趙佳佳 楊展 張利娟 張海濤 張輝 李黎

病例討論

體外反搏逆轉(zhuǎn)新發(fā)完全性右束支阻滯患者一例

趙佳佳 楊展 張利娟 張海濤 張輝 李黎

冠狀動(dòng)脈疾?。惑w外反搏；心肌缺血；右束支傳導(dǎo)阻滯

Coronary artery disease；Enhanced external counterpulsation；Myocardial ischemia；Right bundle branch block

1 病歷資料

患者，男性，75歲，主因“間斷心前區(qū)不適10年，加重1月”于2014年9月15日入院。10年前勞累時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)不適，多次行心電圖示竇性心律，心電圖大致正常，未行診治。7年前心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，3年前開(kāi)始堅(jiān)持服用“拜阿司匹林腸溶片0.1 g qn，阿托伐他汀鈣片20 mg qn，倍他樂(lè)克緩釋片47.5 mg，并堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。21個(gè)月前行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)示：前降支近段及回旋支近中段局限性狹窄70%，右冠輕度動(dòng)脈粥樣硬化，繼續(xù)上述藥物治療。3個(gè)月前心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；1個(gè)月前始反復(fù)于一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心前區(qū)不適，每次休息約10 min后緩解。入院后心電圖示（圖1）完全性右束支阻滯；彩超示射血分?jǐn)?shù)65%，左室舒張功能減低，外周血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；動(dòng)態(tài)心電圖示心肌缺血總負(fù)荷（TIB）125.3 mm/min；主要生化指標(biāo)：TC 4.37 mmol/L，TC-HDL 1.44 mmol/L，TC-LDL 2.34 mmol/L；肝腎功能、血糖、心肌酶、心肌標(biāo)志物正常?；肌耙钟舭Y”1年，主要表現(xiàn)為情緒低落，堅(jiān)持口服米胺色林30 mg qd，氟哌噻噸美利曲辛片10.5 mg bid，漢密頓抑郁量表評(píng)分37分，為嚴(yán)重抑郁。同年患“十二指腸潰瘍”。入院后診斷：①冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、心絞痛CCSⅢ級(jí)；②抑郁癥；③十二指腸潰瘍。入院后藥物治療方案同前不變，另加用體外反搏治療，1 h/d。治療7 d后同等活動(dòng)量下未再出現(xiàn)心絞痛癥狀，且活動(dòng)量漸增加，情緒大為好轉(zhuǎn)。累計(jì)25 h體外反搏出院時(shí)復(fù)查心電圖示（圖2）：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖示：TIB 47.5 mm/min。漢密頓抑郁量表評(píng)分18分，可能有抑郁癥。隨訪1個(gè)月，患者日常生活無(wú)心絞痛發(fā)作。

圖1 體外反搏前心電圖示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

圖2 25 h體外反搏后心電圖示：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

2 討論

右束支傳導(dǎo)阻滯雖可見(jiàn)于少數(shù)健康人，但更多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者。其中，青年人出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯日后發(fā)展為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的概率較健康人高4.8倍[1]。新發(fā)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于急性心肌梗死、急性肺栓塞、法洛四聯(lián)癥患者根治術(shù)后。結(jié)合本例患者癥狀、體征及檢查化驗(yàn)結(jié)果可排除上述疾病，前降支進(jìn)一步狹窄引起的心肌缺血?jiǎng)t可能是其發(fā)生的主要原因。

體外反搏技術(shù)又稱“無(wú)創(chuàng)性心臟輔助循環(huán)技術(shù)”，它在心臟舒張期將雙下肢動(dòng)脈血驅(qū)返至胸主動(dòng)脈，從而提高了舒張期冠脈的血流灌注；心臟收縮時(shí)，下肢動(dòng)脈形成空穴效應(yīng)，從而減輕了心臟的后負(fù)荷，是目前應(yīng)用無(wú)創(chuàng)方法唯一既增加心肌血液灌注，又降低心肌耗氧的技術(shù)。本例患者心肌缺血總負(fù)荷及心電圖的改善均證實(shí)體外反搏增加了冠脈的血供，改善了心肌缺血癥狀。體外反搏不僅可以減輕甚至消除心絞痛癥狀，而且其臨床獲益可持續(xù)1～2年[2,3]。既往其研究對(duì)象多為頑固性難治性心絞痛患者，為冠心病的晚期患者，而對(duì)于早期冠心病患者的研究還非常少見(jiàn)。本例新發(fā)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯提示患者冠心病處于進(jìn)展期，而體外反搏逆轉(zhuǎn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯間接提示其對(duì)冠心病發(fā)展的阻滯作用。隨訪1個(gè)月，患者癥狀及心電圖結(jié)果均提示體外反搏帶來(lái)的長(zhǎng)期獲益效果確切。此外，患者抑郁癥癥狀得到了明顯改善，也顯示了體外反搏給患者帶來(lái)積極的心理治療作用，與國(guó)外報(bào)道一致[4]。體外反搏可用于早期冠心病的預(yù)防及治療當(dāng)中，而研究顯示患者對(duì)其治療依從性也在不斷提高[5]，值得臨床大力推廣。

［1］李運(yùn)清，徐鶴梅，馮珍珍，等.健康年輕人不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯長(zhǎng)期隨訪.中國(guó)心血管病研究，2008，6：584-585.

［2］Pettersson T，Bondesson S，Cojocaru D，et al.One year followup of patients with refractory angina pectoris treated with enhanced external counterpulsation.BMC Cardiovascular Disorders，2006，6：28.

［3］Erdling A，Bondesson S，Pettersson T，et al.Enhanced external counter pulsation in treatment of refractory angina pectoris：two year outcome and baseline factors associated with treatment failure.BMC Cardiovascular Disorders，2008，8：39.

［4］Springer S，F(xiàn)ife A，Lawson W，et al.Psychosocial effects of enhanced external counterpulsation in the angina patient：a second study.Psychosomatics，2001，42：124-132.

［5］朱雅宜，謝強(qiáng)，陳廣業(yè)，等.冠心病患者體外反搏治療依從性分析.中國(guó)心血管病研究，2008，6：420-421.

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃普通項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201308033）；重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201402019）

作者單位：450014 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

張輝，E-mail:zzzjs@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.023

R541.4

B

1672-5301（2015）06-0573－02

2015-03-05）