功能互相協(xié)調(diào)的體現(xiàn)。冠脈缺血性疾?。–AD）引起二尖瓣裝置的局部或者多部分功能不全是IMR形成的主要病理生理學(xué)變化[2]。急性IMR主要見于急性乳頭肌梗死、斷裂，造成左心容量負(fù)荷突發(fā)性增大及左心功能失代償，可導(dǎo)致心源性休克。在慢性IMR患者中，最常見的起始病變是繼發(fā)于局部心肌缺血的左心室重構(gòu)現(xiàn)象，擴大的左心室腔使左心室變成更接近于球形，從而造成二尖瓣瓣環(huán)的擴大變形，瓣下結(jié)構(gòu)移位或牽拉作用均參與IMR的形成[3]。正常情況下，乳頭肌與二尖瓣瓣葉呈垂直而平行排列于左室長軸，左心室的變形及重構(gòu)令乳頭肌偏離二尖瓣環(huán)而產(chǎn)生移位，上述乳頭肌移位令二尖瓣腱索所承擔(dān)的張力增加，尤其是二級腱索的牽拉作用（tethering effect）進一步引起瓣葉體部的變形，在超聲檢查中可見“海鷗樣”的瓣葉體部變形，這進一步限制了收縮期二尖瓣葉的閉合，最終發(fā)生瓣環(huán)擴大，引起不同程度的IMR[4-6]。

2 IMR的自然病史

IMR的臨床預(yù)后欠佳，對比那些沒有合并IMR的CAD患者，合并中至重度MR的患者在5年隨訪中出現(xiàn)心功能衰竭及死亡的概率分別增加了3倍和1.6倍[1]。對心梗后患者的研究表明，IMR是CAD患者致殘及死亡的主要獨立風(fēng)險因素[7]，合并重度、中度IMR和無IMR的心?；颊叩囊荒晁劳雎史謩e是52%、22%和11%，即使僅存在輕度至中度（1+到2+）IMR也是患者中期隨訪內(nèi)死亡的預(yù)測因素[1]。Grigioni等[8]報道IMR預(yù)后比器質(zhì)性MR差，而二尖瓣反流容積＞30 ml、瓣口反流面積（ROA）＞20 mm2是影響IMR患者預(yù)后的主要危險因素。

3 外科治療策略

IMR屬于CAD的繼發(fā)性病變，其冠脈病變普遍較嚴(yán)重，常合并冠脈多支病變及左心功能障礙。對于擬行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）重建冠脈血運而又合并IMR的外科患者而言，手術(shù)方案需考慮：采取單純CABG還是行CABG手術(shù)同期行二尖瓣外科干預(yù)？如果采用復(fù)合手術(shù)方案，在CABG基礎(chǔ)上應(yīng)該采取二尖瓣膜置換術(shù)（MVR）還是二尖瓣修復(fù)成形術(shù)（MVP）？

3.1 同期二尖瓣外科手術(shù)的適應(yīng)證 目前針對慢性IMR的手術(shù)適應(yīng)證仍存有廣泛爭議。美國瓣膜病治療指南建議：對于嚴(yán)重二尖瓣反流患者應(yīng)該同期行再血管化合并二尖瓣手術(shù)治療[9]。但對于輕中度IMR的處理上指南中的指引仍較模糊。既往研究指出，對于高齡、合并多支冠脈病變及中度IMR的患者而言，同期二尖瓣外科操作會增加圍術(shù)期風(fēng)險；而改善心臟血供后，二尖瓣的功能性關(guān)閉不全將得以糾正，故這些患者被認(rèn)為可不作二尖瓣外科干預(yù)[10,11]。一項納入2479例IMR患者的薈萃分析表明，同期二尖瓣手術(shù)并不能為IMR患者帶來遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險上的獲益（HR=1.02；95%CI 0.90～1.14）[12]。然而，Mallidi等[13]及Lam[14]對單純行外科再血管化治療的中度IMR患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，30%～70%患者的IMR程度有所加重。Fattouch等[15]針對中度IMR患者進行的隨機研究提示，CABG同期行二尖瓣手術(shù)對于這些患者的術(shù)后NYHA心功能分級及左心室徑限的縮小均有正面效果。與單純CABG組患者比較，同期瓣膜手術(shù)患者的5年生存率無明顯改善，但術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪單純CABG患者，有40%患者殘留輕度到重度IMR。這些研究表明，單純行CABG的中度IMR患者并不能可靠地消除二尖瓣反流情況，而術(shù)后殘余的IMR具有潛在進展的風(fēng)險。相反，同期行二尖瓣干預(yù)的患者術(shù)后二尖瓣反流情況則顯著改善。因此部分研究認(rèn)為，即便是輕至中度的IMR也應(yīng)該積極同期二尖瓣手術(shù)處理。但是亦有文獻(xiàn)報道，同期CABG及二尖瓣手術(shù)會增加手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險近2倍[13]。事實上，并非盲目地進行同期瓣膜手術(shù)就能夠讓患者得益，雖然在近期隨訪中，同期瓣膜干預(yù)組能夠更有效消除IMR，然而隨著缺血情況改善及心肌重構(gòu)的進行，單純CABG可為患者術(shù)后MR情況帶來晚期改善，而隨著時間遷移，瓣膜術(shù)修復(fù)后也可出現(xiàn)再發(fā)MR。在權(quán)衡患者手術(shù)風(fēng)險及長期獲益的情況下，對于輕至中度的IMR患者，如果合并多支冠脈病變、預(yù)計壽命較短（<5年）、具有大面積存活心肌或者乳頭肌位置功能正常的患者，可考慮行單純CABG術(shù)；而對于年輕、術(shù)前基本情況良好且病情穩(wěn)定的患者，考慮患者術(shù)后出現(xiàn)殘余MR及MR潛在進展的風(fēng)險較大，應(yīng)積極考慮做同期CABG及二尖瓣外科手術(shù)[16]。

綜上所述，對于輕至中度的IMR患者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床病史、術(shù)前情況、二尖瓣反流程度、IMR發(fā)生機制、左心室的功能狀態(tài)以及心臟手術(shù)隊伍的經(jīng)驗等多方面加以綜合考慮是否施行同期二尖瓣手術(shù)。由于左室收縮期球體指數(shù)是IMR復(fù)發(fā)的重要危險因素[17]，因此，對左心室擴大明顯（左室舒張末徑＞65 mm）的患者，施行二尖瓣成形術(shù)應(yīng)非常慎重。另一方面，鑒于術(shù)中麻醉下經(jīng)食管心臟超聲檢查（TEE）傾向低估IMR程度，因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)應(yīng)用超聲心動圖了解二尖瓣關(guān)閉不全的機制，這對于IMR患者的外科術(shù)式選擇尤為重要。

3.2 IMR外科術(shù)式的選擇 對于中重度IMR患者，同期手術(shù)采取二尖瓣成形術(shù)（MVP）抑或二尖瓣置換術(shù)（MVR），國內(nèi)外目前尚未有大型隨機研究報道，過往多個回顧性研究的結(jié)果分歧甚大，而各自隨訪時期亦相對有限，因此，IMR患者的最佳二尖瓣術(shù)式仍有爭議。既往觀念認(rèn)為，對于IMR患者，因為二尖瓣瓣葉結(jié)構(gòu)基本是正常的，MVP能夠最大保留原有心室功能，并避免術(shù)后長期抗凝治療等MVR術(shù)后對患者生活質(zhì)量的影響。二尖瓣環(huán)成形術(shù)（mitral annuloplasty）是治療慢性IMR瓣環(huán)擴張的首選術(shù)式。應(yīng)用偏小型號的二尖瓣成形環(huán)（通常為24～26號）可以縮小擴大的二尖瓣環(huán)，增加瓣葉的對合面，可減少瓣膜反流。Bolling及其團隊報道IMR患者應(yīng)用偏小號瓣環(huán)（undersized ring）行限制性瓣環(huán)成形術(shù)，術(shù)后隨訪這些患者發(fā)現(xiàn)，接受MVP患者的NYHA心功能分級及左室功能皆有明顯改善。對比軟成形環(huán)，硬質(zhì)環(huán)更能有效塑形二尖瓣環(huán)，其遠(yuǎn)期效果較佳。但長期隨訪表明，術(shù)后晚期再發(fā)性MR較多[17]。雖然此術(shù)式并不能完全矯正因心室重構(gòu)而形成的慢性IMR，但因手術(shù)簡單易行、早期效果良好、圍術(shù)期病死率低，在IMR治療上被外科醫(yī)生廣泛采納[18]。新型成形環(huán)的面世令二尖瓣成形耐久度得以大幅提升，可有效減少二尖瓣牽拉面積及瓣膜隆起程度，患者術(shù)后15個月及25個月的再次反流率僅分別為5%及11%[19]。

然而，MVP術(shù)后仍有一部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性MR。有研究指出，28%的MVP患者術(shù)后6個月再發(fā) MR[20]，術(shù)后5年MR復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%[21]。一項納入120例慢性IMR患者的傾向性評分分析發(fā)現(xiàn)，MVP與MVR的5年生存率并無明顯區(qū)別，而接受MVP的患者則更多見中度復(fù)發(fā)性MR[22]。意大利一項納入了1006例左心室射血分?jǐn)?shù)<40%的慢性IMR患者的研究亦發(fā)現(xiàn)：在244對配對患者中，接受MVR與MVP患者的術(shù)后8年生存率并無明顯差異，但MVP反倒是二尖瓣再次手術(shù)的重要預(yù)測因素[23]。

上述成形手術(shù)效果差異可能與成形技巧不同及行成形組患者存在選擇差異相關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，前后乳頭肌間距離可以作為預(yù)測術(shù)后IMR復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)，目前對前后乳頭肌距離＞20 mm的患者推薦聯(lián)合采用瓣環(huán)成形術(shù)與其他輔助術(shù)式[23]。目前認(rèn)為，使用根據(jù)前瓣測量的大小確定成形環(huán)型號，使用偏小2號的硬質(zhì)全環(huán)行MVP效果較佳。

部分研究推薦IMR患者行MVR，主要理據(jù)是二尖瓣膜的置換能夠有效地避免二尖瓣術(shù)后反流的發(fā)生。隨著外科技術(shù)的進步，接受MVR患者的二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)同樣得以保存，而選用生物人工瓣膜則可以進一步避免MVR術(shù)后長期抗凝治療所產(chǎn)生的一系列出血風(fēng)險。David[24]報道51例患者因IMR行MVR，發(fā)現(xiàn)MVR術(shù)中保留部分二尖瓣葉及腱索患者的術(shù)后長期生存率明顯優(yōu)于術(shù)中被完全切除二尖瓣葉的患者（89%比59%）。Magne等[21]提出，盡管MVR的手術(shù)死亡率略高于MVP，但二尖瓣外科術(shù)式并非是影響IMR患者術(shù)后死亡率的獨立風(fēng)險因素。Cohn[25]指出，IMR患者的臨床病情比二尖瓣術(shù)式（MVP或者MVR）與患者的預(yù)后更為相關(guān)。MVP并非在所有IMR患者的外科治療上都存在明顯優(yōu)勢。針對IMR患者行MVR的適應(yīng)證包括：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的重度IMR患者，或者患者不能耐受長時間體外循環(huán)下操作。②二尖瓣反流機制尚不明確的IMR患者，這些患者可能會合并退行性甚至風(fēng)濕性二尖瓣病變。③再次手術(shù)的IMR患者，尤其是MVP術(shù)后再發(fā)MR的患者。④乳頭肌干部斷裂造成的急性IMR患者。⑤IMR程度相對嚴(yán)重，反流機制復(fù)雜，而心臟外科醫(yī)生團隊對于二尖瓣成形技術(shù)經(jīng)驗不足。

有報道指出，患者二尖瓣后瓣葉夾角＞45°、二尖瓣前瓣葉夾角＞25°、瓣葉隆起＞10 mm且隆起面積＞2.5 cm2及二尖瓣葉和二尖瓣環(huán)平面的接合點之間的距離＞10 mm是瓣膜成形失敗和術(shù)后再發(fā)MR的危險因素，對于此類病變推薦進行MVR治療[21,26,27]。

4 結(jié)語

IMR是目前心血管外科治療上的重要難題，研究表明IMR患者長期預(yù)后不良[28]。然而，隨著近年來對于IMR發(fā)生機制的了解不斷深入，為外科手術(shù)策略的個體化制訂提供了有利條件。MVP技術(shù)的急速發(fā)展，成為瓣膜病變相對較輕、瓣膜形態(tài)相對完整以及瓣葉對合緣移位較少的IMR患者的合適術(shù)式，并為這些患者術(shù)后預(yù)后帶來改善。然而，MVR對嚴(yán)重瓣葉牽拉、未明機制的復(fù)雜MR及急性乳頭肌斷裂的IMR患者，仍是可靠術(shù)式。IMR外科具體術(shù)式的制訂應(yīng)該結(jié)合術(shù)者術(shù)中所見瓣膜病變情況及患者整體情況而做出相應(yīng)考慮。

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