張洲

[摘要] 目的 探討超聲造影對(duì)肝硬化小肝癌患者的臨床診斷價(jià)值。 方法 選取我院肝膽腫瘤科的住院患者，共發(fā)現(xiàn)病灶96灶。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行超聲造影，觀察肝癌病灶造影前與造影后的良惡性評(píng)分以及小肝癌病灶超聲造影開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間。 結(jié)果 造影前以及造影后評(píng)定為1～5分病灶分別為0、10、32、38、26和0、0、4、8、84，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；低分化癌、高分化癌及透明細(xì)胞癌造影開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間分別為（13.2±4.8）s、（65.1±12.2）s和（43.4±4.2）s、（276.5±54.3）s及（27.4±9.8）s、（143.2±23.3）s，高分化癌開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間最長(zhǎng)，低分化癌最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在超聲造影下肝硬化小肝癌病灶不同病理分型與超聲造影開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、開(kāi)始消退時(shí)間有明顯關(guān)系。超聲造影能明顯提高對(duì)肝硬化小肝癌的診斷率。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影； 肝硬化；小肝癌 ；臨床診斷

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）35-0086-03

目前中國(guó)的肝硬化患者逐年增多，肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝癌[1-3]。雖然臨床上肝穿刺取得的病理組織為診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬有創(chuàng)性檢查，限制了其在臨床上的廣泛推廣[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超聲造影得到了快速的發(fā)展，其能增強(qiáng)肝臟二維信息，反映不同組織的血流灌注，為診斷早期小肝癌提供了技術(shù)手段。因此，本研究的目的為探討肝硬化小肝癌超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)以及灌注時(shí)間，為超聲造影診斷小肝癌提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性分析方法，選取我院肝膽腫瘤科的住院患者，收集時(shí)間為2008年1月～2012年6月，共90例。所有研究對(duì)象在行超聲造影后經(jīng)肝穿刺或手術(shù)確診為肝硬化小肝癌，年齡（57.6±14.6）歲，其中男60例，女30例。發(fā)現(xiàn)病灶共計(jì)96灶，其中低分化癌76灶，高分化癌12灶，透明細(xì)胞癌8灶。50灶病灶大小7～12 mm，25灶病灶大小13～21 mm，21灶病灶大小22～29 mm，平均（15.7±0.6） mm。收集所有研究對(duì)象的一般資料，包括姓名、性別、年齡、既往史、家族史、高血壓史、糖尿病史。所有研究對(duì)象均簽定病情知情同意書(shū)、治療知情同意書(shū)、保密知情書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，就診時(shí)生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)的患者。（2）入院后因介入性診療操作引起的醫(yī)源性死亡。（3）各種急性、慢性感染，嚴(yán)重腎功能不全，孕婦，自身免疫性疾病者。（4）惡性心律失常如Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄者。

1.3 實(shí)驗(yàn)儀器及方法

（1）采用第二代超聲造影劑SONO VUE，造影微泡直徑2.5 μm，微泡內(nèi)主要成分為六氟化硫，pH 5～7。將生理鹽水溶解凍干粉造影劑，振蕩混勻，肘部淺靜脈每次注入造影劑2.5 mL（3 s內(nèi)全部注入）。（2）B超儀使用百勝Technos DU6造影成像匹配技術(shù)。探頭型號(hào)為CA431，頻率2.5 MHz。（3）造影前告知患者調(diào)整呼吸，深吸氣深呼氣。造影方式：首先對(duì)肝臟組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)二維超聲掃描，準(zhǔn)確記錄小結(jié)節(jié)的大小、位置及血流變化。采用不同切面觀察結(jié)節(jié)，記錄結(jié)節(jié)深淺值以及患者皮下脂肪厚度，調(diào)節(jié)探頭功率大小，達(dá)到最佳顯示，即屏幕上表現(xiàn)為只能看到造影劑的信號(hào)，不能看到肝臟圖像。在肘部淺靜脈注入造影劑的同時(shí)啟動(dòng)儀器計(jì)時(shí)器，連續(xù)不停頓地記錄結(jié)節(jié)病灶各時(shí)相的灌注改變和回聲變化，同時(shí)測(cè)定小結(jié)節(jié)周?chē)＝M織的灌注情況。如果認(rèn)為小結(jié)節(jié)病灶顯像不夠，讓患者休息10 min后，再次肘部淺靜脈注入造影劑。造影時(shí)需避開(kāi)肋骨、注意造影劑消失時(shí)是否有低回聲的陽(yáng)性病灶。肝動(dòng)脈期、門(mén)脈期開(kāi)始顯像的時(shí)間以肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈主干以及二級(jí)分支顯像為計(jì)算起點(diǎn)；實(shí)質(zhì)期的計(jì)算起點(diǎn)為肝實(shí)質(zhì)圖像逐漸強(qiáng)化。每次觀察1個(gè)典型結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行記錄，以上超聲造影由取得副主任級(jí)別的影像學(xué)醫(yī)生操作，并進(jìn)行重復(fù)2次閱讀，取平均值。

1.4 評(píng)價(jià)方法[5]

操作醫(yī)師根據(jù)腫瘤回聲、暈、結(jié)構(gòu)、形態(tài)、腫瘤血供、二維B超表現(xiàn)等分別對(duì)造影前以及造影后進(jìn)行良惡性打分?？隙◥盒?分、可疑惡性4分、性質(zhì)不能確定3分、可疑良性2分、良性1分。典型的影像學(xué)結(jié)果表現(xiàn)為開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間快進(jìn)快出。最后觀察肝癌病灶造影前與造影后的良惡性評(píng)分以及小肝癌病灶超聲造影開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有研究對(duì)象的資料記錄入SPSS 18.0軟件。計(jì)量資料采用（x±s）描述，兩組均數(shù)比較使用成組t檢驗(yàn)，多個(gè)均數(shù)間比較使用單因素方差分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影前與造影后病灶的良惡性評(píng)分比較

造影前以及造影后評(píng)定為1～5分病灶數(shù)量分別為0、10、32、38、26和0、0、4、8、84，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 96灶小肝癌超聲造影開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間比較

低分化癌、高分化癌及透明細(xì)胞癌造影開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間分別為（13.2±4.8）s、（65.1±12.2）s和（43.4±4.2）s、（276.5±54.3）s及（27.4±9.8）s、（143.2±23.3）s，高分化癌開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間最長(zhǎng)，低分化癌最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同時(shí)期小肝癌超聲造影開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退表現(xiàn)

19 s時(shí)，小肝癌病灶超聲造影開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間，36 s時(shí)小肝癌病灶開(kāi)始消退，見(jiàn)封三圖5。endprint

3 討論

小肝癌目前臨床上指的是直徑小于3 cm的單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為向外膨脹性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)病灶。組織學(xué)上大多腫瘤邊緣有包膜，邊界清楚，內(nèi)部常見(jiàn)脂肪變性，有血管侵犯，早期小肝癌分化程度較高[6-8]。目前判斷肝硬化后肝內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)主要依靠無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查[9]。臨床上診斷肝癌的非創(chuàng)傷性手段主要有增強(qiáng)的腹部CT、腹部MRI等，但是由于小肝癌在疾病早期基本表現(xiàn)為3～5 mm的微小病灶，CT、MRI對(duì)其敏感性不高，故診斷小肝癌十分困難。

本研究發(fā)現(xiàn)造影前評(píng)定為惡性的病灶僅為5灶，對(duì)于臨床上十分難以確診為小肝癌或有很高的漏診率而經(jīng)造影后評(píng)定為惡性的病灶為84灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提高了對(duì)病灶的診斷率。有研究[10，11]指出超聲造影相對(duì)于常規(guī)二維B超檢查，不僅能增強(qiáng)肝臟的二維超聲圖像，還能明顯提高正常組織和病變組織間的血流灌注。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[12]常規(guī)二維B超下對(duì)于>5 cm的肝癌病灶多表現(xiàn)為圓形弱回聲結(jié)節(jié)，邊界較清晰，暈征為典型的表現(xiàn)，故診斷腫瘤聲像圖并不困難，但直徑<3 cm的小肝癌在肝硬化圖像下常無(wú)典型的暈征，而且部分小肝癌病灶表現(xiàn)為高回聲，且早期肝癌以門(mén)靜脈血供為主，與其他類型的結(jié)節(jié)比較，易誤診為良性硬結(jié)節(jié)。我們此次使用第二代SonoVue超聲造影劑，通過(guò)持續(xù)成像獲得腫瘤血管不同灌注時(shí)相的變化，可明顯提高捕獲小肝癌病灶血管灌注的特征，對(duì)在肝硬化背景下的小肝癌作出極有價(jià)值的早期診斷[13]。超聲造影技術(shù)的進(jìn)步和新型超聲造影劑的臨床應(yīng)用，明顯提高了對(duì)肝臟腫瘤新生血管和血流灌注特點(diǎn)的檢測(cè)能力，為小肝癌的診斷提供了新的技術(shù)方法。在肝細(xì)胞癌的發(fā)生過(guò)程中，病灶內(nèi)新生動(dòng)脈血管增多，病灶逐步由正常肝組織的門(mén)脈供血為主過(guò)渡到以肝動(dòng)脈供血為主，病灶動(dòng)脈相整體增強(qiáng)，門(mén)脈相或延遲相消退為低增強(qiáng)被普遍認(rèn)為是肝細(xì)胞癌的典型血流灌注模式[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)高分化癌開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間最長(zhǎng)，考慮可能與腫瘤血管的分布特點(diǎn)有關(guān)。透明細(xì)胞癌多為雙重血供：門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈[15]。因此灌注成像時(shí)間最長(zhǎng)，而高分化癌主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，而且有動(dòng)靜脈支路，滋養(yǎng)血管網(wǎng)紊亂，因此造成消退時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)于透明細(xì)胞癌的增強(qiáng)模式無(wú)明顯典型表現(xiàn)，可能是本研究中樣本量少，未能有效捕捉其特點(diǎn)，這也是本研究以后需要重點(diǎn)關(guān)注的方向。國(guó)外有研究指出，透明細(xì)胞癌病灶內(nèi)存在脂肪變性或可能血供較其他肝細(xì)胞癌少，且灌注模式不同。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Quaia E，Degobbis F，Tona G，et al. Differential patterns of contrast enhancement in different focal liver lesions after injection of the microbubble US contrast agent SonoVue[J].Radiol Med，2014，107（8）：155-165.

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[9] 呂珂，姜玉新，朱慶莉，等. 肝局灶性病變超聲造影反向脈沖諧波顯像的臨床研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2013， 12（5）：351-354.

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[14] 呂明德，謝小燕，徐輝雄，等. 肝臟局灶性病變超聲造影：參照歐洲指南1015例臨床報(bào)告[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2014，13（6）：431-434.

[15] Dalla-Palma L， Bertolotto M，Quaia E， et al. Detection of liver metastases with pulse inversion harmonic imaging：Preliminary results[J]. Eur Radiol，2009，9（1）：S382-387.

（收稿日期：2014-08-25）endprint

3 討論

小肝癌目前臨床上指的是直徑小于3 cm的單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為向外膨脹性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)病灶。組織學(xué)上大多腫瘤邊緣有包膜，邊界清楚，內(nèi)部常見(jiàn)脂肪變性，有血管侵犯，早期小肝癌分化程度較高[6-8]。目前判斷肝硬化后肝內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)主要依靠無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查[9]。臨床上診斷肝癌的非創(chuàng)傷性手段主要有增強(qiáng)的腹部CT、腹部MRI等，但是由于小肝癌在疾病早期基本表現(xiàn)為3～5 mm的微小病灶，CT、MRI對(duì)其敏感性不高，故診斷小肝癌十分困難。

本研究發(fā)現(xiàn)造影前評(píng)定為惡性的病灶僅為5灶，對(duì)于臨床上十分難以確診為小肝癌或有很高的漏診率而經(jīng)造影后評(píng)定為惡性的病灶為84灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提高了對(duì)病灶的診斷率。有研究[10，11]指出超聲造影相對(duì)于常規(guī)二維B超檢查，不僅能增強(qiáng)肝臟的二維超聲圖像，還能明顯提高正常組織和病變組織間的血流灌注。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[12]常規(guī)二維B超下對(duì)于>5 cm的肝癌病灶多表現(xiàn)為圓形弱回聲結(jié)節(jié)，邊界較清晰，暈征為典型的表現(xiàn)，故診斷腫瘤聲像圖并不困難，但直徑<3 cm的小肝癌在肝硬化圖像下常無(wú)典型的暈征，而且部分小肝癌病灶表現(xiàn)為高回聲，且早期肝癌以門(mén)靜脈血供為主，與其他類型的結(jié)節(jié)比較，易誤診為良性硬結(jié)節(jié)。我們此次使用第二代SonoVue超聲造影劑，通過(guò)持續(xù)成像獲得腫瘤血管不同灌注時(shí)相的變化，可明顯提高捕獲小肝癌病灶血管灌注的特征，對(duì)在肝硬化背景下的小肝癌作出極有價(jià)值的早期診斷[13]。超聲造影技術(shù)的進(jìn)步和新型超聲造影劑的臨床應(yīng)用，明顯提高了對(duì)肝臟腫瘤新生血管和血流灌注特點(diǎn)的檢測(cè)能力，為小肝癌的診斷提供了新的技術(shù)方法。在肝細(xì)胞癌的發(fā)生過(guò)程中，病灶內(nèi)新生動(dòng)脈血管增多，病灶逐步由正常肝組織的門(mén)脈供血為主過(guò)渡到以肝動(dòng)脈供血為主，病灶動(dòng)脈相整體增強(qiáng)，門(mén)脈相或延遲相消退為低增強(qiáng)被普遍認(rèn)為是肝細(xì)胞癌的典型血流灌注模式[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)高分化癌開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間最長(zhǎng)，考慮可能與腫瘤血管的分布特點(diǎn)有關(guān)。透明細(xì)胞癌多為雙重血供：門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈[15]。因此灌注成像時(shí)間最長(zhǎng)，而高分化癌主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，而且有動(dòng)靜脈支路，滋養(yǎng)血管網(wǎng)紊亂，因此造成消退時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)于透明細(xì)胞癌的增強(qiáng)模式無(wú)明顯典型表現(xiàn)，可能是本研究中樣本量少，未能有效捕捉其特點(diǎn)，這也是本研究以后需要重點(diǎn)關(guān)注的方向。國(guó)外有研究指出，透明細(xì)胞癌病灶內(nèi)存在脂肪變性或可能血供較其他肝細(xì)胞癌少，且灌注模式不同。

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[10] Kim T，Murakami T，Takahashi S，et al. Optimal phases of dynamic CT for detecting hepatocellular carcinoma： evaluation of unenhanced and triple-phase images[J]. Abdom Image，2012，24（4）：473-480.

[11] 陳敏華. 消化系疾病超聲學(xué)[M]. 北京：北京出版社，2012：90-94.

[12] Yucel C，Ozdemir H， Gurel S，et al. Detection and differential diagnosis of hepatic masses using pulse inversion harmonic imaging during the liver-specific late phase of contrast enhancement with levovist[J]. J Clin Ultra-sound，2012，30（2）：203-212.

[13] Matsui O，Kadoya M，Kameyama T，et al. Benign and malignant nodules in cirrhotic livers：Distinction based on blood supply[J]. Radiology，2011，178（12）：493-497.

[14] 呂明德，謝小燕，徐輝雄，等. 肝臟局灶性病變超聲造影：參照歐洲指南1015例臨床報(bào)告[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2014，13（6）：431-434.

[15] Dalla-Palma L， Bertolotto M，Quaia E， et al. Detection of liver metastases with pulse inversion harmonic imaging：Preliminary results[J]. Eur Radiol，2009，9（1）：S382-387.

（收稿日期：2014-08-25）endprint

3 討論

小肝癌目前臨床上指的是直徑小于3 cm的單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為向外膨脹性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)病灶。組織學(xué)上大多腫瘤邊緣有包膜，邊界清楚，內(nèi)部常見(jiàn)脂肪變性，有血管侵犯，早期小肝癌分化程度較高[6-8]。目前判斷肝硬化后肝內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)主要依靠無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查[9]。臨床上診斷肝癌的非創(chuàng)傷性手段主要有增強(qiáng)的腹部CT、腹部MRI等，但是由于小肝癌在疾病早期基本表現(xiàn)為3～5 mm的微小病灶，CT、MRI對(duì)其敏感性不高，故診斷小肝癌十分困難。

本研究發(fā)現(xiàn)造影前評(píng)定為惡性的病灶僅為5灶，對(duì)于臨床上十分難以確診為小肝癌或有很高的漏診率而經(jīng)造影后評(píng)定為惡性的病灶為84灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提高了對(duì)病灶的診斷率。有研究[10，11]指出超聲造影相對(duì)于常規(guī)二維B超檢查，不僅能增強(qiáng)肝臟的二維超聲圖像，還能明顯提高正常組織和病變組織間的血流灌注。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[12]常規(guī)二維B超下對(duì)于>5 cm的肝癌病灶多表現(xiàn)為圓形弱回聲結(jié)節(jié)，邊界較清晰，暈征為典型的表現(xiàn)，故診斷腫瘤聲像圖并不困難，但直徑<3 cm的小肝癌在肝硬化圖像下常無(wú)典型的暈征，而且部分小肝癌病灶表現(xiàn)為高回聲，且早期肝癌以門(mén)靜脈血供為主，與其他類型的結(jié)節(jié)比較，易誤診為良性硬結(jié)節(jié)。我們此次使用第二代SonoVue超聲造影劑，通過(guò)持續(xù)成像獲得腫瘤血管不同灌注時(shí)相的變化，可明顯提高捕獲小肝癌病灶血管灌注的特征，對(duì)在肝硬化背景下的小肝癌作出極有價(jià)值的早期診斷[13]。超聲造影技術(shù)的進(jìn)步和新型超聲造影劑的臨床應(yīng)用，明顯提高了對(duì)肝臟腫瘤新生血管和血流灌注特點(diǎn)的檢測(cè)能力，為小肝癌的診斷提供了新的技術(shù)方法。在肝細(xì)胞癌的發(fā)生過(guò)程中，病灶內(nèi)新生動(dòng)脈血管增多，病灶逐步由正常肝組織的門(mén)脈供血為主過(guò)渡到以肝動(dòng)脈供血為主，病灶動(dòng)脈相整體增強(qiáng)，門(mén)脈相或延遲相消退為低增強(qiáng)被普遍認(rèn)為是肝細(xì)胞癌的典型血流灌注模式[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)高分化癌開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和開(kāi)始消退時(shí)間最長(zhǎng)，考慮可能與腫瘤血管的分布特點(diǎn)有關(guān)。透明細(xì)胞癌多為雙重血供：門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈[15]。因此灌注成像時(shí)間最長(zhǎng)，而高分化癌主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，而且有動(dòng)靜脈支路，滋養(yǎng)血管網(wǎng)紊亂，因此造成消退時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)于透明細(xì)胞癌的增強(qiáng)模式無(wú)明顯典型表現(xiàn)，可能是本研究中樣本量少，未能有效捕捉其特點(diǎn)，這也是本研究以后需要重點(diǎn)關(guān)注的方向。國(guó)外有研究指出，透明細(xì)胞癌病灶內(nèi)存在脂肪變性或可能血供較其他肝細(xì)胞癌少，且灌注模式不同。

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（收稿日期：2014-08-25）endprint