王朝菊

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617000）

以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死的臨床分析

王朝菊

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617000）

目的 分析以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗的臨床特特征及發(fā)病機(jī)制。方法 選取我院2010年1月～2014年10月收治的24例以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死患者，對(duì)臨床特點(diǎn)及心功能等變化進(jìn)行分析，分析急性左心衰竭發(fā)生機(jī)制。結(jié)果 患者中無痛性急性心肌梗死18例，非ST段抬高型16例，16例超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)≤40%，隨訪10例。結(jié)論 以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死多為無痛性心肌梗死和非ST段抬高型，心力衰竭發(fā)生機(jī)制多為左室收縮功能及舒張功能受損導(dǎo)致。

急性左心衰竭；急性心肌梗死；主要表現(xiàn)

急性心肌梗死合并急性左心衰竭發(fā)病后病死率較高，患者發(fā)病后主要發(fā)生在急性心肌梗死后的初期。以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死，相關(guān)文獻(xiàn)研究主要表現(xiàn)為無痛性心肌梗死，這就導(dǎo)致臨床診斷上很難被確診，這也是臨床醫(yī)師需要引起的高度重視的原因[1]。下面就對(duì)我院收治的24例急性心肌梗死患者中，以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死患者病歷進(jìn)行回顧，主要針對(duì)臨床發(fā)病特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行性研究分析，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供幫助和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院心內(nèi)科2010年1月～2014年10月收治的285例急性心肌梗死患者中，研究發(fā)現(xiàn)有24例以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死患者，對(duì)這些患者進(jìn)行認(rèn)真分析研究。男13例，女11例，年齡62～81歲，平均年齡（69.4±7.0）歲；既往有高血壓病病史18例，糖尿病病史12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院后1 h確診的患者為及時(shí)診斷，其余的患者確定為延時(shí)診斷。①患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛超過20 min，給予舌下含硝酸甘油癥狀得不到緩解；無胸痛表現(xiàn)的患者，但是心電圖及血清心肌酶符合急性心梗的動(dòng)態(tài)衍變；②心電圖連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.3 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV；患者表現(xiàn)為連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.2 mV及T波倒置持續(xù)24 h；③觀察中血清酶及肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)觀察升高[2]。急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)是突發(fā)性胸痛、胸悶、端坐呼吸、咳泡沫痰等臨床癥狀為表現(xiàn)，患者聽診中雙肺可聞及濕性音，影像學(xué)檢查顯示間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，并排除肺部其他疾病。

1.3 治療方法

治療上，給予患者硝酸甘油及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物靜滴。并且在入院6 h、12 h、24 h實(shí)驗(yàn)室檢查肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化情況；入院2周完成超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)患者入院、出院時(shí)心功能狀況，進(jìn)行電話隨訪患者10例。

2 結(jié) 果

經(jīng)過研究分析結(jié)論表明，以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的急性心肌梗的24例患者中，有18例是無痛性急性心肌梗死，非ST段抬高型16例，合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3例?；颊呷朐汉蠼?jīng)過及時(shí)診斷的18例，延時(shí)診斷6例。實(shí)驗(yàn)室檢查，患者中肌酸磷酸激酶同工酶平均為（46±21）U/L、肌鈣蛋白平均（2.1±1.3）g/L，均超過正常值2倍以上。入院后檢測(cè)心功能均為Ⅳ級(jí)，其中有9例咳白色或粉紅色泡沫痰。就診時(shí)測(cè)量的平均血壓是（168±42）mmHg，平均脈搏（103±20）次/min。血?dú)夥治鯬O2＜60 mmHg16例，患者急診X光片顯示肺部有水腫6例。

3 討 論

急性左心衰竭是急性心梗中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情危急，死亡率高，查閱有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，發(fā)生率占心?；颊叩?%。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死，主要在中老年人群中發(fā)病率比例最高，這些患者中通常會(huì)伴有冠心病及三高等老年慢性常見病、多發(fā)病。這類發(fā)病患者入院胸痛癥狀表現(xiàn)不明顯、癥狀也不典型，大多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)常見的胸痛、胸悶等癥狀表現(xiàn)，而是以惡心、腹痛、嘔吐等一系列的胃腸道癥狀為主要癥狀。嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、休克等表現(xiàn)，入院后患者很容易被誤診為其他系統(tǒng)疾病[3]。通過對(duì)我院的24例患者進(jìn)行分析，最終結(jié)果顯示：以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的心肌梗死，胸痛癥狀不明顯的患者高達(dá)75%，患者多合并有三高等老年慢性疾病，存在長期大量吸煙史患者所占比例也較高。經(jīng)過研究還發(fā)現(xiàn)患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，尤其是長期合并糖尿病病變患者，患者微血管病變更加嚴(yán)重。這就要求臨床醫(yī)師，在患者入院診斷過程中，應(yīng)高度警惕老年急性左心衰竭的人群，臨床醫(yī)師要通過仔細(xì)詢問病史，密切監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶動(dòng)態(tài)演變等排除肺源性疾病，盡快確診，不要因?yàn)檠诱`診斷給患者造成誤診誤治等后果[4]。

急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前還在研究中，通過查閱相關(guān)研究，其主要病因?yàn)樾墓：笤斐尚募∪毖詨乃溃瑢?dǎo)致心排出量急劇降低，肺靜脈血回流受阻，毛細(xì)血管通透性增加，造成血漿外滲形成肺水腫，氣體交換障礙出現(xiàn)呼吸困難。急性左心衰心?；颊吒嘁娪谇氨诠Ｋ?，這是因?yàn)榍氨诠Ｋ缹?duì)心功能影響大造成的。通過分析24例患者病歷顯示，患者表現(xiàn)為前壁心肌梗死18例，患者中左室射血分?jǐn)?shù)≤40%的占到16例，這些表明左室收縮功能嚴(yán)重受損是其發(fā)生急性左心衰竭的主要發(fā)病機(jī)制。研究中顯示9例患者左室舒張末期內(nèi)徑≤55 mm，主要考慮為左室收縮功能正常的心力衰竭。在研究的患者中都合并三高病史，研究分析為左室舒張功能嚴(yán)重受損是誘發(fā)心力衰竭的主要原因，然而急性心肌缺血又導(dǎo)致左室舒張功能受到嚴(yán)重?fù)p害，與相關(guān)文獻(xiàn)中的研究報(bào)道相一致。

4 結(jié) 論

急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭患者的預(yù)后與患者年齡偏大、患者心功能狀況、合并癥及吸煙史等因素有關(guān)，臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)此類人群的高度關(guān)注，這類人群發(fā)生急性心血管疾病的可能性更高。急性心肌梗死發(fā)病后，由于病情緊急、病死率高，反復(fù)住院時(shí)間長，住院費(fèi)用也高，患者出院后死亡和再梗死發(fā)病率高等特征。這就要將降低病死率作為臨床研究的關(guān)鍵，患者入院后要及時(shí)診斷和治療，特別是并發(fā)急性左心衰竭的患者，在臨床治療上要有針對(duì)性地改善患者的心臟收縮及舒張功能，加強(qiáng)心電圖的檢測(cè)，對(duì)并發(fā)癥的患者早期進(jìn)行妥善處理。對(duì)并發(fā)糖尿病患者，針對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行提前預(yù)防，如注意控制血糖、改善生活方式等。對(duì)沒有禁忌證的患者或者對(duì)常規(guī)治療不滿意的患者，可以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。符合適應(yīng)癥的患者進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建術(shù)，有效防止梗死病灶擴(kuò)大及預(yù)防新的心肌梗死。同時(shí)要為患者做好基礎(chǔ)預(yù)防工作，盡可能減少患者住院次數(shù)，為患者節(jié)約醫(yī)療成本，提升患者生存率及長期預(yù)后。

[1] 方永鵬,冠心病合并血糖異?；颊吖跔顒?dòng)脈病史特點(diǎn)分析[J].中國醫(yī)藥,2009,4:27-29.

[2] 宋忠海.硝普鈉治療急性左心衰竭的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,5(7):636.

[3] 劉志福,姚玉才,程文娟.射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的診治進(jìn)展.山東醫(yī)藥,2010,50(45):109-110.

[4] 劉 蓉,楊躍進(jìn),喬樹賓,等.高敏c-反應(yīng)蛋白對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值.中國循環(huán)雜志,2011,26(1):19-22.

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ISSN.2095-6681.2015.01.093.02