譚文亮+陽軍+羅進+劉震+羅義

[摘要] 目的 分析血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中的應用效果。 方法 收集我院心內(nèi)科的住院患者，血管內(nèi)超聲指導組（IVUS組）75例；常規(guī)冠狀動脈造影指導組（CAG組）75例。對比常規(guī)冠狀動脈造影與血管內(nèi)超聲成像指導急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)。對比首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益以及介入術(shù)后支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益。 結(jié)果 血管內(nèi)超聲組和冠狀動脈造影組首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益分別為（3.2±0.3、8.5±1.8、45.2±7.0、104.2±20.6；2.4±0.4、6.3±1.9、56.9±8.2、71.2±21.3），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血管內(nèi)超聲組和冠狀動脈造影組介入術(shù)后支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益分別為（9.35±1.65、49.2±9.2、107.5±22.2；9.3±1.7、49.1±8.7、92.6±25.1），支架最小橫截面積及斑塊負荷差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），急性獲益差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 血管內(nèi)超聲成像在介入術(shù)中應用可提高患者急性獲益。

[關(guān)鍵詞] 血管內(nèi)超聲；急性心肌梗死；冠狀動脈成形術(shù)；支架置入術(shù)

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0015-03

急性心肌梗死的主要原因是冠狀動脈急性血栓堵塞，造成血流動力學改變，引起心肌缺血，嚴重時導致心肌壞死。對心肌梗死進行早期冠狀動脈再灌注成為治療的重點，選擇支架置入術(shù)（PCI）治療起到縮小梗塞面積和改善血運重建[1-5]。而且與溶栓治療比較，支架置入術(shù)對血管的再通率更高，可減少死亡率，提高患者梗死后左室的泵血功能[6]。目前國內(nèi)對于在急性心肌梗死患者冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)中使用血管內(nèi)超聲引導的報道較少。本文通過對比冠狀動脈造影與血管內(nèi)超聲引導急性心肌梗死患者冠狀動脈支架置入術(shù)的臨床療效，探討血管內(nèi)超聲的用途。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院心內(nèi)科的住院患者，收集時間為2013年6月～2014年8月，共150例，其中高血壓病66例，糖尿病44例，高脂血癥35例。按隨機數(shù)字表法分為兩組，血管內(nèi)超聲組75例，其中男50例，女25例，平均年齡（59.2±15.3）歲，發(fā)病時間（3.5±1.3）h；冠狀動脈造影組75例，其中男55例，女20例，年齡（60.2±13.8）歲，發(fā)病時間（3.4±1.1）h，兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 入選及排除標準

入選標準：所有研究對象符合急性心肌梗死的診斷標準：①有持續(xù)時間超過30 min的典型胸痛癥狀；②心電圖上有超過0.2 mV的ST段抬高，且為連續(xù)2個導聯(lián)；③心肌標志物中肌酸磷酸激酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高。排除指標：①入院時生命體征不平穩(wěn)的患者；②入院初次診斷為急性心肌梗死，入院后經(jīng)血清標記物、造影等排除者；③嚴重肝、腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者，孕婦；④既往有冠狀動脈搭橋、心臟血管再移植、旁路支架移植以及嚴重冠狀動脈痙攣、狹窄者。

1.3 研究方法

1.3.1 介入儀器 （1）瑞士康納主動脈內(nèi)球囊反搏儀。（2）臨時起搏器：德國西門子公司生產(chǎn)AKRO型。（3）心血管造影系統(tǒng)：德國西門子公司生產(chǎn)的ATC型號造影系統(tǒng)。（4）多導生理記錄儀：德國西門子生產(chǎn)。（5）美國BOSTON公司的SUPERVIEW血管內(nèi)超聲檢查系統(tǒng)，探頭為3.0 F，頻率為20～40 MHz。（6）中心監(jiān)護儀：德國飛利浦公司。（7）西門子單臂心臟介入 X線系統(tǒng)，配有飛利浦顯示儀。

1.3.2 冠狀動脈造影 平臥位，右橈動脈穿刺點，利多卡因局麻，置入6 F動脈鞘管分別送入左、右冠狀動脈造影管進行造影，多角度記錄正常參考段和病變血管段。

1.3.3 血管內(nèi)超聲法 冠狀動脈造影后即刻注入肝素抗凝。對冠狀動脈造影顯示的正常參考段及病變血管段進行血管內(nèi)超聲法檢查。超聲探頭導管在X線透視下沿導引鋼絲進入冠狀動脈。達到狹窄病變處后，病變末端緩慢回撤探頭導管，獲得斑塊二維超聲圖像。錄像記錄全部過程。對冠狀動脈造影的“正?！奔啊安∽儭眳⒖级芜M行分析，分析方法嚴格按照美國心臟病學院的血管內(nèi)超聲檢測指南。外彈力膜內(nèi)橫截面積、最小管腔面積、脂核大小、斑塊面積、斑塊負荷、偏心指數(shù)、重構(gòu)指數(shù)、夾層或血栓、斑塊纖維帽的厚度、斑塊破裂情況。

1.3.4 冠狀動脈成形術(shù)和支架置入法 ①冠狀動脈成形術(shù)：冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲后，肝素抗凝，導絲送入合適的冠狀動脈開口，行造影，調(diào)整位置。將導絲和球囊系統(tǒng)送導管的管口，球囊沿導絲送到狹窄處，注入造影劑證實球囊位置，開始狹窄冠狀動脈的擴張。②支架置入：冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲成像顯示狹窄的部位，選取適應的支架，將球囊導管送至病變處，然后充盈球囊，打開支架。重復血管內(nèi)超聲和冠狀動脈造影確保支架位置準確。

1.4 觀察指標

對比常規(guī)冠狀動脈造影指導與血管內(nèi)超聲成像指導急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的臨床效果，包括首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益以及介入術(shù)后支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益。

1.5 統(tǒng)計學方法

將資料錄入SPSS 18.0軟件。所有計量資料符合正態(tài)分布時采用（x±s）描述，采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次球囊擴張后比較

兩組首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益分別為（3.2±0.3、8.5±1.8、45.2±7.0、104.2±20.6；2.4±0.42、6.3±1.9、56.9±8.2、71.2±21.3），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。endprint

2.2 兩組介入術(shù)后比較

兩組介入術(shù)后支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益分別為（9.3±1.6、49.2±9.2、107.5±22.2；9.3±1.7、49.1±8.7、92.6±25.1），兩組支架最小橫截面積及斑塊負荷差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），急性獲益差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。3 討論

急性心肌梗死的主要原因是指冠狀動脈急性血栓堵塞，造成血流動力學改變，引起心肌缺血，嚴重時導致心肌壞死。對心肌梗死的進行早期的冠狀動脈再灌注成為治療的重點，選擇支架置入術(shù)（PCI）治療起到縮小梗塞面積和改善血運重建。有研究[7-10]指出擇期行冠狀動脈PCI中應用血管內(nèi)超聲引導對比冠狀動脈造影指導冠狀動脈PCI，前者的支架成功放置率明顯增高。

既往冠狀動脈造影是診斷冠心病金標準，也是冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)的主要手段，但是在進行冠狀動脈造影急性心肌梗死患者冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)中可引起并發(fā)癥如心房纖顫、房室傳導阻滯、室性的心律失常、冠狀動脈穿孔、急性血管閉塞、心肌梗死、低血壓、分支的閉塞、冠狀動脈栓塞冠狀動脈痙攣等[11-15]。以上原因很多是因為冠狀動脈造影僅能提供支架對稱程度、支架膨脹程度、支架小梁是否貼壁。而且其還有眾多因素限制，如：①X線只能提供管腔的狹窄情況，不能對血管腔作出描述；②不能觀察到血管壁結(jié)構(gòu)；③不能觀察支架內(nèi)最小橫截面積和支架內(nèi)最小直徑等情況。本研究結(jié)果顯示血管內(nèi)超聲組首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益明顯好于冠狀動脈造影組。我們分析血管內(nèi)超聲影像引導可以彌補X線冠狀動脈造影的缺陷，其優(yōu)點是：①觀察血管的切面像；②顯示管腔、管壁厚度和形態(tài)；③辨認纖維化、鈣化；④可以安全擴張球囊的直徑或者支架壓力[16，17]。

綜上，我們認為血管內(nèi)超聲成像在指導急性心肌梗死患者冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)中安全有效，可降低再狹窄率，提高再次血管形成率。

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