安 童

（河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部，河北 保定 071000）

淺談HICH的外科治療

安 童

（河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部，河北 保定 071000）

HICH（Hypertensive intracerebral hemorage，HICH）是一種常見(jiàn)病，嚴(yán)重危害人類健康。外科手術(shù)是治療HICH較為安全、有效的方法。治療的關(guān)鍵在于手術(shù)指證的確認(rèn)、時(shí)機(jī)的選擇、以及手術(shù)方式的選擇。臨床上對(duì)于術(shù)式的選擇要結(jié)合患者具體的身體狀況等個(gè)體化因素，選擇最適合患者的手術(shù)方案，以提高患者治愈率，改善預(yù)后為準(zhǔn)則。

HICH；外科治療；血腫清除術(shù)

HICH是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。高發(fā)年齡為50～60歲，男性多于女性。最常見(jiàn)的出血部位為殼核出血，次之為腦葉皮層下出血和小腦出血。HICH外科手術(shù)的關(guān)鍵是清除血腫，阻止出血，降低顱內(nèi)壓，減輕占位效應(yīng)，預(yù)防腦疝、腦組織缺血等并發(fā)癥，預(yù)防血腫自身分解釋放的各種毒性物質(zhì)引起腦水腫造成損害，改善預(yù)后、挽救生命、提高生存質(zhì)量[1]。

1 HICH的外科手術(shù)適應(yīng)征

手術(shù)適應(yīng)證需要根據(jù)患者年齡、神經(jīng)功能、出血部位及出血量而定。主要包括：①年輕患者；②占位效應(yīng)明顯，引發(fā)失語(yǔ)、躁動(dòng)、精神混亂、肢體偏癱等癥狀，CT掃描腦中線結(jié)構(gòu)移位，有早期腦疝跡象；③大腦半球的腦葉出血、非優(yōu)勢(shì)半球出血，小腦出血患者GCS≤13分或血腫直徑≥4 cm需急診手術(shù)；④出血后出現(xiàn)癥狀早期或惡化后4 h內(nèi)手術(shù)效果較好；⑤腦積水可行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。

2 HICH的外科手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

眾多基礎(chǔ)試驗(yàn)研究證明，腦出血發(fā)病后20～30 min顱內(nèi)血腫形成，周圍腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆性損害，12 h達(dá)到中度水腫，24 h達(dá)重度水腫。國(guó)外有關(guān)研究對(duì)兩組超早期手術(shù)病例（100例）臨床資料進(jìn)行了總結(jié)，分析顯示死亡率為7%～7.8%，術(shù)后63例生活可以自理，表明超早期手術(shù)可以提高HICH的治愈率，但并不增加死亡率，體現(xiàn)出超早期手術(shù)的優(yōu)越性。也有學(xué)者認(rèn)為行超早期手術(shù)后發(fā)生再出血的可能性較大，認(rèn)為HICH的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該選擇發(fā)病后7～12 h之間，這樣不僅使患者在術(shù)后再出血的幾率降低，并且達(dá)到更令人滿意的手術(shù)療效。

3 HICH的外科手術(shù)方式選擇

治療HICH疾病的手術(shù)方式有很多：傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)及新興的顯微手術(shù)。各種手術(shù)需遵循以下原則：依據(jù)患者的實(shí)際病情的個(gè)體化發(fā)展?fàn)顩r，全面考慮能否達(dá)到清除血腫、終止出血、緩解占位效應(yīng)、防治并發(fā)癥的手術(shù)治療目的。

3.1 去骨瓣減壓血腫清除術(shù)

去骨瓣減壓血腫清除術(shù)是治療HICH的最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。該術(shù)式適用于危重患者，術(shù)前已有腦疝中晚期表現(xiàn)，頭顱CT示出血量多，一般＞50 mL，中線已有顯著移位，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）Ⅳ級(jí)，但尚未達(dá)到瀕死狀態(tài)者，患者一般情況好，心肺等重要臟器無(wú)嚴(yán)重功能障礙，能耐受手術(shù)的患者宜采用此術(shù)。此術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：暴露充分，視野良好，利于徹底清除血腫及液化壞死的腦組織，充分止血，達(dá)到立即減壓的目的，使患者較為安全地渡過(guò)手術(shù)恢復(fù)期。

3.2 小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)

小骨窗（直徑2.5～3 cm）血腫清除術(shù)是在傳統(tǒng)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)的。該術(shù)式適用于：出血量較少，血腫位置淺，形狀規(guī)則，如腎形、梭形等；處于腦疝早期，術(shù)前可充分減壓；尤其是外側(cè)型腦出；術(shù)前病情平穩(wěn)，意識(shí)障礙較輕，GCS分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)。與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，小骨窗清除的優(yōu)點(diǎn)在于：①局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷輕微，對(duì)周圍腦組織和腦血管干擾小，術(shù)后腦水腫反應(yīng)輕微；②出入顱迅速，時(shí)間短；③能夠較徹底的清除血腫；④在良好的照明條件下，直視清除血腫，操作輕微，對(duì)腦組織牽拉輕，準(zhǔn)確顯露和控制出血點(diǎn)，區(qū)分血腫邊界與血管，不至于造成再次傷害。但是，該術(shù)式需要影像引導(dǎo)，需要較高的手術(shù)條件。

3.3 腦室外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注

若血腫解剖位置較深，用傳統(tǒng)開(kāi)顱清除方法，不僅手術(shù)難度大，而且極有可能加重腦損害，造成再次腦水腫。極容易造成側(cè)腦室和第3、4腦室鑄型擴(kuò)張，形成腦疝，腦室結(jié)構(gòu)受壓變形，病死率極高且幸存者常遺留神經(jīng)功能缺損和智力障礙。付心好[2]對(duì)202例腦室出血的患者進(jìn)行了研究，研究結(jié)果分析得出預(yù)后良好率為51%，死亡率僅為16.3%，表明腦室外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注對(duì)腦室出血是有一定的療效并且安全有效的。目前多采用雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，即雙側(cè)定期交替引流。該方法能持續(xù)動(dòng)態(tài)對(duì)稱性的沖洗引流腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，能夠吸收、清除積血，加快清除速度[3]，解除腦脊液梗阻，減輕血腫占位，使顱內(nèi)壓下降，利于腦疝復(fù)位；微創(chuàng)操作簡(jiǎn)單易行，預(yù)防了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)引流管堵塞，引流不暢時(shí)，臨床上常使用尿激酶腦室內(nèi)灌注引流，明顯縮短置管時(shí)間，取得更為滿意的療效。

3.4 立體定向血腫穿刺清除術(shù)

立體定向血腫穿刺清除是在CT的引導(dǎo)定位下，將穿刺針或吸引管精確置于血腫中心，穿刺前標(biāo)記外側(cè)裂，避開(kāi)大血管。穿刺成功后，行血腫直接吸除，血腫破碎吸除。要注意首次吸除不可過(guò)多，約1/3～2/3即可，以避免再次出血，殘余部分可再次吸除或用尿激酶溶解[4]。該術(shù)是顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)和立體定位術(shù)的結(jié)合，適用于[5]：腦葉出血≥30 mL，基底節(jié)出血≥30 mL，小腦出血≥10 mL，腦室內(nèi)出血，腦室鑄型，梗阻性腦積水，及血腫量不大但出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者。其優(yōu)勢(shì)在于：①局部麻醉，避免了全麻氣管插管的并發(fā)癥；②術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，手術(shù)操作簡(jiǎn)潔迅速；③創(chuàng)傷小，用時(shí)短，對(duì)腦組織及其血管的損害小，并發(fā)癥少；④迅速清除血腫，減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫；⑤創(chuàng)口小，密閉性較強(qiáng)，減少了腦組織的暴露，降低了大范圍開(kāi)顱引起的感染；⑥術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)快；⑦有效提升疾病治愈率，顯著降低病死率，提高患者的生命質(zhì)量，但是該術(shù)式只能清血腫而不能有效可靠地止血。

4 綜述與展望

隨著國(guó)內(nèi)外研究者不斷的探索，HICH的外科治療取得很大進(jìn)步。目前，運(yùn)用外科手段治療HICH的方法多種多樣，但對(duì)于患者而言，臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)合理的手術(shù)指征、合適手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)合患者的年齡、身體基礎(chǔ)狀況、出血部位、出血量、意識(shí)狀況等個(gè)體化因素，選擇制定合適的外科手術(shù)治療方案。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行生命監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，防治術(shù)后并發(fā)癥，防治多臟器功能衰竭，改善患者預(yù)后，提升患者的生存率，提高其生存質(zhì)量。

[1] 覃樺榮.應(yīng)用外科手術(shù)療法治療HICH的療效及體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,12(2):83-84.

[2] 付心好.單純腦室外引流與外引流聯(lián)合尿激酶注射治療腦室出血的對(duì)比分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,7(3):489-492.

[3] 周建軍,沈東煒,胡方進(jìn),官測(cè)林,盧 靖,鄭錦亮,闕雙林.側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血112例[J].福建醫(yī)藥雜志,2014,36(1):44-45.

[4] 楊映黎,李鳳國(guó),許文平,張 棋,趙 平.立體定向血腫穿刺引流術(shù)治療HICH的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(19):2948-2949.

[5] 傅建華,王茂武.立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療HICH的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥工程,2014,21(7):867-868.

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ISSN.2095-6681.2015.01.097.02