韓霞 孔令愛 鄭璇 鄭萍

嬰兒體外循環(huán)后使用深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

韓霞 孔令愛 鄭璇 鄭萍

作者單位：430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU（韓霞），臨床營(yíng)養(yǎng)科（孔令愛），檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心（鄭璇）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟外科監(jiān)護(hù)室（鄭萍）

目的 嬰兒期先天性心臟病患兒體外循環(huán)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，觀察比較深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 將2012年6月至2014年6月經(jīng)體外循環(huán)行外科手術(shù)治療的262例先天性心臟病患兒隨機(jī)分為2組，分別給予深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑（試驗(yàn)組）和普通嬰兒奶粉（對(duì)照組）進(jìn)行喂養(yǎng)，對(duì)比研究?jī)山M患兒術(shù)前和術(shù)后WAZ值、血生化指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前白蛋白）變化，術(shù)后疾病的恢復(fù)情況及并發(fā)癥的發(fā)病率等。結(jié)果 試驗(yàn)組患兒喂養(yǎng)的平均熱卡量較對(duì)照組明顯高（65.5 kcal·kg-1·d-1比 57.2 kcal·kg-1·d-1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患兒術(shù)后 WAZ 有明顯差異（P<0.05），試驗(yàn)組患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較對(duì)照組明顯降低（42.6%比50.0%）。短期營(yíng)養(yǎng)治療后兩組患兒血清白蛋白、前白蛋白有明顯差異（P<0.05）。體外循環(huán)術(shù)后兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥（喂養(yǎng)不耐受、感染、乳糜胸發(fā)病率及恢復(fù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU留觀時(shí)間）等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有明顯差異（P<0.01）。結(jié)論 體外循環(huán)后的先天性心臟病患兒短期內(nèi)給予深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑，可以明顯改善體外循環(huán)營(yíng)養(yǎng)丟失，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

嬰兒；體外循環(huán)；深度水解蛋白；并發(fā)癥

營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)遲緩一直被認(rèn)為是先天性心臟病對(duì)機(jī)體最常見的影響。嬰兒期的先天性心臟病患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率遠(yuǎn)較其他年齡組患兒高[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為47.11%～48.5%。關(guān)于先天性心臟病術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、傷口愈合不良、并發(fā)感染、術(shù)后恢復(fù)延遲的研究相繼被報(bào)道[2-4]，因此，重視并糾正先天性心臟病患兒的營(yíng)養(yǎng)不良非常重要。本研究旨在探討嬰兒期先天性心臟病患兒體外循環(huán)后使用深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為2011年創(chuàng)新基金項(xiàng)目，通過本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)（編號(hào)：2011-P-001）。選擇2012年6月至2014年6月我院收治的先天性心臟病患兒262例，按照各疾病種類的奇、偶數(shù)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜1歲；②經(jīng)體外循環(huán)行先天性心臟病外科治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒、21-三體綜合征、術(shù)前合并嚴(yán)重疾病（如代謝疾病、免疫功能低下、嚴(yán)重肝功能不全、甲狀腺功能異常等）、行姑息手術(shù)、延遲關(guān)胸患兒，術(shù)前及術(shù)后輸入血漿、紅細(xì)胞、白蛋白者。

1.2 研究?jī)?nèi)容 ①基本信息：包括姓名、性別、年齡、診斷；②體格指標(biāo)：本研究采用人體測(cè)量的方法，分別記錄試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒入院后次日及術(shù)后第11天的體格測(cè)量指標(biāo)，包括身高、體重及WAZ評(píng)分。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：患兒入院后次日及術(shù)后第1天、術(shù)后第11天血生化指標(biāo)，包括總蛋白、白蛋白、前白蛋白；④營(yíng)養(yǎng)支持情況：包括每次胃灌量（ml）、胃殘留量（ml）、每日熱卡量（Kcal·kg-1·d-1）；計(jì)算患兒術(shù)后平均每日熱卡量，分別記錄兩組患兒喂養(yǎng)不耐受而出組例數(shù)。

喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：根據(jù)2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制定的臨床指南，包括任意一項(xiàng)以下表現(xiàn)：①嚴(yán)重的腹部膨脹或變色；②腸穿孔征象；③明顯血便；④胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2～3次總量的25%～50%；⑤膽汁反流或嘔吐；⑥嚴(yán)重呼吸暫?；蛐膭?dòng)過緩；⑦嚴(yán)重心肺功能不全。

術(shù)后ICU內(nèi)并發(fā)癥記錄：乳糜胸例數(shù)及恢復(fù)時(shí)間、感染發(fā)生率；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU留觀時(shí)間。

1.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 評(píng)價(jià)方法采用“標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分法”（又稱Z評(píng)分法）評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育狀況。按照WHO 2006年公布的兒童青少年體格發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn)，通過WHO提供的免費(fèi)統(tǒng)計(jì)軟件“WHO Anthro”，即把不同月齡嬰兒的體重及身高與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，換算成Z值，Z值=（實(shí)際值－相應(yīng)月齡的標(biāo)準(zhǔn)）/相應(yīng)月齡的標(biāo)準(zhǔn)差。年齡別體重Z值（weight for age Z-score，WAZ）＜-2者為營(yíng)養(yǎng)不良低體重兒。

1.4 喂養(yǎng)方法 入組患兒均于術(shù)后第1天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，試驗(yàn)共進(jìn)行10 d，所有病例皆通過鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)攝入采用市售奶粉，按說明配置成配方奶（70 kcal/100 ml）；試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)攝入采用深度水解蛋白類配方粉，按說明配置成營(yíng)養(yǎng)液（67 kcal/100 ml）?；純好咳赵试S的入液總量根據(jù)先天性心臟病術(shù)后對(duì)液體入量的限制要求按照體重計(jì)算，術(shù)后3 d以內(nèi)給予計(jì)算總量的80%，3 d后以全量給予，總量減去必需的治療性液體即為每日允許的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液入量。術(shù)后前3 d的熱卡供應(yīng)目標(biāo)為 60 kcal·kg-1·d-1，此后熱卡供應(yīng)目標(biāo)為 80～100 kcal·kg-1·d-1?；純撼Ｒ?guī)情況下每 3 h胃灌一次，胃灌可耐受時(shí)每次增加前次劑量的1/3；當(dāng)連續(xù)兩次胃殘留量超過前次胃灌總量的1/2時(shí)調(diào)整胃灌方式，改為由胃腸道持續(xù)、勻速泵入，以提高患兒胃腸道耐受性[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)描述，卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入研究組共262例患兒，對(duì)照組平均年齡（6.48±0.80）個(gè)月，試驗(yàn)組平均年齡（6.53±1.10）個(gè)月，小于6月齡患兒分別為62例（47.7%）和60例（45.0%），兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＞0.05。見表1。

經(jīng)過排除標(biāo)準(zhǔn)篩查后入組的患兒主要以簡(jiǎn)單先天性心臟病為主（表2），兩組患兒經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＞0.05，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可進(jìn)行比較研究。

表1 兩組患兒基本情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患兒基本情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 男/女 年齡（月） 體重（kg）對(duì)照組 70/60 6.48±0.80 6.48±1.92試驗(yàn)組 76/56 6.53±1.10 6.54±1.71例數(shù) 6月齡患兒130 62（47.7）132 60（45.0）

表2 兩組患兒疾病種類分布（例）

2.2 兩組患兒觀察項(xiàng)目研究結(jié)果

2.2.1 比較兩組嬰兒術(shù)前、術(shù)后WAZ 兩組患兒術(shù)前 WAZ 分別為（-1.11±1.54比-1.16±1.33，P=0.92），未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患兒有可比性。術(shù)后分別給予普通嬰兒奶粉和深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行為期10 d的短期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，術(shù)后第11天測(cè)量對(duì)照組和試驗(yàn)組WAZ。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后WAZ未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.22），但進(jìn)行組間比較顯示，試驗(yàn)組術(shù)后WAZ較對(duì)照組有明顯的升高趨勢(shì)，為-1.33±1.45 比-1.87±1.15（P=0.016），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組術(shù)后較術(shù)前明顯下降（P＜0.01）（見圖1a）。術(shù)前兩組患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率為46.2%比46.9%，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后經(jīng)過不同類型營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為50%和42.4%，試驗(yàn)組較對(duì)照組下降了7.6%，特殊營(yíng)養(yǎng)治療后減少了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率（見圖1b），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未給予特殊營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的情況下，體外循環(huán)術(shù)后患兒的體質(zhì)量進(jìn)一步丟失，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率進(jìn)一步加重。試驗(yàn)組患兒經(jīng)過短暫的深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)治療后體質(zhì)量有輕度下降，營(yíng)養(yǎng)不良也有所加重，但與術(shù)前比較沒有差異，而且較對(duì)照組下降幅度明顯縮小，深度水解蛋白可明顯阻止?fàn)I養(yǎng)不良的惡化。

2.2.2 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后血清蛋白水平比較 兩組患兒中有111例在體外循環(huán)預(yù)充液中使用人血白蛋白和紅細(xì)胞保持血紅蛋白、血清白蛋白含量及膠體滲透壓在正常范圍。對(duì)照組和試驗(yàn)組患兒分別為55例（41.6%）和56例（43.1%）。兩組患兒術(shù)前和術(shù)后早期（術(shù)后第1天）血清蛋白組間相比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后早期兩組患兒血清蛋白水平均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），說明兩組患兒經(jīng)過體外循環(huán)后蛋白的滲漏、丟失、破壞嚴(yán)重。術(shù)后第11天對(duì)照組患兒三種血清蛋白均繼續(xù)明顯下降；試驗(yàn)組患兒血清蛋白水平與術(shù)后早期相比有上升，接近術(shù)前水平，與對(duì)照組相比明顯增加，特別是血清前白蛋白（108.06±13.30 比 88.10±12.63）、血清白蛋白（38.83±4.65 比 31.85±4.41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。

圖1 術(shù)前、術(shù)后WAZ比較

圖2 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)比較

2.2.3 兩組患兒喂養(yǎng)情況 對(duì)照組患兒使用普通嬰兒奶粉，試驗(yàn)組患兒使用深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑喂養(yǎng)。由于心臟術(shù)后需適當(dāng)限制液體入量，每日液體總量根據(jù)心功能、出入量等按照80～100 ml·理想體重（kg）-1·天（d）-1計(jì)算，除去每日必須治療液體量，試驗(yàn)組日均攝入營(yíng)養(yǎng)液量較對(duì)照組明顯增加［（98.07±11.22）ml·kg-1·d-1比（77.87±10.23）ml·kg-1·d-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）］。試驗(yàn)組的深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑每毫升熱卡量為0.67 kcal，普通嬰兒奶粉為0.70 kcal/ml，但對(duì)照組患兒服用的營(yíng)養(yǎng)液日均熱卡量為（54.51±7.16）kcal·kg-1·d-1，試驗(yàn)組可達(dá)（65.71±7.52）kcal·kg-1·d-1，雖兩組均沒有達(dá)到預(yù)計(jì)的早期60 kcal·kg-1·d-1、手術(shù) 3 d 后 80～100 Kcal·kg-1·d-1的目標(biāo)值，但兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（見表3）.患兒術(shù)后對(duì)深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑耐受性更好，服用的總量多，能向患兒提供更多的熱量。

表3 兩組患兒喂養(yǎng)情況比較（±s）

表3 兩組患兒喂養(yǎng)情況比較（±s）

組別 日均熱卡量（kcal·kg-1·d-1） 日均輸入營(yíng)養(yǎng)液量（ml·kg-1·d-1）對(duì)照組 54.51±7.16 77.87±10.23試驗(yàn)組 65.71±7.52 98.07±11.22 P值 <0.01 <0.01

2.2.4 患兒術(shù)后并發(fā)癥情況 本研究觀察的并發(fā)癥主要為因喂養(yǎng)不耐受而出組病例數(shù)、術(shù)后感染患兒數(shù)、乳糜胸發(fā)生率?；純何桂B(yǎng)不耐受主要以胃腸道癥狀為主，如嘔吐、腹瀉、胃潴留過多，對(duì)照組有11例，試驗(yàn)組僅有1例，說明試驗(yàn)組患兒胃腸道對(duì)深度水解蛋白耐受性更好。兩組對(duì)比術(shù)后其他并發(fā)癥，試驗(yàn)組也較對(duì)照組明顯減少（P<0.05）（見圖3a）。比較兩組患兒術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU留觀時(shí)間，試驗(yàn)組均較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組分別有4例（3.0%）和2例（1.5%）患兒發(fā)生乳糜胸，對(duì)照組患兒換用市售低脂奶粉或米粥，試驗(yàn)組患兒繼續(xù)服用深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑，試驗(yàn)組患兒的乳糜胸恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組縮短（見圖3b）。

圖3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及疾病恢復(fù)時(shí)間

3 討論

隨著手術(shù)技巧和監(jiān)護(hù)水平的不斷提高，先天性心臟病患兒的手術(shù)年齡越來越小，死亡率越來越低，人們開始更多關(guān)注與手術(shù)預(yù)后有關(guān)的問題，盡量減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，盡早恢復(fù)[7]。營(yíng)養(yǎng)不良所導(dǎo)致的生長(zhǎng)障礙是此類患兒普遍存在的問題，并且與短期和長(zhǎng)期手術(shù)并發(fā)癥密切相關(guān)[2,3,8,9]。

Pons等[2]發(fā)現(xiàn)，一組患有營(yíng)養(yǎng)不良的不同類型先天性心臟病患兒，其死亡率和手術(shù)后感染率明顯增加，他將WAZ＜-2、血清白蛋白＜30 mg/L定義為營(yíng)養(yǎng)不良。機(jī)體經(jīng)過體外循環(huán)和組織損傷產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng)，處于高代謝、高分解代謝狀態(tài)，使能量代謝異常；肝糖原和脂肪分解增多，肌肉萎縮，貧血[4]，如果機(jī)體得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，包括熱量和蛋白供應(yīng)，細(xì)胞的正常功能無法得到足夠的能量保證，組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能的完整遭到破壞，黏膜受損，病原體侵襲的易感性增高[10]，機(jī)體免疫功能下降，患兒術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，傷口愈合不良。體外循環(huán)后第2天白蛋白水平即可出現(xiàn)明顯下降，并且一直持續(xù)術(shù)后數(shù)天，乃至轉(zhuǎn)出ICU時(shí)仍較術(shù)前水平低，可能與體外循環(huán)后毛細(xì)血管滲漏致蛋白丟失較多及營(yíng)養(yǎng)不良情況下的合成不足有關(guān)。其中，血清前白蛋白（PA）是一種非特異性宿主防御物質(zhì)，可以清除感染過程中釋放入血循環(huán)中的有毒代謝物質(zhì)，并被逐漸消耗[11]，因此，前白蛋白水平較低患兒更易發(fā)生感染。我們資料也顯示，術(shù)后血清蛋白水平特別是前白蛋白水平持續(xù)下降、日均熱卡攝入量低的對(duì)照組患兒，感染的發(fā)生率為19.23%，較試驗(yàn)組高。在Anderson等[3]的研究中，嚴(yán)重的感染是延長(zhǎng)入住ICU時(shí)間的唯一因素。有學(xué)者認(rèn)為，可以將WAZ和血清蛋白水平作為評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的指標(biāo)，因?yàn)閃AZ<-2[3]、血清白蛋白<30 mg/L[2]水平是術(shù)后感染增加、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。

乳糜胸是先天性心臟病術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為0.9%～6.6%，在嬰幼兒中相對(duì)發(fā)病率更高，主要與術(shù)中手術(shù)操作損傷、術(shù)后淋巴液回流障礙有關(guān)[12]。乳糜由甘油三酯、膽固酵、脂溶性維生素、蛋白質(zhì)等組成，乳糜胸會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和免疫細(xì)胞的丟失，使患兒營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，削弱患兒的免疫系統(tǒng)[13]，明顯延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

嬰兒期生長(zhǎng)遲緩遠(yuǎn)期還可能與成年后神經(jīng)系統(tǒng)方面的發(fā)育有關(guān)[9]。微量元素缺乏癥，如鐵、鋅等，蛋白質(zhì)和二十二碳六烯酸（DHA）/ω-3等長(zhǎng)鏈必需脂肪酸的攝入和合成不足[14]。DHA是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞生長(zhǎng)及維持的一種主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是大腦和視網(wǎng)膜的重要構(gòu)成成分。營(yíng)養(yǎng)不良還可以減少神經(jīng)元的形成、神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，并增加神經(jīng)毒性，導(dǎo)致行為的發(fā)育、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)能力的缺失及性格形成受到影響。Ravishankar等[15]給14個(gè)月齡單心室患兒做BSID-Ⅱ測(cè)試，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良與MDI（智力發(fā)育指數(shù)）和PDI（心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)）相關(guān)。因而提醒臨床醫(yī)生：如果患兒出生后第一年內(nèi)的身長(zhǎng)增長(zhǎng)緩慢，可能是神經(jīng)發(fā)育異常的一個(gè)潛在標(biāo)志。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良影響的行為可能是不可逆的，應(yīng)當(dāng)避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

如何提高先天性心臟病患兒術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)生長(zhǎng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)下所關(guān)注的重點(diǎn)。先天性心臟病患兒生長(zhǎng)遲緩的原因是多方面的，包括體外循環(huán)術(shù)后高代謝狀態(tài)、能量消耗增加、熱量攝取不足、喂養(yǎng)困難、吸收不良等。熱量攝入與能量消耗不匹配是嬰兒期進(jìn)行心臟手術(shù)后生長(zhǎng)障礙的主要原因。

體外循環(huán)后攝入不足是患兒普遍存在的問題，主要是因?yàn)轶w外循環(huán)后患兒胃腸道通透性增加[16]、胃腸道血流減少、水腫[17]，以及麻醉、肌松等藥物影響等使患兒胃腸道功能受損，功能不全的胃腸道對(duì)普通營(yíng)養(yǎng)制劑不耐受。其次，心臟術(shù)后心功能狀態(tài)對(duì)液體量的限制也是導(dǎo)致攝入不足的原因[18]。這些都是導(dǎo)致此類患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持難以進(jìn)行的主要原因[19]。因此，先天性心臟病患兒較非心臟病患兒營(yíng)養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)高3.6倍[20]。體外循環(huán)后急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致高胰島素血癥和神經(jīng)內(nèi)分泌軸異常調(diào)節(jié)還有可能阻止嬰幼兒有效地利用攝入的能量和營(yíng)養(yǎng)[21]。

能量的丟失主要與體外循環(huán)后機(jī)體處于高應(yīng)激反應(yīng)、高分解代謝狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥的消耗有關(guān)。體外循環(huán)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，缺血/再灌注損傷過程激活炎癥細(xì)胞，激活的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)，后者進(jìn)一步激活炎癥細(xì)胞，從而引起正反饋式的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，此反應(yīng)可增加在體外循環(huán)術(shù)后能量的消耗。對(duì)于危重患兒，能量需求可以增加輕度至中度應(yīng)激的約30%，嚴(yán)重的應(yīng)激者增加50%[22]。體外循環(huán)后毛細(xì)血管滲漏等因素導(dǎo)致蛋白質(zhì)等物質(zhì)的丟失較多，最終機(jī)體出現(xiàn)低蛋白、低熱量型營(yíng)養(yǎng)不良，體重因消耗進(jìn)一步減輕，使術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)進(jìn)一步加重。Nicholson等[8]和Anderson等[23]發(fā)現(xiàn)，嬰兒期先天性心臟病患兒手術(shù)后早期即開始有體重、WAZ明顯下降，加重了患兒營(yíng)養(yǎng)不良狀況，延長(zhǎng)ICU留觀時(shí)間和總住院時(shí)間。

積極的營(yíng)養(yǎng)治療、充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)可以緩解低蛋白、低熱量型營(yíng)養(yǎng)不良，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生及促進(jìn)疾病的恢復(fù)。陳建麗等[24]的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于嚴(yán)重感染患兒來說是一項(xiàng)重要的治療方法，積極的營(yíng)養(yǎng)支持提供代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。Larsen等[4]指出，心臟術(shù)后患兒足夠的熱卡攝入將減少呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU留觀時(shí)間及住院時(shí)間等。營(yíng)養(yǎng)制劑能夠順利攝入是營(yíng)養(yǎng)供給的基本保證和改善營(yíng)養(yǎng)不良的前提。普通市售嬰兒奶粉難以向體外循環(huán)后的患兒提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。我們的研究結(jié)果顯示，對(duì)照組中有11例出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不耐受而出組，對(duì)照組日均熱卡量也明顯較試驗(yàn)組低［（55.2±7.21）kcal·kg-1·d-1比（64.5±7.75）kcal·kg-1·d-1，P<0.01］。雖然試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)制劑的每毫升熱卡量（0.67 kcal/ml）較對(duì)照組（0.70 kcal/ml）低，但試驗(yàn)組患兒采用的深度水解蛋白是將大分子的牛奶蛋白變成短肽及氨基酸結(jié)構(gòu)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，而健康人體吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要形式正是短肽（67%），其次為游離氨基酸（33%），蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，吸收快、利用程度高，生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸[25,26]。短肽的形式還具有促進(jìn)胃排空、縮短胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等特性，有助于促進(jìn)患兒胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸道發(fā)育的作用，所以深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑較普通嬰兒奶粉的胃排空快，患兒胃腸道對(duì)其耐受性更好、更易吸收[27,28]。試驗(yàn)組患兒每日喂養(yǎng)量可逐漸增加，較對(duì)照組每日總?cè)肓棵黠@增加，彌補(bǔ)了單位毫升熱卡量較低的問題，使總攝入熱卡量更高，而且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用率更高，體重增長(zhǎng)也更快。試驗(yàn)組術(shù)后WAZ值雖與術(shù)前相比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，營(yíng)養(yǎng)不良率仍然較高為42.40%，但與對(duì)照組比較WAZ呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率較對(duì)照組明顯減少。

肝細(xì)胞功能正?；蚪咏５幕颊吣苡行У乩枚屉淖鳛楹铣砂椎鞍椎脑蟍29]，提高轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的水平[30]。試驗(yàn)組患兒營(yíng)養(yǎng)治療10 d，血清蛋白水平可基本恢復(fù)至術(shù)前水平，較對(duì)照組明顯增高（P<0.01）。前白蛋白（PA）是由肝細(xì)胞合成的一種血清蛋白質(zhì)，在血漿中含量少，半衰期短（僅1.9 d），能迅速反映營(yíng)養(yǎng)攝入處于正平衡或負(fù)平衡，其濃度降低主要為肝細(xì)胞合成下降所致[31]，能更及時(shí)反映短期營(yíng)養(yǎng)支持效果，為目前國(guó)際上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的主要指標(biāo)之一[32]。試驗(yàn)組短期營(yíng)養(yǎng)治療后血清前白蛋白、血清白蛋白水平較對(duì)照組明顯上升，說明短期內(nèi)深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑治療可以改善體外循環(huán)術(shù)后對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響。

深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑不含脂肪乳，同樣適用于乳糜胸患兒的治療。乳糜胸最基礎(chǔ)、最重要的治療是低脂、富含中鏈脂肪酸的飲食。本研究患兒中分別有2例（1.5%）和4例（3.0%）患兒發(fā)生乳糜胸。深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑可以在減少乳糜丟失、促進(jìn)乳糜胸恢復(fù)的情況下保證患兒營(yíng)養(yǎng)、熱卡供應(yīng)攝入，最終促使患兒體質(zhì)量增加。Biewer等[33]研究顯示，短肽類是這類患兒良好的營(yíng)養(yǎng)支持，可以降低乳糜胸的發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)遲緩與先天性心臟病患兒手術(shù)預(yù)后有關(guān)。早期深度水解蛋白的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)嬰兒期先天性心臟病患兒術(shù)后恢復(fù)是有效的，體外循環(huán)后的胃腸道對(duì)短肽的耐受性更好、更利于吸收。深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)劑可以通過提高熱卡攝入、提高WAZ、利于蛋白合成、增加機(jī)體抵抗力、促進(jìn)細(xì)胞及組織功能恢復(fù)等方面幫助患兒提高對(duì)疾病的耐受性，減少并發(fā)癥[34]，促進(jìn)患兒更快恢復(fù)，可以成為體外循環(huán)術(shù)后嬰幼兒患兒的良好營(yíng)養(yǎng)治療的選擇。

本研究也存在一定的局限性。這是一個(gè)單中心的短期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，缺乏長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)先天性心臟病患兒術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生長(zhǎng)、發(fā)育方面的研究。此外，我們的研究對(duì)象為小于1歲的嬰幼兒，沒有比較其他年齡段患兒營(yíng)養(yǎng)治療后的變化。今后我們將在這些方面做更進(jìn)一步的研究。

［1］李榮，彭璐婷，趙衛(wèi)華，等.先天性心臟病住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及其臨床意義.中華小兒外科雜志，2013，32：101-104.

［2］Pons LH，Mauro F，de Brunow CW，et al.Serum albumin and clinical outcome in pediatric cardiac surgery.Nutrition，2005，21：553-558.

［3］Anderson JB，Kalkwarf HJ，Kehl JE，et al.Low weight-for-age z-score and infection risk after the Fontan procedure.Ann Thorac Surg，2011，91：1460-1466.

［4］Larsen BMK，Goonewardene LA，F(xiàn)ield CJ，et al.Low energy intakes are associated with adverse outcomes in infants after open heart surgery.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37：254-260.

［5］Kuzma-O′Reilly B，Duenas ML，Greecher C，et al.Evaluation，development，and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition.Pediatrics，2003，111：e461-470.

［6］李志浩，史珍英，徐卓明.先天性心臟病術(shù)后兩種胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持方法的比較.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18：214-216.

［7］史珍英，蔡及明，周燕萍，等.新生兒先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)策略.中國(guó)心血管病研究，2007，5：252-255.

［8］Nicholson GT，Clabby ML，Kanter KR，et al.Caloric intake during the perioperative period and growth failure in infants with congenital heart disease.Pediatr Cardiol，2013，34：316-321.

［9］Galler JR1，Bryce CP，Waber DP.Early malnutrition predicts parent reports of externalizing behaviors at ages 9-17.Nutr Neurosci，2011，14：138-144.

［10］Katona P，Katona-Apte J.The interaction between nutrition and infection.Clin Infect Dis，2008，46：1582-1588.

［11］陳麗娟，張效東，白俠.血清前白蛋白及C反應(yīng)蛋白測(cè)定對(duì)新生兒感染的診斷意義.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27：698.

［12］賀貴寶，程端，陶涼，等.心臟外科手術(shù)相關(guān)醫(yī)源性乳糜胸的治療.中國(guó)心血管病研究，2012，10：850-852.

［13］Panthongviriyakul C，Bines JE.Post-operative chylothorax in children：an evidence-based management algorithm.J Paediatr Child Health，2008，44：716-721.

［14］Liu JH，Adrian R.The effect of childhood malnutrition on externalizing behavior.Curr Opin Pediatr，2006，18：565-570.

［15］Ravishankar C，Zak V，Williams IA，et al.Pediatric Heart Network Investigators.Association of impaired linear growth and worse neurodevelopmental out-come in infants with single ventricle physiology：a report from the pediatric heart network infant single ventricle trial.J Pediatr，2013，162：250-256.

［16］李志浩，蘇肇伉，陳冬英，等.小兒先天性心臟病術(shù)后腸道通透性的研究.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2007，5：7-10.

［17］Licht DJ，Shera DM，Clancy RR，et al.Brain maturation is delayed in infants with complex congenital heart defects.JThorac Cardiovasc Surg，2009，137：529-537.

［18］Vaidyanathan B，Radhakrishnan R，Sarala DA，et al.What determines nutritional recovery in malnourished children after correction of congenital heart defects?Pediatrics，2009，124：e294-e299.

［19］Medoff-Cooper B，Ravishankar C.Nutrition and growth in congenital heart disease：a challenge in children.Wolters Kluwer Health Lippincott Williams&Wilkins，2013.

［20］Souza de Menezes F，Leite HP，Koch Nogueira PC.What are the factors that influence the attainment of satisfactory energy intake in pediatric intensive care unit patients receiving What are the factors that influence the attainment of satisfactory energy intake in pediatric intensive care unit patients receiving enteral or parenteral nutrition?Nutrition，2013，29：76-80.

［21］Seghaye MC.The clinical implications of the systemic inflammatory reaction related to cardiac operations in children.Cardiol Young，2003，13：228-239.

［22］Irving SY，Simone SD，Hicks FW，et al.Nutrition for the critically ill child：enteral and parenteral support.AACN Clin Issues，2000，11：541-558.

［23］Anderson JB，Marino BS，Irving SY，et al.Poor post-operative growth in infants with two-ventricle physiology.Cardiology in the Young，2011，21：421-429.

［24］陳建麗，徐艷霞，周茉唐，等.營(yíng)養(yǎng)支持在嚴(yán)重膿毒癥患兒中的應(yīng)用研究.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，21：292-295.

［25］Zaloga GP.Physiologic effects of peptide-based enteral formulas.Nutr Clin Pract，1990，5：231-237.

［26］李勇，蔡木易.肽營(yíng)養(yǎng)學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：12.

［27］Staelens S，Van den Driessche M，Barclay D，et al.Gastric emptying in healthy newborns fed an intact protein formula，a partially and an extensively hydrolysed formula.Clin Nutr，2008，27：264-268.

［28］胡玉蓮，夏世文.深度水解蛋白配方奶對(duì)極低出生體質(zhì)量?jī)何桂B(yǎng)的影響.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26：1091-1092，1118.

［29］Story DA，Morimatsu H，Egi M，et al.The effect of aibumin concentration on piasma sodium and chioride measurements in criticaiiy iii patients.Anesth Anaig，2007，104：893-897.

［30］Cabrera Antonio GP，Bhutta P，Adnan T.Nutritional challenges and outcomes after surgery for congenital heart disease.Curr Opin Cardiol，2010，25：88-94.

［31］沈洪亮，柏津懷，戴騰昌.肝炎后肝硬化病人前白蛋白合成速率的測(cè)定及臨床評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)師雜志，2004，6：203-204.

［32］Jo DC，Diane S，Keim Kathryn S，et al.The use of prealbumin and C-reactive protein for monitoring nutrition support in adult patients receiving enteral nutrition in an urban medical center.JPEN，2012，36：197-204.

［33］Biewer ES，Zürn C,Raoul Arnold R，et al.Chylothorax after surgery on congenital heart disease in newborns and infants risk factors and efficacy of MCT-diet.Journal of Cardiothoracic Surgery，2010，5：127.

［34］Braegger C，Decsi T，Dias JA，et al.Practical approach to paediatric enteral nutrition：a comment by the ESPGHAN committee on nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，51：110-122.

Observed using depth of hydrolyzed protein nutritional therapy effects on the complications after cardiopulmonary bypass in infants

HAN Xia＊，KONG Ling-ai，ZHENG Xüan，et al.＊Intensive Care Unit（ICU），Wuhan Asia Heart Disease Hospital，Wuhan 430022，China

ZHENG Ping，E-mail：747252095@qq.com

ObjectionTo observate the effects of depth hydrolyzed protein nutrients comparison with conventional nutrient solution on the.postoperative complications in infancy children with congenital heart disease nutritional treat after cardiopulmonary bypass.MethodsFrom June 2012 to June 2014 262 cases of children with congenital heart disease underwent extracorporeal circulation line of surgical treatment were randomly divided into two groups，experimental group was given depth hydrolyzed protein nutrients and control group was given normal enteral nutrition preparations.The two groups of children with preoperative and postoperative WAZ value，blood biochemicalindicators （totalprotein， albumin， prealbumin） changesand the incidence ofpostoperative complications and recovery，breathing machine use time and ICU under observation time were compared.ResultsThe postoperative WAZ value in experimental group was significantly decreased different with the Control group（65.5 kcal·kg-1·d-1vs 57.2 kcal·kg-1·d-1，P<0.01），there was statistically postoperative malnutrition rates significantly lower than the control group（42.6%vs 50.0%）.After short time nutrition intervention，the prealbumin and albumin of two groups have obvious difference（P<0.05）.Extracorporeal circulation postoperative children in two groups，the related complications （feeding intolerance，infections，chylothorax morbidity and recovery time，ventilator time，ICU observing time）were all obviously difference（P＜0.01）.ConclusionChildren with congenital heart disease after surgery in the short term were given short peptide enteral nutrition preparations，can significantly improve the extracorporeal circulation loss of nutrition state，reduce the postoperative complications and shorten the postoperative recovery time.

Infants；Cardiopulmonary bypass；Depth hydrolyzed protein nutrients；Complication

鄭萍，E-mail：747252095@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.020

R654.2

A

1672-5301（2015）06-0560－07

2015-02-28）