沈晨凱 羅鉆杰 范迪柳

防盲工作中白內(nèi)障合并翼狀胬肉聯(lián)合手術(shù)療效分析

沈晨凱 羅鉆杰 范迪柳

目的 探討防盲工作中白內(nèi)障合并翼狀胬肉聯(lián)合手術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析2008年1月至2013年4月防盲工作中篩查出的白內(nèi)障合并翼狀胬肉55例（55眼）。局麻下行白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶體植入聯(lián)合翼狀胬肉切除角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。結(jié)果 術(shù)后51眼視力≥0.3，脫殘率92.7%，脫盲率100%；翼狀胬肉復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率5.5%。結(jié)論 防盲工作中白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶體植入聯(lián)合翼狀胬肉切除角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)安全有效，可行性強(qiáng)。

白內(nèi)障 翼狀胬肉 脫盲率 脫殘率 復(fù)發(fā)率

眼科臨床工作中經(jīng)常遇到白內(nèi)障合并翼狀胬肉的患者，特別在農(nóng)村白內(nèi)障篩查工作中尤其多見。這些患者根據(jù)傳統(tǒng)的治療方案需要分期手術(shù)，但在防盲治盲工作中，為了提高臨床療效，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，聯(lián)合手術(shù)是必要的治療手段。白內(nèi)障合并翼狀胬肉聯(lián)合手術(shù)的療效、安全性及可行性，很少有報(bào)道。作者觀察了55例白內(nèi)障合并翼狀胬肉聯(lián)合手術(shù)的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2008 年1月至2013年4月防盲工作中篩查出的白內(nèi)障合并翼狀胬肉55例（55眼）患者。其中男20例，女35例；年齡48～85歲，平均（65.4±10.5）歲。合并糖尿病6例，高血壓病18例。右眼26例、左眼29例。均為原發(fā)性翼狀胬肉，且頭部侵入角膜＞3mm。術(shù)前矯正視力：光感～0.25。術(shù)前行白內(nèi)障常規(guī)檢查，包括角膜曲率，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)測(cè)定，眼部AB超檢查及用SRK-II公式（個(gè)別高度近視長(zhǎng)眼軸的患者用SRK-T公式）計(jì)算人工晶體度數(shù)等。其中16例因翼狀胬肉侵入角膜面積過大，未行角膜曲率測(cè)量，參照對(duì)側(cè)眼角膜曲率數(shù)值。術(shù)前常規(guī)用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，持續(xù)1周?？崭寡恰?.0mmol/L，血壓≤140/90mmHg。全身及?？菩g(shù)前常規(guī)檢查均無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 倍諾喜滴眼液滴結(jié)膜囊表面麻醉，球后注射2%利多卡因2.5ml阻滯睫狀神經(jīng)節(jié)麻醉。用顯微有齒鑷夾住胬肉頭部輕柔撕拉至角膜緣，盡量保持角膜創(chuàng)面的光滑。作顳上方或鼻上方透明角膜階梯切口，前房注入粘彈劑壓平晶體前囊膜，晶體中央連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，晶體核超聲乳化吸除，超聲能量40%～60%，平均超聲時(shí)間40s，平均負(fù)壓300mmHg，I/A吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入軟性折疊式人工晶體，吸除粘彈劑，水密角膜切口。胬肉體部豎形切開球結(jié)膜，分離胬肉組織向內(nèi)直達(dá)半月皺襞，切除胬肉組織，徹底止血。在12點(diǎn)附近角膜緣取長(zhǎng)約5～7mm，寬約3～4mm的球結(jié)膜上皮植片，植片帶1mm寬的透明角膜緣組織，不帶結(jié)膜下筋膜，將植片平鋪于鞏膜暴露區(qū)，上皮面朝上，植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣對(duì)位，用10/0尼龍縫線將植片與相鄰球結(jié)膜殘端作間斷縫合，并帶入淺層鞏膜，便于固定植片。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎患眼。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后滴典必殊滴眼液、普拉洛芬滴眼液及貝復(fù)舒滴眼液，均4次/d，持續(xù)1周。1周后滴左氧氟沙星滴眼液、愛麗滴眼液，均4次/d，持續(xù)2周。觀察術(shù)后視力，矯正視力，角膜創(chuàng)面愈合情況及角膜透明度，前房炎性反應(yīng)，人工晶體位置，眼壓，結(jié)膜植片愈合情況及是否有纖維血管組織增生等。術(shù)后1周拆除結(jié)膜縫線。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后3個(gè)月矯正視力情況：51眼≥0.3，脫殘率92.7%，脫盲率100%。4眼＜0.3，其中1眼視神經(jīng)萎縮，2眼老年性黃斑變性，1眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期。

2.2 術(shù)后殘余屈光不正情況 術(shù)后客觀驗(yàn)光結(jié)果柱鏡度數(shù)轉(zhuǎn)化為等效球鏡度合并入球鏡度數(shù)中并取絕對(duì)值予以統(tǒng)計(jì)。＜0.5D 19眼；0.5D～1.0D 22眼；1.0D～2.0D 8眼；2.0D～3.0D 6眼。且后兩組共14眼病例中術(shù)前角膜曲率數(shù)值均采用對(duì)側(cè)眼的角膜曲率值。

2.3 胬肉復(fù)發(fā)情況 55眼中3眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.5%。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后未見后囊膜破裂，人工晶體脫位，角膜失代償?shù)炔l(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障位居我國(guó)致盲眼病的首位，特別在農(nóng)村，白內(nèi)障合并翼狀胬肉的患者較常見，因此對(duì)基層眼科醫(yī)生而言，治療時(shí)需要兩者兼顧。手術(shù)是白內(nèi)障的最佳治療手段。而翼狀胬肉較大時(shí)一般也需要手術(shù)，特別當(dāng)胬肉侵入角膜達(dá)到2.0～3.0mm，產(chǎn)生較大角膜散光時(shí)，應(yīng)手術(shù)切除［1］。臨床上，對(duì)于白內(nèi)障合并翼狀胬肉的患者，常規(guī)予以分期手術(shù)。然而在防盲工作中，僅考慮白內(nèi)障手術(shù)，尤其當(dāng)胬肉組織侵入角膜過大時(shí)，不僅會(huì)造成內(nèi)眼手術(shù)操作困難，也會(huì)由于胬肉組織的遮擋以及由此產(chǎn)生的角膜散光問題，影響白內(nèi)障的術(shù)后效果。若行分期手術(shù)，必然增加醫(yī)療資源的消耗，增加醫(yī)療成本，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是防盲工作的服務(wù)對(duì)象是農(nóng)村貧困戶，低保戶，聯(lián)合手術(shù)能有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和分次手術(shù)所帶來的痛苦及精神壓力，最大程度地促進(jìn)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］，Ⅰ期聯(lián)合手術(shù)為很多醫(yī)生和患者所接受。聯(lián)合手術(shù)能提高白內(nèi)障手術(shù)的安全性，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)療效確切。本資料中，55例手術(shù)均順利完成，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后視力51眼≥0.3，脫殘率92.7%，脫盲率100%。55眼手術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率5.5%。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.7%，與本資料中的復(fù)發(fā)率較接近，表明白內(nèi)障翼狀胬肉聯(lián)合手術(shù)并未增加翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，手術(shù)安全可靠。并且避免了分次手術(shù)中重復(fù)使用激素所致的并發(fā)癥，如：高眼壓，激素性白內(nèi)障等。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，聯(lián)合手術(shù)后只采用典必殊滴眼液點(diǎn)眼2周，避免了分期手術(shù)累計(jì)應(yīng)用激素性藥物過度的危險(xiǎn)性。

聯(lián)合手術(shù)尚存在一定的不足與缺陷，由于人工晶體度數(shù)的計(jì)算偏差，導(dǎo)致術(shù)后屈光不正和戴鏡率的增加。本資料中，16例因胬肉組織侵入角膜面積過大未行角膜曲率測(cè)量，只參照對(duì)側(cè)眼角膜曲率數(shù)值，可能導(dǎo)致了人工晶體度數(shù)的計(jì)算偏差，以至術(shù)后殘余屈光不正病例中，度數(shù)最高的14例全部來源于此。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5］，翼狀胬肉已影響角膜曲率的情況下，在白內(nèi)障術(shù)前先行翼狀胬肉手術(shù)，可解除翼狀胬肉對(duì)白內(nèi)障手術(shù)中擬植入人工晶體度數(shù)的影響。也有報(bào)道指出［6］，白內(nèi)障與翼狀胬肉分次手術(shù)可減少屈光參差的發(fā)生率以及戴鏡矯正的可能性，有望獲得更高的視覺質(zhì)量。

綜上所述，作者認(rèn)為在防盲工作中，白內(nèi)障合并翼狀胬肉聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)非常明顯。對(duì)于部分翼狀胬肉較嚴(yán)重、對(duì)手術(shù)期望值較高、又較排斥戴鏡的患者，更適合行分期手術(shù)。

1 牛曉霞,王秀珍,雷達(dá)威,等.翼狀胬肉面積與散光關(guān)系的分析研究.臨床眼科雜志,2011,19(2):143～145.

2 伍尚賢,何雅微,黃永洪,等.翼狀胬肉切除聯(lián)合透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入術(shù)的臨床觀察.臨床眼科雜志,2011,19(3):269～271.

3 范惠雅,陳子林,宋青山. 翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉. 國(guó)際眼科雜志,2014,14(5):961～963.

4 俞曉藝,趙岐,林郁,等.防盲治盲工作中白內(nèi)障聯(lián)合翼狀胬肉手術(shù).實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(10):1225～1226.

5 趙慧英,關(guān)娟,周歷,等. 老年性白內(nèi)障合并翼狀胬肉患者術(shù)后視力影響分析. 醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(1):56～57.

6 羅康怡,杜冰,姚曉明.白內(nèi)障合并翼狀胬肉兩種手術(shù)方案的選擇. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2012,34(8):621～623.

Objective To evaluate the efficiency of cataract phacoemulsification combined with resection of pterygium . Methods In this retrospective clinical trail，55patients（55 eyes）with cataract and pterygium underwent cataract phacoemulsification combined with resection of pterygium with limbal-conjunctival autogarft transplant were included from 2008 to 2013 in our hospital. The blindness-free rate，the handicap-overcome rate，the recurrence of pterygium were observed and analyzed. Results Post-operatively，Corrected risual of fi fty-one cases was 0.3 or higher，100% of these eyes were relieved from blindness and 92.7% from visual handicap.Only 3 cases had recurrence of pterygium（5.5%）. Conclusion Cataract phacoemulsifi cation combined with resection of pterygium with limbal-conjunctival autograft transplantion is a safe and effective surgery for pterygium treatment，reducing postoperative morbidity and recurrent rate and the rate of second operation.

Cataract pterygium blindness-free rate handicap-overcome rate recurrence

315315 浙江省慈溪市第二人民醫(yī)院