張毅+董劍達+季敬璋+鄭志強

[摘要] 目的 通過與內鏡雙乳暈徑路甲狀腺手術（BBAET）臨床療效的對比，探討內鏡雙乳暈同側腋窩徑路甲狀腺手術（BBIAA）的安全性及可行性。 方法 回顧性分析2012年8月～2014年8月行BBIAA與BBAET進行單側甲狀腺切除的各25例臨床資料，比較兩組的手術時間、出血量、手術分離皮瓣的面積、術后第1天引流量、術后住院時間、術后第1天VAS疼痛評分、術后并發(fā)癥等指標。 結果 兩組的手術時間、出血量、手術分離皮瓣的面積、術后第1天引流量、術后住院時間、術后第1天VAS疼痛評分、術后并發(fā)癥均沒有顯著差異。 結論 與內鏡甲狀腺手術（BBAET）相比，BBIAA是安全的、可行的，具有美容、疼痛輕、易推廣的優(yōu)點，可以作為BBAET的替代手術方式。

[關鍵詞] 內鏡；甲狀腺切除術；甲狀腺；對比

[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0140-03

完全內鏡雙乳暈徑路甲狀腺手術（bilateral breast approach endoscopic thyroidectomy， BBAET）是目前常用的內鏡甲狀腺手術方法，其操作容易，視野好，對雙側病變都可處理。但該方法在患者胸前會留有一小的手術瘢痕，有時可能出現(xiàn)瘢痕疙瘩，既影響美觀，又會引起傷口瘙癢隱痛等不適。完全內鏡雙乳暈同側腋窩徑路甲狀腺手術（bilateral breast and ipsilateral axillaryapproach， BBIAA）作為一種在BBAET基礎上改良的方法，能更好地解決瘢痕美觀的問題，但其療效尚需探討。本文通過與BBAET進行臨床效果對比，探討B(tài)BIAA方法的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年8月～2014年8月行BBAET 和BBIAA切除甲狀腺患者各25例，其中BBAET組男6例，女19例，平均年齡（41.1±8.2）歲（27～51歲），病理診斷為甲狀腺腺瘤16例，結節(jié)性甲狀腺腫9例；BBIAA組男8例，女17例，平均年齡（39.5±9.6）歲（26～50歲），病理診斷為甲狀腺腺瘤18例，結節(jié)性甲狀腺腫7例。兩組患者一般資料比較無顯著差異。

1.2方法

1.2.1 BBAET方法 在氣管插管全麻下患者采取仰臥位姿勢，并將兩腿分開、略墊高頸肩部。主刀醫(yī)生站在患者的兩腿之間，患者的頭部上方放置監(jiān)視器，助手分別在患者的左右兩邊。乳溝中間及左右乳暈上緣各切約10 mm、10 mm和5 mm的皮膚切口，分離皮下疏松結締組織，暴露甲狀腺。手術方法多為次全切除術和腺葉切除術，術中注意避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等。完成切除后，將標本裝入標本袋從中間10 mm切口取出。最后引流管從左乳10mmTrocar引出，可吸收縫線美容縫合切口，手術結束。

1.2.2 BBIAA方法 在氣管插管全麻下患者取仰臥位姿勢，并將兩腿分開、略墊高頸肩部。主刀醫(yī)生站在患者的兩腿之間，患者的頭部上方放置監(jiān)視器，助手分別在患者的左右兩邊。腫塊同側乳暈上緣、腋窩及另一側乳暈上緣分別切10 mm、10 mm、5 mm的切口，分離皮下疏松結締組織，暴露甲狀腺。甲狀腺分離、切除方法同BBAET，創(chuàng)面引流管從腋窩10 mm Trocar引出，用可吸收縫線美容縫合切口，手術結束。

1.3 手術分離皮瓣面積計算方法

對分離皮瓣周邊的皮膚作標記，畫出皮瓣的大致范圍，通過測量皮瓣的長寬，估算其面積。

1.4疼痛評分

VAS疼痛評分標準（0 ～10分）：0分：無痛；3分以下：疼痛比較輕微，可以忍受；4～6分：疼痛較嚴重，影響患者的睡眠質量，但還能忍受；7～10分：疼痛非常明顯，難以忍受，造成患者無法入睡及進食[1]。

1.5統(tǒng)計學處理

釆用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表1。兩組在手術時間、手術分離皮瓣的面積、術后第1天引流量方面相差不大，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；術中出血量方面BBIAA組比BBAET組要少，但兩組間沒有顯著差異（P>0.05）；術后第1天VAS評分BBIAA組低于BBAET組，但差異不明顯（P>0.05）；BBIAA組術后未發(fā)生并發(fā)癥，而BBAET組發(fā)生2例喉返神經(jīng)損傷，但兩組差異不顯著（P>0.05）；兩組患者均于術后2～3 d出院，術后隨訪 20個月未見復發(fā)；BBIAA組患者對切口的美容效果更為滿意。

3 討論

自Ohgami等報道了內鏡技術應用于甲狀腺手術以來[2]，已經(jīng)有多種不同的手術路徑應用于臨床，如腋窩徑路的腋窩雙側乳暈徑路（ABBA）、雙側腋窩乳暈徑路（BABA）[3-9]、 乳暈徑路的雙乳暈徑路（BBAET）[10-14]等，每種手術方法都具有優(yōu)缺點，操作難易程度也不同。其中BBAET是目前較為常用的內鏡甲狀腺手術方法，操作簡便，恢復快，但此方法在胸前留有一小的手術瘢痕，嚴重的甚至出現(xiàn)瘢痕增生，產(chǎn)生疙瘩，不但影響美觀，還會引起瘙癢隱痛等不適。造成該情況出現(xiàn)的原因考慮為切口較小，在取標本時有困難，特別是較大的標本，常需要對切口進行擴張和延長，加大了創(chuàng)傷面，而且胸壁組織血供不豐富，常常導致切口瘢痕愈合，影響美觀。隨著人民生活水平的提高，開始追求能在較小損傷完成手術的基礎上傷口愈合能有更好的美容效果的手術方法。

BBIAA是在BBAET基礎上進行改良，將原胸壁的小切口轉移到腋窩，這樣就避免了胸壁上的瘢痕，位于乳暈的切口愈合后其顏色和乳暈一致，不易觀察到瘢痕，而腋窩的切口愈合后可以被腋窩皺折很好地隱蔽，美容效果非常好，但其療效尚處于研究中。我們對本院以往行BBIAA與BBAET切除甲狀腺各25例病例進行對比分析：兩組在手術時間、出血量、手術分離皮瓣面積，術后第1天引流量、術后第1天VAS評分等方面比較均無統(tǒng)計學差異，說明BBIAA具有與BBAET一樣的臨床效果，沒有延長手術時間、增大手術分離皮瓣面積，也沒有增加創(chuàng)傷程度和術后疼痛程度，且BBIAA胸壁沒有手術瘢痕，美容效果比BBAET好。endprint

內鏡甲狀腺手術作為微創(chuàng)手術具備創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的特點[15]。研究發(fā)現(xiàn)機體創(chuàng)傷的大小和術后疼痛的嚴重程度由手術分離皮瓣的面積的大小決定[16]。因此在選擇內鏡甲狀腺手術方法時應選擇分離皮瓣面積小且能有較好美容效果的手術方式，同一種手術方式中也不能過大地分離皮瓣而達到降低操作難度目的，過大的分離往往會加重機體的創(chuàng)傷和術后疼痛。術后疼痛是創(chuàng)傷嚴重程度的一種反應，也是術后常見的癥狀。同時手術時間也決定創(chuàng)傷程度，過長的手術時間，會導致創(chuàng)傷加重。本研究中BBIAA組創(chuàng)口面積小，手術時間短，術后第一天VAS評分低，疼痛輕，是一種較好的微創(chuàng)手術方式。

神經(jīng)損傷是內鏡甲狀腺手術常見的并發(fā)癥[17-19]，其發(fā)生與手術方式、技術熟練度、所用器械等相關。和許多作者報道了腔鏡甲狀腺手術的并發(fā)癥情況一樣[20]，BBAET組出現(xiàn)了2例喉返神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，而BBIAA由于在手術的操作過程中注意了神經(jīng)的位置和走向，并做到細致辨認甲狀旁腺的位置并保護其血供，緊貼甲狀腺被膜進行精細化操作，減少神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，故未出現(xiàn)并發(fā)癥。因此BBIAA手術方法更加可靠。

總之，BBIAA手術方法是一種安全可行、具有很好美容效果的內鏡甲狀腺切除術。與BBAET方法相比較有相似療效，且并發(fā)癥更少，美容效果更好，是一種適合推廣的內鏡甲狀腺手術方式。

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（收稿日期：2014-10-17）endprint

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