張韞佼 梅舉 朱家全 蘇楓 許喜樂 黃雅筠 劉浩

116例微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理

張韞佼 梅舉 朱家全 蘇楓 許喜樂 黃雅筠 劉浩

作者單位：200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

目的 探討微創(chuàng)心臟外科手術(shù)體外循環(huán)管理方法和經(jīng)驗(yàn)。方法 自2013年7月至2014年12月間，我院心胸外科共開展116例右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)，其中男性71例、女性45例，年齡13～72（40.6±14.2）歲，體重 35～85（50.5±10.8）kg。手術(shù)方式包括房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣成形/置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、左房/右房黏液瘤摘除術(shù)。所有患者均為右胸前外側(cè)小切口進(jìn)行手術(shù)，采用股動(dòng)脈插管灌注，食管超聲引導(dǎo)下的二極股靜脈進(jìn)行插管引流，如有必要可加用上腔靜脈插管。其他病例則采用同側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈、上腔靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管建立體外循環(huán)。除心臟不停跳的術(shù)式外，升主動(dòng)脈順行灌注4∶1冷含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)。淺低溫，中高流量灌注。全組病例都應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流裝置（VAVD）和常規(guī)超濾。體外循環(huán)結(jié)束后，股動(dòng)脈插管處重建，頸內(nèi)靜脈壓迫止血。結(jié)果 全組病例均順利完成手術(shù)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間 31～158（82.3±31.7）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 16～96（48.1±19.8）min，超濾量1100～3500 ml。除47例不停跳手術(shù)外，其余患者中56例心臟自動(dòng)復(fù)跳，自動(dòng)復(fù)跳率81.2%。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間 3～16（4.5±1.4）h，胸腔引流量 90～550（160±65）ml，術(shù)后住院時(shí)間 6～21（9.1±2.7）d。88 例患者（75.9%）住院期間未輸血。115例痊愈出院，1例死于術(shù)后感染引起的多臟器功能衰竭，死亡率0.86%。結(jié)論 各種外周插管建立的體外循環(huán)、VAVD技術(shù)的應(yīng)用、適宜的灌注流量和灌注壓力、良好的心肌保護(hù)、綜合全面的體外循環(huán)管理為微創(chuàng)心臟手術(shù)提供了堅(jiān)實(shí)的保障，實(shí)用性強(qiáng)，值得臨床上推廣和應(yīng)用。

微創(chuàng)心臟手術(shù)； 體外循環(huán)

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)和安全性的不斷進(jìn)步及各種器械設(shè)備的不斷改進(jìn)，醫(yī)患雙方對(duì)于手術(shù)切口的美觀要求、手術(shù)并發(fā)癥和對(duì)患者心理影響的重視達(dá)到了一個(gè)新的高度。由此，各種微創(chuàng)心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）技術(shù)在國(guó)內(nèi)外受到越來越多的關(guān)注[1,2]。有學(xué)者[3]指出，相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療方案，微創(chuàng)手術(shù)無論是在胸腔閉式引流量、體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時(shí)間還是術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等各個(gè)方面，都具有顯著的優(yōu)越性，可以成為當(dāng)前心臟手術(shù)的一個(gè)新選擇[4]。然而，MICS由于切口范圍的限制，需要選擇外周插管建立CPB。它的管理與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的CPB管理也有所不同。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科自2013年7月至2014年12月共施行116例右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2014年12月間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科116例接受右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)患者，其中男性71例、女性45例，年齡13～72（40.6±14.2）歲，體質(zhì)量 35～85（50.5±10.8）kg。所有患者均接受心臟超聲和食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）明確診斷。根據(jù)患者臨床情況制訂手術(shù)方案。本組病例中47例為不停跳手術(shù)，其中單純房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)32例、三尖瓣成形術(shù)4例、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)11例。69例為停跳手術(shù)，其中二尖瓣成形術(shù)14例、二尖瓣置換術(shù)13例、二尖瓣置換合并三尖瓣成形術(shù)20例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)9例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例、左房/右房黏液瘤摘除術(shù)8例。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 JOSTRA HL-20型體外循環(huán)機(jī)（MAQUET），進(jìn)口中空纖維膜式氧合器（Medtronic，Medos）。

1.2.2 體外循環(huán)預(yù)充 預(yù)充液采用醋酸林格液（勃脈力）和血漿代用品（萬汶或賀斯），預(yù)充總量

1500～2000 ml，晶膠比 0.40～0.60，維持血細(xì)胞比容（haematocrit，HCT）24%～27%，必要時(shí)加入白蛋白、紅細(xì)胞懸液。轉(zhuǎn)流中酌情使用碳酸氫鈉、甘露醇、速尿、烏司他丁、10%葡萄糖酸鈣、10%KCL等。

1.2.3 體外循環(huán) 全組患者均行靜脈吸入復(fù)合麻醉。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺放置16 G靜脈穿刺針并留置套管，肝素封閉以備上腔靜脈插管用。行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的病例采用股動(dòng)脈（Edward 18～20 Fr），二極股靜脈插管（Medtronic 29 Fr，33 Fr）建立 CPB。股動(dòng)靜脈顯露后，穿刺置入導(dǎo)絲，在TEE引導(dǎo)下確保股靜脈導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈，然后置入股動(dòng)靜脈，再次超聲確認(rèn)插管的位置。其余病例采用股動(dòng)脈（Edward 18～20 Fr），單極股靜脈（Edward 24 Fr，28 Fr）建立CPB。在TEE引導(dǎo)下確保股靜脈插管頭端在上腔靜脈口，使側(cè)孔位于右房。體外開始后常規(guī)使用VAVD，如引流效果不佳，調(diào)整插管位置后仍不見好轉(zhuǎn)，則再加一上腔靜脈插管或在右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺處置入Edward 16 Fr股動(dòng)脈插管作為上腔靜脈引流，均可取得良好效果。CPB建立完成，肝素化后，激活凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT）>480 s開始轉(zhuǎn)機(jī)，淺低溫，中高流量灌注。47例為常溫不停跳CPB，血溫維持在34℃～35℃；其余病例降溫至33℃～34℃阻斷升主動(dòng)脈。除主動(dòng)脈瓣置換術(shù)行左右冠狀動(dòng)脈直接灌注外，其余手術(shù)均為加長(zhǎng)型主動(dòng)脈灌注針行主動(dòng)脈根部順行灌注4∶1冷氧合血停跳液，首次劑量 15～20 ml/kg，間隔 20～30 min，復(fù)灌10 ml/kg，灌注流量 2.2～2.6 L·m-2·min-1，使灌注壓維持在 50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。VAVD維持負(fù)壓-30～-60 mm Hg。轉(zhuǎn)機(jī)中維持靜脈血氧飽和度不低于70%。采用a-穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾恚ㄆ诒O(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、ACT等指標(biāo)。全組病例常規(guī)采用超濾和自體血回輸，術(shù)后HCT達(dá)到30%以上。心肺復(fù)蘇后，鼻咽溫達(dá)到37℃，肛溫35℃～36℃，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)正常，緩慢減流量，停機(jī)。剩余機(jī)血回收。拔除股動(dòng)靜脈，仔細(xì)吻合切口，頸內(nèi)靜脈插管處采用壓迫止血。

2 結(jié)果

全組病例均順利完成手術(shù)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間31～158（82.3±31.7）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 16～96（48.1±19.8）min，超濾量 1100～3500 ml。除 47 例不停跳手術(shù)外，其余患者中56例心臟自動(dòng)復(fù)跳，自動(dòng)復(fù)跳率81.2%。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間3～16（4.5±1.4）h，胸腔引流量 90～550（160±65）ml，術(shù)后住院時(shí)間 6～21（9.1±2.7）d。88例患者（75.9%）住院期間未輸血。115例痊愈出院，1例死于術(shù)后感染引起的多臟器功能衰竭，死亡率0.86%。

3 討論

近些年來，微創(chuàng)手術(shù)在外科領(lǐng)域發(fā)展得如火如荼。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，心血管外科的研究致力于在保證手術(shù)療效與安全性的前提下盡量減少對(duì)患者的損傷，并注重患者術(shù)后生活質(zhì)量及美觀要求[3-5]。然而由于傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡器材、心臟手術(shù)麻醉和CPB技術(shù)的限制，使MICS處于進(jìn)展階段[6,7]，MICS手術(shù)及其相應(yīng)的CPB技術(shù)都成為研究熱點(diǎn)。

3.1 外周插管建立CPB 國(guó)內(nèi)報(bào)道MICS手術(shù)多采用升主動(dòng)脈插管與上下腔靜脈插管常規(guī)建立CPB[8,9]。然而，術(shù)野清晰是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，由于微創(chuàng)心臟手術(shù)切口范圍的限制，如果在切口中插管，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)視野的暴露。因此選擇外周動(dòng)靜脈插管建立CPB，再結(jié)合VAVD等其他措施可以充分保證體循環(huán)的引流與灌注[10,11]。在選擇股動(dòng)靜脈插管時(shí)，應(yīng)盡量與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行密切溝通和配合，對(duì)應(yīng)血管腔，盡量選擇匹配管徑的最大號(hào)插管，以使轉(zhuǎn)流中引流充分，灌注滿意。在插管時(shí)要小心熟練操作，插管位置得當(dāng)，以防管路引流不暢或轉(zhuǎn)流時(shí)壓力過高，引起相應(yīng)的血管損傷、夾層、縮窄、瘢痕形成以及組織水腫。本組病例中在插管時(shí)先置入導(dǎo)絲，在TEE引導(dǎo)下插管，這樣既定位準(zhǔn)確，又可以避免插管穿破腔靜脈和右房[12-14]。此外在實(shí)際操作中置入二極股靜脈導(dǎo)絲和插管時(shí)，常會(huì)在右房?jī)?nèi)打折彎曲，需在TEE引導(dǎo)下耐心操作，使導(dǎo)絲插管確切無誤地進(jìn)入上腔靜脈，以免引起引流不暢。全組病例都采用股動(dòng)靜脈插管，加上腔靜脈或右頸內(nèi)靜脈插管，與常規(guī)CPB相比，這種CPB環(huán)路的建立方法，既能保證充分的靜脈引流，又能為胸腔內(nèi)操作提供清晰的手術(shù)視野和較大的操作空間，節(jié)省心內(nèi)手術(shù)操作的時(shí)間。此外，如果使用右頸內(nèi)靜脈插管引流，則拔管時(shí)必須仔細(xì)壓迫止血1 h以上，否則會(huì)引起血腫等并發(fā)癥。

3.2 VAVD的使用 在MICS中，股靜脈插管管徑細(xì)，管體長(zhǎng)，并且如果插管位置不佳，側(cè)孔沒有正好位于右房，就會(huì)導(dǎo)致靜脈引流不充分，難以滿足體循環(huán)灌注，同時(shí)充盈的心臟也會(huì)影響手術(shù)視野。此外，外科手術(shù)中牽拉也會(huì)使股靜脈位置改變，管腔貼壁造成引流不暢。因此，除了在TEE指導(dǎo)下仔細(xì)調(diào)整插管位置外，還可加用VAVD，增加靜脈回流[15]。VAVD是將一個(gè)穩(wěn)定的負(fù)壓源加載到密閉的儲(chǔ)血器中即可增加靜脈血引流量，方法簡(jiǎn)便且安全可靠，可增加約30%的靜脈回流[9,16]。然而，當(dāng)心內(nèi)外吸引大于VAVD的負(fù)壓時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響靜脈回流，而當(dāng)VAVD負(fù)壓過大時(shí)，可能產(chǎn)生氣栓，故應(yīng)用VAVD時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)靜脈回流室的壓力，盡可能使用硬殼靜脈回流室[17,18]，負(fù)壓調(diào)節(jié)范圍控制在-20～-60 mm Hg，負(fù)壓超過-80 mm Hg 非但不能再增加引流量，還可增加血液破壞[19,20]。本組病例在CPB間常規(guī)使用VAVD，控制負(fù)壓在-30～-60 mm Hg，均獲得滿意的引流效果。如在VAVD負(fù)壓充分的情況下，仍有靜脈引流不佳，則調(diào)整股靜脈插管位置，或者加一根上腔靜脈或右頸內(nèi)靜脈插管保證最佳的引流量及體循環(huán)灌注。

3.3 適宜的灌注流量及灌注壓力 與常規(guī)開胸手術(shù)相比，在MICS中由于選用了較細(xì)的股動(dòng)脈插管作為灌注管，使得整個(gè)CPB過程中泵壓一般都維持在200～300 mm Hg。這就更需要灌注師密切觀察，并與手術(shù)醫(yī)師及時(shí)溝通，使得管路通暢以保證有效的灌注流量。如果轉(zhuǎn)流過程中突然出現(xiàn)泵壓異常升高，一定要及時(shí)查明原因，是否有管路打折彎曲、血管夾層等因素，與術(shù)者聯(lián)系調(diào)整插管位置，解除隱患。持續(xù)的高泵壓會(huì)引起相應(yīng)血管的損傷并且導(dǎo)致后續(xù)的一系列并發(fā)癥。此時(shí)在保證有效的灌注前提下可適當(dāng)減少轉(zhuǎn)流量，加快降溫過程，保證機(jī)體的供血供氧，防止意外情況發(fā)生[21]。本組病例灌注流量在 2.2～2.6 L·m-2·min-1，灌注壓維持于 50～70 mm Hg，轉(zhuǎn)流效果滿意。復(fù)溫后，應(yīng)適當(dāng)提高灌注流量，配合血管活性藥物，滿足機(jī)體的灌注需求。整個(gè)CPB過程中要密切觀察患者的血?dú)夥治?、靜脈血氧飽和度、尿量等，及時(shí)根據(jù)情況調(diào)整灌注流量，力爭(zhēng)做到整個(gè)CPB過程安全、可靠、有效。

3.4 心肌保護(hù) 目前4∶1冷氧合血灌注技術(shù)仍然是國(guó)際上最流行的心肌保護(hù)措施。含血心肌保護(hù)液含有血紅蛋白，比晶體心肌保護(hù)液攜氧能力更強(qiáng)，可在心臟停跳時(shí)提供氧，使有氧氧化得以進(jìn)行，無氧酵解降低，還能向心肌提供能量代謝所需的底物，并能緩沖心肌酸性代謝產(chǎn)物，改善心肌微循環(huán)。局部低溫又降低了心肌耗氧量。同時(shí)要做好左心減壓，防止左心室過度膨脹，降低左心室內(nèi)壓和張力，改善心內(nèi)膜下心肌血供。另外，在MICS開放時(shí)，還要仔細(xì)排氣，防止冠狀動(dòng)脈氣栓，影響心臟復(fù)蘇?？捎瞄_放時(shí)主動(dòng)脈根部倒吸及切口中吹CO2等方法輔助排氣。本組病例除心臟不停跳手術(shù)外，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)采用左右冠狀動(dòng)脈直接灌注，其余病例均采用主動(dòng)脈根部順行灌注4∶1冷氧合血停跳液，自動(dòng)復(fù)跳率81.2%，顯示心肌保護(hù)效果良好。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，MICS具有創(chuàng)傷小、不破壞胸廓的穩(wěn)定性和連續(xù)性、術(shù)后恢復(fù)快、胸腔引流量少、術(shù)中術(shù)后用血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[22]。而綜合全面的CPB管理為MICS手術(shù)的成功提供了堅(jiān)實(shí)的保證。這需要灌注師有豐富的經(jīng)驗(yàn)以及與手術(shù)醫(yī)師，麻醉師進(jìn)行充分的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，微創(chuàng)器械和手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的不斷改進(jìn)，MICS必將成為未來的發(fā)展方向[23]。

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The management of cardiopulmonary bypass in 116 minimally invasive cardiac surgeries

ZHANG Yun-jiao，MEI Ju，ZHU Jia-quan，et al.Cardiothoracic Surgery Department，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

Objective To summary the management and experience of cardiopulmonary bypass in minimally invasive cardiac surgery.Methods One hundred and sixteen minimally invasive cardiac surgeries using minimal right anterolateral thoracotomy were performed in our institute from July 2013 to December 2014.There are 71 males and 45 females.The age was from 13 to 72 years old，with mean of 40.6±14.2.The body weight ranges from 35 to 85 kilograms，with mean of 50.5±10.8.The operations include atrial septal defect repair，ventricular septal defect repair，mitral valve repair/replacement，aortic valve replacement，tricuspid valve repair，and atrial myxoma resection.All the operations underwent right anterolateral thoracotomy.In aortic valve replacement surgeries，the arterial cannla was inserted in the femoral artery，and the venous cannula was placed in the femoral vein with a bipolar cannula.A second superior vena cava cannula was placed if needed.In all the other cases，unilateral femoral artery and vein were used，and either a right jugular vein or a superior vena cava cannula was used.The antegrade cardioplegia was given for the myocardium protection with 4∶1 warm blood plegia.Mild hypothermia and high flow strategy were used during the cardiopulmonary bypass.After the surgery，the femoral vessels were reconstructed，and the internal jugular vein was compressed for hemostasis.Vacuum-assist venous drainage（VAVD）and ultra-filtration were used in all the surgeries.Results All the patients completed the surgeries uneventfully.The cardiopulmonary bypass time was 31-158（82.3±31.7）min，and the aortic cross clamp time was 16-96（48.1±19.8）min.The volume of the ultra-filtration was 1100-3500 ml.Forty-seven patients had surgeries without aortic cross clamp.Fifty-six （56/69，81.2%）had spontaneous heart recovery after removal of aortic cross clamp.The ventilation time was 3-16（4.5±1.4）hours，and the chest drainage was 90-550（160±65）ml.The post-operative hospitalstay time was 6-21（9.1±2.7）days.Eighty-eight（75.9%）patients did not receive transfusion.There was one postoperative death（0.86%）because of multiple organ failure secondary to infection.Conclusion The management of cardiopulmonary bypass for minimally invasive cardiac surgery includes appropriate peripheral cannulation，vacuum-assist venous drainage，adequate perfusion flow and pressure，and cautious myocardium protection.This management improves safety of the surgery.

Minimally invasive cardiac surgery； Cardiopulmonary bypass

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．009

R654.2

B

1672-5301（2015）07-0610－04

2015-04-07）