楊慎先 王磊 王楓嶺 劉新 趙杰娉

最大充血跨狹窄收縮壓差指導(dǎo)腎動脈狹窄介入治療探討

楊慎先 王磊 王楓嶺 劉新 趙杰娉

作者單位：450003 河南省鄭州市，河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科

目的 評價最大充血跨狹窄收縮壓差（HSG）指導(dǎo)腎動脈狹窄介入治療對預(yù)后血壓及腎功能的影響。方法 選取2011年3月至2014年6月在我院診斷為高血壓并動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）50%～90%患者65例，年齡48～72（61±10）歲，其中男性45例、女性20例。隨機(jī)分為2組：HSG指導(dǎo)的介入組（HSG組）32例和腎動脈造影指導(dǎo)的介入組（對照組）33例。將HSG＞20 mm Hg作為HSG組的標(biāo)準(zhǔn)，將腎動脈造影血管直徑狹窄率（DS）＞75%作為對照組PCI的標(biāo)準(zhǔn)。觀察手術(shù)即刻指標(biāo)、預(yù)后血壓及肌酐的變化。結(jié)果 兩組同組內(nèi) HSG 顯著大于靜息跨狹窄收縮壓差（RSG）［（29±6）mm Hg比（18±5）mm Hg，（19±7）mm Hg比（15±4）mm Hg，P＜0.05］。HSG 組 HSG 顯著高于對照組［（29±6）mm Hg比（19±7）mm Hg，P＜0.05］。植入支架后HSG組收縮壓、舒張壓及血清肌酐在術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月比對照組明顯低（P均＜0.05）。多因素回歸分析，影響最大的是HSG（OR=1.21，P=0.0001）。結(jié)論 HSG在指導(dǎo)腎動脈狹窄介入治療上優(yōu)于腎動脈造影，患者獲益更大，血壓和肌酐改善更明顯。

最大充血跨狹窄收縮壓差；腎動脈造影；腎動脈狹窄；介入治療

有研究顯示[1]，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）介入聯(lián)合藥物治療較單純藥物治療，腎功能的改善、血壓的下降程度、心腎源性事件和死亡率無顯著差異，所以應(yīng)嚴(yán)格介入指征。介入醫(yī)師多數(shù)認(rèn)為，腎動脈狹窄＞70%應(yīng)進(jìn)行血運重建，但研究表明跨狹窄收縮壓差（TPG）≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，狹窄對腎臟血流動力學(xué)有明顯影響[2]。本研究觀察最大充血跨狹窄收縮壓差（hyperemic systolic gradient，HSG）和動脈造影不同方法指導(dǎo)的腎動脈狹窄介入治療對預(yù)后血壓的改善及腎功能的影響，為腎動脈介入手術(shù)治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月至2014年6月在我院診斷為高血壓且ARAS 50%～90%的患者65例，年齡 48～72（61±10）歲，男性 45 例，女性 20 例，糖尿病27例，吸煙28例。根據(jù)不同的指導(dǎo)方法行經(jīng)皮腎動脈腔內(nèi)支架植入。HSG指導(dǎo)的為HSG組32例，入選標(biāo)準(zhǔn)為HSG＞20 mm Hg；腎動脈造影指導(dǎo)的為對照組33例，入選標(biāo)準(zhǔn)為腎動脈直徑狹窄率（diameter stenosis，DS）＞70%[3]。兩組患者基線指標(biāo)血壓、血清肌酐、血糖及血脂比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：大動脈炎所致腎動脈狹窄，肌纖維發(fā)育不良所致腎動脈狹窄，血清肌酐≥265μmol/L（3 mg/dL），腎臟長徑＜7 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過并備案，受試者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 腎動脈造影指標(biāo)的測量 采用腎動脈造影定量分析（quantitative renal angiography），測最小管腔狹窄直徑（minimum lumen diameter，MLD）、DS及參考血管直徑（reference lumen diameter，RLD），并對腎動脈支架植入后殘余狹窄進(jìn)行分析。DS＞70%者植入腎動脈支架，入選對照組。

1.2.2 壓力導(dǎo)絲檢測血流動力學(xué)指標(biāo) 壓力導(dǎo)絲（Radi Pressure Wire,Radi Medical System，Sweden）和動脈生理檢測儀（Radi Analyzer Xpress，Sweden）用于檢測靜息跨狹窄收縮壓差（resting systolic gradient，RSG）、HSG、充血平均壓壓力階差（hyperemic mean gradient，HMG）、TPG 和腎臟血流儲備分?jǐn)?shù)（renal fractional flow reserve，rFFR）。

在體外對壓力導(dǎo)絲設(shè)置并調(diào)定零點，壓力導(dǎo)絲送至腎動脈口時重新校正導(dǎo)管和導(dǎo)絲里的壓力，使兩條壓力曲線相等或僅差1～2 mm Hg，操縱導(dǎo)絲將壓力感受器置于狹窄病變遠(yuǎn)端3 cm處，位于管腔中間，首先測RSG；然后經(jīng)腎動脈注射罌粟堿30 mg，達(dá)最大充血狀態(tài)時測量HSG、HMG和rFFR。HSG＞20 mm Hg者植入腎動脈支架，入選HSG組。

1.2.3 經(jīng)皮腎動脈腔內(nèi)支架成形術(shù) 多數(shù)病例選取左側(cè)肱動脈路徑，部分病例選取右股動脈路徑。進(jìn)行充分的球囊預(yù)擴(kuò)張，支架釋放后殘余狹窄＜30%，必要時進(jìn)行后擴(kuò)張。全部病例未采取遠(yuǎn)端栓塞防護(hù)裝置。術(shù)前及術(shù)后注意水化，預(yù)防腎功能損傷的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物。

1.3 隨訪 由心血管醫(yī)師專人負(fù)責(zé)隨訪，出院后1、3、6、12、18 個月隨訪，平均隨訪（13±6）個月，門診或電話隨訪，測量血壓和化驗血清肌酐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以±s表示，計量資料前后比較使用配對的t檢驗，組間比較使用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 所有入選病例均成功植入支架，無夾層、栓塞、腎功能惡化及心衰發(fā)生。兩組同組內(nèi)HSG顯著大于RSG（P＜0.05）。HSG組HSG顯著高于對照組（P＜0.05）。HSG組rFFR顯著低于對照組（P＜0.05），HMG高于對照組。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

注：MLD：最小管腔狹窄直徑；RLD：參考血管直徑；DS：直徑狹窄率；RSG：靜息跨狹窄收縮壓差；HSG：最大充血跨狹窄收縮壓差；rFFR：腎臟血流儲備分?jǐn)?shù)；HMG：充血平均壓壓力階差

血清肌酐（μmol/L）對照組 33 61±10 22 13 15 168±10 93±9 117±18 HSG 組 32 60±9 23 14 13 171±11 92±8 118±20 P值 0.446 0.375 0.566 0.583 0.617 0.473 0.605組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 糖尿病 吸煙 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）血流動力學(xué)參數(shù)MLD（mm） RLD（mm） DS（%） RSG（mm Hg） HSG（mm Hg） rFFR HMG（mm Hg）對照組 1.91±0.60 6.53±0.71 71±8 15±4 19±7 0.89±0.04 9±6 HSG 組 1.97±0.62 6.49±0.68 69±10 18±5 29±6 0.83±0.03 12±6 P值 0.106 0.497 0.179 0.482 0.001 0.030 0.040定量血管造影參數(shù)組別

2.2 兩組血壓及血清肌酐的比較 HSG組較對照組收縮壓、舒張壓及血清肌酐在術(shù)后、1、3、6、12、18個月明顯低（P均＜0.05），見圖1。

2.3 對照組HSG＞20 mm Hg和HSG≤20 mm Hg對血壓和肌酐的影響 對照組內(nèi)HSG＞20 mm Hg的患者比HSG≤20 mm Hg的患者植入支架后收縮壓、舒張壓及血清肌酐在術(shù)后、1、3、6、12、18 個月明顯低（P均＜0.05），見圖2。

2.4 多因素回歸分析腎動脈植入支架對血壓影響的因素 多因素回歸分析，腎動脈植入支架對血壓影響的因素 HSG、RSG、rFFR、DS、MLD 中影響最大的是 HSG＞20 mm Hg（OR=1.21，95%CI 1.11～1.24，P=0.0001），見表2。

表2 多因素回歸分析影響腎動脈植入支架對血壓改善的因素

3 討論

研究表明，腎動脈支架并不像人們期望的那樣能長期改善患者的血壓和腎功能[4,5]。把握何種指征指導(dǎo)腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)，才能使患者獲益最大化，一直以來困擾著介入科醫(yī)生[6]。臨床試驗發(fā)現(xiàn)，血管狹窄率并不能真正反映血流動力學(xué)意義；血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）作為評價狹窄對心肌血流的影響比較可靠，然而腎臟血流儲備功能不如心臟[7]。本研究通過觀察壓力導(dǎo)絲測定HSG與造影不同方法在指導(dǎo)腎動脈支架植入上對血壓和腎功能改善的影響。

本研究顯示不論HSG組還是對照組同組內(nèi)HSG顯著大于RSG（P＜0.05）。HSG組HSG顯著高于對照組（P＜0.05）。HSG組rFFR顯著低于對照組（P＜0.05）。研究表明，在罌粟堿誘導(dǎo)最大充血的情況下HSG才能真正表示狹窄有血流動力學(xué)意義。對于腎動狹窄50%～90%的患者，HSG組將HSG＞20 mm Hg作為支架植入的條件，對照組將腎動脈造影血管狹窄＞70%作為支架植入條件，通過對比發(fā)現(xiàn)，植入支架后HSG組在降低收縮壓、舒張壓及血清肌酐改善方面在術(shù)后18個月內(nèi)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。腎動脈植入支架后血壓的改善大概在術(shù)后1～3個月，隨后有不同程度地反彈。肌酐的變化和血壓相似。多因素回歸分析，影響腎動脈植入支架對血壓改善的因素 HSG、RSG、FFR、DS、MLD 中影響最大的是 HSG＞20 mm Hg（OR=1.21，P=0.0001）。也就是說，HSG在指導(dǎo)腎動脈支架植入方面優(yōu)于造影，這和Kapoon等[8]的研究一致。Mangiacapra等[9]發(fā)現(xiàn)，壓力梯度＞20 mm Hg的患者在介入治療后高血壓得到明顯改善。Leesar等[10]認(rèn)為，HSG≥21 mm Hg時血流動力學(xué)的改變可引起靜脈腎素的分泌增加，導(dǎo)致血壓的進(jìn)一步增高及液體潴留。至于rFFR不如HSG敏感的原因是由于腎臟血流儲備不如心肌[11]；rFFR用于腎動脈支架后對血壓的預(yù)測價值的PREFER Study研究[12]顯示，rFFR和RSG對術(shù)后血壓的下降預(yù)測價值不如HSG，這和本研究結(jié)果一致。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，多巴胺誘導(dǎo)的充血平均壓力梯度＞20 mm Hg預(yù)示對支架植人血壓反映良好。

在ARAS介入治療方面，ASTRAL研究[1]和STAR研究[14]均顯示，主要終點的腎功能改善，次要終點的高血壓控制、心腎源性事件及死亡率與單純藥物治療相比未見統(tǒng)計學(xué)差異。分析原因兩個研究入選標(biāo)準(zhǔn)較寬，不能代表有血流動力學(xué)意義的ARAS，這在一定程度上影響了試驗的結(jié)論。

綜上所述，對于腎動狹窄50%～90%的患者，HSG＞20 mm Hg優(yōu)于腎動脈造影血管狹窄＞70%作為支架植入條件，患者獲益更大，血壓和肌酐改善更明顯。腎動脈狹窄血運重建病例的選擇牽涉方面較多，解除血流動力學(xué)障礙比解剖狹窄更重要[15,16]。

圖1 兩組血壓及肌酐的比較

圖2 對照組內(nèi)HSG＞20 mm Hg和HSG≤20 mm Hg患者血壓和肌酐的變化

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Evaluation of interventional therapy for renal artery stenosis with hyperemic systolic gradient

YANG Shen-xian，WANG Lei，WANG Feng-ling，et al.Department of Cardiology，Henan Provincial Chest Hospital，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo evaluate the influence on blood pressure and renal function by hyperemic systolic gradient（HSG）-guided treatment of interventional therapy for renal artery stenosis.Methods65 patients aged from 48-72（61±10）years including 45 males and 20 females were selected，who were diagnosed with hypertension and atherosclerotic renal artery stenosis（ARAS）at stenosis rate 50%-90%from March 2011 to June 2014 in our hospital.They were randomly divided into two groups：one was HSG-guided intervention group（HSG group）with 32 patients，the other was renal angiography-guided group（control group）with 33 patients.HSG＞20 mm Hg was used as criterion in HSG group and diameter stenosis（DS）＞75%by renal angiography was used in control group.At last，instant operation index and changes in prognosis blood pressure as well as creatinine were observed.ResultsWhether in HSG group or in control group，the values of HSG were significantly greater than the ones of resting systolic gradient（RSG）［（29±6）mm Hg vs （18±5）mm Hg，（19±7）mm Hg vs （15±4）mm Hg，P＜0.05］.There results also showed the values of HSG was obviously higher in HSG group than that in control group［（29±6）mm Hg vs（19±7）mm Hg，P＜0.05］.What′s more，compared with control group，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and serum creatinine all showed clearly lower values measured one month，three months，six months，twelve months and eighteen months after stent implantations in HSG group （each P＜0.05）.In addition，multivariate analysis showed that the impact on HSG is greatest among these indexes（OR=1.21，P=0.0001）.ConclusionHSG is superior to renal angiography on guiding interventional therapy for renal artery stenosis.The blood pressure and serum creatinine improve significantly，which means that patients would benefit more from therapy.

Hyperemic systolic gradient；Renal angiography；Renal artery stenosis；Interventional therapy

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.016

R692

A

1672-5301（2015）06-0544－04

2015-01-18）