孫菊元

【摘要】目的：輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥及防治對(duì)策研究。方法：篩選輸尿管結(jié)石患者1150例，作為研究對(duì)象。所有患者行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行對(duì)癥治療，分析其臨床治療效果。結(jié)果：術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者98例，其中輸尿管穿孔18例，置鏡失敗12例，輸尿管狹窄5例，輸尿管黏膜損傷14例，感染25例，肉眼血尿15例，結(jié)石殘余9例，以醫(yī)源性損傷、感染為主要影響因素（P<005）。結(jié)論：在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石術(shù)中謹(jǐn)慎操作，減少內(nèi)鏡對(duì)輸尿管的硬性損傷，改善患者預(yù)后情況。

【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥；防治措施

【中圖分類號(hào)】R693+4【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2014）12-0067-02

Abstract：Objective To discuss the complications and prevention of pneumatic ballistic lithotripsy under ureteroscope in the treatment of ureteral calculus.Methods1150 patients with ureteral calculus were selected as the study objects.All patients adopted pneumatic ballistic lithotripsy under ureteroscope for treating ureteral calculus，complication incidence of patients were recorded，and found the targeted treatment according to the actual situation and analyzed the clinical efficacy.ResultsThere were 98 patients with complications，18 cases with perforation，12 cases with false placing mirror，5 cases with ureterostenosis，14 cases with mucosal injury，25 cases with infection， 15 cases with gross hematuria，9 cases with resident stone，and the main influence factors were iatrogenic injury，infection（P<005）.ConclusionThe doctors should be cautious about the operation during the pneumatic ballistic lithotripsy under ureteroscope in the treatment of ureteral calculus，reduce the hard damage of endoscope on ureter，and improve the prognosis of patients.

Keywords：ureteroscope； pneumatic ballistic lithotripsy； ureteral calculus complication； prevention

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在泌尿外科的一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)操作[1]。由于輸尿管結(jié)石發(fā)病位置的特殊性，臨床常規(guī)手術(shù)較難取得良好的治療效果，因此通過輸尿管鏡逆行尿道、膀胱、輸尿管口進(jìn)入后在電視監(jiān)視系統(tǒng)下行氣壓彈道碎石，能夠接近結(jié)石嵌頓、滯留部位進(jìn)行碎石手術(shù)，其治療效果較好，已成為腔內(nèi)治療輸尿管結(jié)石的首選方案[2]。為更好的提高臨床治療效果及預(yù)后，本次實(shí)驗(yàn)針對(duì)在術(shù)后出現(xiàn)多例不同程度的并發(fā)癥進(jìn)行分析，并討論并發(fā)癥的防治對(duì)策。現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料篩選我院2010年1月至2013年6月我院收治的輸尿管結(jié)石患者1150例，作為研究對(duì)象，其中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者98例。所有患者均行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療方案，其中26例轉(zhuǎn)入開放手術(shù)治療。其中男性患者579例，女性患者571例，年齡在29～63歲，平均年齡為（397±51）歲，病程為15d至16個(gè)月，平均病程時(shí)間為（53±13）個(gè)月。其中輸尿管結(jié)石合并息肉129例，合并妊娠13例，伴有腎積水患者593例，并發(fā)急性梗塞性腎功能不全患者66例，結(jié)石平均直徑（55±03）mm；術(shù)后出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥患者98例，其中輸尿管穿孔18例，置鏡失敗12例，輸尿管狹窄5例，輸尿管黏膜損傷14例，感染25例，肉眼血尿15例，結(jié)石殘余9例。

12方法所有患者經(jīng)彩超、靜脈腎盂造影、CT檢查確診為輸尿管結(jié)石，根據(jù)患者的病情及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)用連續(xù)性硬膜外麻醉法，取截石位，常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備完畢后置入輸尿管鏡，經(jīng)尿道、膀胱及輸尿管口連續(xù)性灌注直接進(jìn)入患側(cè)輸尿管，在置管時(shí)為保證輸尿管鏡成功進(jìn)入輸尿管，可將輸尿管鏡位置旋轉(zhuǎn)，壓迫輸尿管口下壁后再次旋進(jìn)使其回歸正常位置并進(jìn)入輸尿管。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將其壓在輸尿管壁上以單脈沖聯(lián)合連續(xù)性脈沖進(jìn)行碎石，直徑較大的結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡取出，針對(duì)患者輸尿管息肉、狹窄等不同病情可實(shí)行不同手術(shù)順序及方案。術(shù)后靜注抗生素，放置雙J管維系1～3周，尿管預(yù)留1～3天；術(shù)后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、彩超、尿路平片等檢查，針對(duì)發(fā)生并發(fā)癥患者可進(jìn)行止血、抗感染等治療。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS190軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，氣壓彈道碎石術(shù)是以脈沖沖擊結(jié)石將其擊碎，碎石效果較好[3]。但由于輸尿管鏡逆行多種腔道，并且術(shù)中需壓迫結(jié)石進(jìn)行碎石，有導(dǎo)致輸尿管損傷的危險(xiǎn)，其并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作技術(shù)熟練程度、器械配備是否完善、患者病情復(fù)雜程度（包括結(jié)石位置、停留時(shí)間及其合并癥）等因素密切相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～8%，并且隨著技術(shù)的熟練呈逐年遞減趨勢。通過對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析可知，醫(yī)源性損傷、感染是輸尿管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的主要影響因素，對(duì)感染因素進(jìn)行分析可知，患者的感染情況可分為原發(fā)性和手術(shù)所致，原發(fā)性為結(jié)石嵌頓致輸尿管管壁破損感染，手術(shù)所致為內(nèi)鏡對(duì)輸尿管、膀胱、尿道的損傷，可歸結(jié)為醫(yī)源性損傷[4]。而對(duì)患者發(fā)生并發(fā)癥的具體因素可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：輸尿管鏡逆行尿道、膀胱、輸尿管口，在導(dǎo)入的同時(shí)可能造成管壁內(nèi)膜損傷，特別是結(jié)石合并息肉、輸尿管狹窄患者，引發(fā)感染；氣壓彈道碎石術(shù)的應(yīng)用原理是將結(jié)石壓迫到輸尿管管壁上，施以脈沖波進(jìn)行碎石，若脈沖波較大，結(jié)石較為堅(jiān)硬，可造成輸尿管穿孔，發(fā)生并發(fā)癥[5]；針對(duì)原發(fā)性輸尿管狹窄和輸尿管息肉患者，息肉可包裹結(jié)石，輸尿管狹窄導(dǎo)致腔鏡視野較小，易發(fā)生結(jié)石遺漏，影響治療效果[6]。

本研究通過對(duì)輸尿管結(jié)石手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素的分析，總結(jié)其臨床防治措施。

31并發(fā)癥產(chǎn)生原因輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)早期并發(fā)癥包括輸尿管黏膜損傷（假道）、穿孔、血尿、發(fā)熱、尿外滲、腰痛等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸尿管斷裂、撕脫及大血管損傷。因此，如何防治并發(fā)癥的產(chǎn)生非常重要。導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷、穿孔的主要原因有：①輸尿管膀胱壁間段與下段輸尿管間形成一定角度；②由于腎積水和結(jié)石嵌頓致輸尿管擴(kuò)張、迂曲成角；③結(jié)石嵌頓處輸尿管黏膜水腫；④強(qiáng)行擴(kuò)張或通過狹窄段輸尿管；⑤長時(shí)間且不正確的碎石；⑥盲目套取嵌頓結(jié)石；⑦對(duì)炎癥水腫等輸尿管脆性高的病變估計(jì)不足，操作不當(dāng)；⑧術(shù)者動(dòng)作粗暴。因此。在上述情況下如果盲目進(jìn)鏡，操作粗暴則容易造成黏膜損傷、穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。感染是輸尿管鏡診療術(shù)后最常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可造成腎功能損傷，感染性休克甚至危及生命，其發(fā)生原因常有以下幾方面：①術(shù)前尿路感染未控制；②手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴(yán)格；③術(shù)中液體灌注壓力過高，導(dǎo)致反流性感染；④術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲；⑤術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。

32并發(fā)癥的處理對(duì)策①輸尿管撕裂或穿孔的處理：一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜撕裂傷或輸尿管穿孔（裂傷或穿孔處可見到脂肪和筋膜組織，灌注液外滲可引起腹脹），應(yīng)直視下將輸尿管導(dǎo)管或雙J管越過穿孔處，至腎盂內(nèi)引流，防止尿外滲和輸尿管狹窄。灌注液外滲較多時(shí)，應(yīng)行腹腔內(nèi)引流或腹膜后引流。如果正常輸尿管腔道因黏膜撕裂或穿孔而無法找到、輸尿管穿孔較大且結(jié)石尚未取出，應(yīng)立即終止輸尿管鏡下取石，改行開放手術(shù)取石。 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂或輸尿管撕脫，應(yīng)立即轉(zhuǎn)開放手術(shù)，恢復(fù)上尿路連續(xù)性，如出現(xiàn)輸尿管長段缺損時(shí)可行回腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植術(shù)。②出血的處理：如果輕度出血、不影響操作視野時(shí)可不予處理，也可適當(dāng)增加灌注壓進(jìn)行沖洗，使術(shù)中視野清晰，必要時(shí)可用電凝止血，術(shù)后放置雙J管作內(nèi)支架引流。術(shù)后嚴(yán)重血尿者應(yīng)用止血藥、多飲水，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑，應(yīng)注意預(yù)防感染，如保守治療無效，且血紅蛋白進(jìn)行性下降，則改手術(shù)探查止血。在中、下段輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中，如果患者出現(xiàn)血壓下降時(shí)，應(yīng)考慮到輸尿管穿孔損傷盆腔內(nèi)血管的可能，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)探查。③感染的處理：本組25例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的高熱，局部有明顯的壓痛、反跳痛甚至肌緊張，腸鳴音明顯減弱，在診斷明確后立即靜脈輸液補(bǔ)充血容量，防止感染性休克的產(chǎn)生，同時(shí)合理使用抗生素后治愈。

33并發(fā)癥的預(yù)防措施①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解輸尿管行走方向及結(jié)石是否存在嵌頓；②在輸尿管鏡直視下放置導(dǎo)絲；③逆行插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，遇阻力時(shí)切忌盲目用力，適當(dāng)變動(dòng)插入角度后再次試插；④術(shù)中準(zhǔn)確碎石和取石且操作動(dòng)作輕柔，是預(yù)防輸尿管穿孔的主要的措施；⑤預(yù)防術(shù)后感染的措施包括：術(shù)前完善的系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)隱匿病灶，及時(shí)給予相應(yīng)治療，重度積水和感染者必要時(shí)引流（包括內(nèi)引流和腎造瘺引流），適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防，嚴(yán)密的醫(yī)療器械、手術(shù)野消毒和無菌操作，熟練和輕柔的操作技巧，可避免或減輕機(jī)械損傷，不用高壓水灌注。

總之，在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)保持注意力高度集中，首先應(yīng)保證輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進(jìn)鏡，操作要輕柔，切勿強(qiáng)行上鏡，避免輸尿管鏡重復(fù)、多次進(jìn)出輸尿管口、膀胱、尿道，防止導(dǎo)絲、內(nèi)鏡對(duì)腔道造成醫(yī)源性損傷；針對(duì)原發(fā)性輸尿管狹窄患者，根據(jù)狹窄的實(shí)際情況選擇手術(shù)方案，若強(qiáng)行導(dǎo)入內(nèi)鏡并進(jìn)行擴(kuò)張可造成血管神經(jīng)損害，導(dǎo)致局部壞死等情況[7-8]。綜上所述，輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及技能熟練程度具有一定關(guān)系，在進(jìn)行手術(shù)中應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)慎、動(dòng)作輕柔，并提升自身技能水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：20140502）

3討論

應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，氣壓彈道碎石術(shù)是以脈沖沖擊結(jié)石將其擊碎，碎石效果較好[3]。但由于輸尿管鏡逆行多種腔道，并且術(shù)中需壓迫結(jié)石進(jìn)行碎石，有導(dǎo)致輸尿管損傷的危險(xiǎn)，其并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作技術(shù)熟練程度、器械配備是否完善、患者病情復(fù)雜程度（包括結(jié)石位置、停留時(shí)間及其合并癥）等因素密切相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～8%，并且隨著技術(shù)的熟練呈逐年遞減趨勢。通過對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析可知，醫(yī)源性損傷、感染是輸尿管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的主要影響因素，對(duì)感染因素進(jìn)行分析可知，患者的感染情況可分為原發(fā)性和手術(shù)所致，原發(fā)性為結(jié)石嵌頓致輸尿管管壁破損感染，手術(shù)所致為內(nèi)鏡對(duì)輸尿管、膀胱、尿道的損傷，可歸結(jié)為醫(yī)源性損傷[4]。而對(duì)患者發(fā)生并發(fā)癥的具體因素可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：輸尿管鏡逆行尿道、膀胱、輸尿管口，在導(dǎo)入的同時(shí)可能造成管壁內(nèi)膜損傷，特別是結(jié)石合并息肉、輸尿管狹窄患者，引發(fā)感染；氣壓彈道碎石術(shù)的應(yīng)用原理是將結(jié)石壓迫到輸尿管管壁上，施以脈沖波進(jìn)行碎石，若脈沖波較大，結(jié)石較為堅(jiān)硬，可造成輸尿管穿孔，發(fā)生并發(fā)癥[5]；針對(duì)原發(fā)性輸尿管狹窄和輸尿管息肉患者，息肉可包裹結(jié)石，輸尿管狹窄導(dǎo)致腔鏡視野較小，易發(fā)生結(jié)石遺漏，影響治療效果[6]。

本研究通過對(duì)輸尿管結(jié)石手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素的分析，總結(jié)其臨床防治措施。

31并發(fā)癥產(chǎn)生原因輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)早期并發(fā)癥包括輸尿管黏膜損傷（假道）、穿孔、血尿、發(fā)熱、尿外滲、腰痛等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸尿管斷裂、撕脫及大血管損傷。因此，如何防治并發(fā)癥的產(chǎn)生非常重要。導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷、穿孔的主要原因有：①輸尿管膀胱壁間段與下段輸尿管間形成一定角度；②由于腎積水和結(jié)石嵌頓致輸尿管擴(kuò)張、迂曲成角；③結(jié)石嵌頓處輸尿管黏膜水腫；④強(qiáng)行擴(kuò)張或通過狹窄段輸尿管；⑤長時(shí)間且不正確的碎石；⑥盲目套取嵌頓結(jié)石；⑦對(duì)炎癥水腫等輸尿管脆性高的病變估計(jì)不足，操作不當(dāng)；⑧術(shù)者動(dòng)作粗暴。因此。在上述情況下如果盲目進(jìn)鏡，操作粗暴則容易造成黏膜損傷、穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。感染是輸尿管鏡診療術(shù)后最常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可造成腎功能損傷，感染性休克甚至危及生命，其發(fā)生原因常有以下幾方面：①術(shù)前尿路感染未控制；②手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴(yán)格；③術(shù)中液體灌注壓力過高，導(dǎo)致反流性感染；④術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲；⑤術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。

32并發(fā)癥的處理對(duì)策①輸尿管撕裂或穿孔的處理：一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜撕裂傷或輸尿管穿孔（裂傷或穿孔處可見到脂肪和筋膜組織，灌注液外滲可引起腹脹），應(yīng)直視下將輸尿管導(dǎo)管或雙J管越過穿孔處，至腎盂內(nèi)引流，防止尿外滲和輸尿管狹窄。灌注液外滲較多時(shí)，應(yīng)行腹腔內(nèi)引流或腹膜后引流。如果正常輸尿管腔道因黏膜撕裂或穿孔而無法找到、輸尿管穿孔較大且結(jié)石尚未取出，應(yīng)立即終止輸尿管鏡下取石，改行開放手術(shù)取石。 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂或輸尿管撕脫，應(yīng)立即轉(zhuǎn)開放手術(shù)，恢復(fù)上尿路連續(xù)性，如出現(xiàn)輸尿管長段缺損時(shí)可行回腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植術(shù)。②出血的處理：如果輕度出血、不影響操作視野時(shí)可不予處理，也可適當(dāng)增加灌注壓進(jìn)行沖洗，使術(shù)中視野清晰，必要時(shí)可用電凝止血，術(shù)后放置雙J管作內(nèi)支架引流。術(shù)后嚴(yán)重血尿者應(yīng)用止血藥、多飲水，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑，應(yīng)注意預(yù)防感染，如保守治療無效，且血紅蛋白進(jìn)行性下降，則改手術(shù)探查止血。在中、下段輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中，如果患者出現(xiàn)血壓下降時(shí)，應(yīng)考慮到輸尿管穿孔損傷盆腔內(nèi)血管的可能，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)探查。③感染的處理：本組25例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的高熱，局部有明顯的壓痛、反跳痛甚至肌緊張，腸鳴音明顯減弱，在診斷明確后立即靜脈輸液補(bǔ)充血容量，防止感染性休克的產(chǎn)生，同時(shí)合理使用抗生素后治愈。

33并發(fā)癥的預(yù)防措施①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解輸尿管行走方向及結(jié)石是否存在嵌頓；②在輸尿管鏡直視下放置導(dǎo)絲；③逆行插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，遇阻力時(shí)切忌盲目用力，適當(dāng)變動(dòng)插入角度后再次試插；④術(shù)中準(zhǔn)確碎石和取石且操作動(dòng)作輕柔，是預(yù)防輸尿管穿孔的主要的措施；⑤預(yù)防術(shù)后感染的措施包括：術(shù)前完善的系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)隱匿病灶，及時(shí)給予相應(yīng)治療，重度積水和感染者必要時(shí)引流（包括內(nèi)引流和腎造瘺引流），適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防，嚴(yán)密的醫(yī)療器械、手術(shù)野消毒和無菌操作，熟練和輕柔的操作技巧，可避免或減輕機(jī)械損傷，不用高壓水灌注。

總之，在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)保持注意力高度集中，首先應(yīng)保證輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進(jìn)鏡，操作要輕柔，切勿強(qiáng)行上鏡，避免輸尿管鏡重復(fù)、多次進(jìn)出輸尿管口、膀胱、尿道，防止導(dǎo)絲、內(nèi)鏡對(duì)腔道造成醫(yī)源性損傷；針對(duì)原發(fā)性輸尿管狹窄患者，根據(jù)狹窄的實(shí)際情況選擇手術(shù)方案，若強(qiáng)行導(dǎo)入內(nèi)鏡并進(jìn)行擴(kuò)張可造成血管神經(jīng)損害，導(dǎo)致局部壞死等情況[7-8]。綜上所述，輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及技能熟練程度具有一定關(guān)系，在進(jìn)行手術(shù)中應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)慎、動(dòng)作輕柔，并提升自身技能水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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[3]邱燕云，卓蘊(yùn)雄.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床護(hù)理分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（35）：203.

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[5]袁新軍，牛新宗.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（7）：52-53.

[6]袁新華，王爭信，陸敬義，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石210例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（4）：323-324.

[7]農(nóng)禮銘.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（9）：713-714.

[8]魏群.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石清石術(shù)常見并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（10）：166，167.

（收稿日期：20140502）

3討論

應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，氣壓彈道碎石術(shù)是以脈沖沖擊結(jié)石將其擊碎，碎石效果較好[3]。但由于輸尿管鏡逆行多種腔道，并且術(shù)中需壓迫結(jié)石進(jìn)行碎石，有導(dǎo)致輸尿管損傷的危險(xiǎn)，其并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作技術(shù)熟練程度、器械配備是否完善、患者病情復(fù)雜程度（包括結(jié)石位置、停留時(shí)間及其合并癥）等因素密切相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～8%，并且隨著技術(shù)的熟練呈逐年遞減趨勢。通過對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析可知，醫(yī)源性損傷、感染是輸尿管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的主要影響因素，對(duì)感染因素進(jìn)行分析可知，患者的感染情況可分為原發(fā)性和手術(shù)所致，原發(fā)性為結(jié)石嵌頓致輸尿管管壁破損感染，手術(shù)所致為內(nèi)鏡對(duì)輸尿管、膀胱、尿道的損傷，可歸結(jié)為醫(yī)源性損傷[4]。而對(duì)患者發(fā)生并發(fā)癥的具體因素可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：輸尿管鏡逆行尿道、膀胱、輸尿管口，在導(dǎo)入的同時(shí)可能造成管壁內(nèi)膜損傷，特別是結(jié)石合并息肉、輸尿管狹窄患者，引發(fā)感染；氣壓彈道碎石術(shù)的應(yīng)用原理是將結(jié)石壓迫到輸尿管管壁上，施以脈沖波進(jìn)行碎石，若脈沖波較大，結(jié)石較為堅(jiān)硬，可造成輸尿管穿孔，發(fā)生并發(fā)癥[5]；針對(duì)原發(fā)性輸尿管狹窄和輸尿管息肉患者，息肉可包裹結(jié)石，輸尿管狹窄導(dǎo)致腔鏡視野較小，易發(fā)生結(jié)石遺漏，影響治療效果[6]。

本研究通過對(duì)輸尿管結(jié)石手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素的分析，總結(jié)其臨床防治措施。

31并發(fā)癥產(chǎn)生原因輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)早期并發(fā)癥包括輸尿管黏膜損傷（假道）、穿孔、血尿、發(fā)熱、尿外滲、腰痛等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸尿管斷裂、撕脫及大血管損傷。因此，如何防治并發(fā)癥的產(chǎn)生非常重要。導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷、穿孔的主要原因有：①輸尿管膀胱壁間段與下段輸尿管間形成一定角度；②由于腎積水和結(jié)石嵌頓致輸尿管擴(kuò)張、迂曲成角；③結(jié)石嵌頓處輸尿管黏膜水腫；④強(qiáng)行擴(kuò)張或通過狹窄段輸尿管；⑤長時(shí)間且不正確的碎石；⑥盲目套取嵌頓結(jié)石；⑦對(duì)炎癥水腫等輸尿管脆性高的病變估計(jì)不足，操作不當(dāng)；⑧術(shù)者動(dòng)作粗暴。因此。在上述情況下如果盲目進(jìn)鏡，操作粗暴則容易造成黏膜損傷、穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。感染是輸尿管鏡診療術(shù)后最常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可造成腎功能損傷，感染性休克甚至危及生命，其發(fā)生原因常有以下幾方面：①術(shù)前尿路感染未控制；②手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴(yán)格；③術(shù)中液體灌注壓力過高，導(dǎo)致反流性感染；④術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲；⑤術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。

32并發(fā)癥的處理對(duì)策①輸尿管撕裂或穿孔的處理：一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜撕裂傷或輸尿管穿孔（裂傷或穿孔處可見到脂肪和筋膜組織，灌注液外滲可引起腹脹），應(yīng)直視下將輸尿管導(dǎo)管或雙J管越過穿孔處，至腎盂內(nèi)引流，防止尿外滲和輸尿管狹窄。灌注液外滲較多時(shí)，應(yīng)行腹腔內(nèi)引流或腹膜后引流。如果正常輸尿管腔道因黏膜撕裂或穿孔而無法找到、輸尿管穿孔較大且結(jié)石尚未取出，應(yīng)立即終止輸尿管鏡下取石，改行開放手術(shù)取石。 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂或輸尿管撕脫，應(yīng)立即轉(zhuǎn)開放手術(shù)，恢復(fù)上尿路連續(xù)性，如出現(xiàn)輸尿管長段缺損時(shí)可行回腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植術(shù)。②出血的處理：如果輕度出血、不影響操作視野時(shí)可不予處理，也可適當(dāng)增加灌注壓進(jìn)行沖洗，使術(shù)中視野清晰，必要時(shí)可用電凝止血，術(shù)后放置雙J管作內(nèi)支架引流。術(shù)后嚴(yán)重血尿者應(yīng)用止血藥、多飲水，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑，應(yīng)注意預(yù)防感染，如保守治療無效，且血紅蛋白進(jìn)行性下降，則改手術(shù)探查止血。在中、下段輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中，如果患者出現(xiàn)血壓下降時(shí)，應(yīng)考慮到輸尿管穿孔損傷盆腔內(nèi)血管的可能，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)探查。③感染的處理：本組25例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的高熱，局部有明顯的壓痛、反跳痛甚至肌緊張，腸鳴音明顯減弱，在診斷明確后立即靜脈輸液補(bǔ)充血容量，防止感染性休克的產(chǎn)生，同時(shí)合理使用抗生素后治愈。

33并發(fā)癥的預(yù)防措施①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解輸尿管行走方向及結(jié)石是否存在嵌頓；②在輸尿管鏡直視下放置導(dǎo)絲；③逆行插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，遇阻力時(shí)切忌盲目用力，適當(dāng)變動(dòng)插入角度后再次試插；④術(shù)中準(zhǔn)確碎石和取石且操作動(dòng)作輕柔，是預(yù)防輸尿管穿孔的主要的措施；⑤預(yù)防術(shù)后感染的措施包括：術(shù)前完善的系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)隱匿病灶，及時(shí)給予相應(yīng)治療，重度積水和感染者必要時(shí)引流（包括內(nèi)引流和腎造瘺引流），適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防，嚴(yán)密的醫(yī)療器械、手術(shù)野消毒和無菌操作，熟練和輕柔的操作技巧，可避免或減輕機(jī)械損傷，不用高壓水灌注。

總之，在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)保持注意力高度集中，首先應(yīng)保證輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進(jìn)鏡，操作要輕柔，切勿強(qiáng)行上鏡，避免輸尿管鏡重復(fù)、多次進(jìn)出輸尿管口、膀胱、尿道，防止導(dǎo)絲、內(nèi)鏡對(duì)腔道造成醫(yī)源性損傷；針對(duì)原發(fā)性輸尿管狹窄患者，根據(jù)狹窄的實(shí)際情況選擇手術(shù)方案，若強(qiáng)行導(dǎo)入內(nèi)鏡并進(jìn)行擴(kuò)張可造成血管神經(jīng)損害，導(dǎo)致局部壞死等情況[7-8]。綜上所述，輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及技能熟練程度具有一定關(guān)系，在進(jìn)行手術(shù)中應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)慎、動(dòng)作輕柔，并提升自身技能水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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[3]邱燕云，卓蘊(yùn)雄.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床護(hù)理分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（35）：203.

[4]先維學(xué)，穆永靜.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石528例的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（16）：340-341.

[5]袁新軍，牛新宗.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（7）：52-53.

[6]袁新華，王爭信，陸敬義，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石210例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（4）：323-324.

[7]農(nóng)禮銘.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（9）：713-714.

[8]魏群.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石清石術(shù)常見并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（10）：166，167.

（收稿日期：20140502）