張逸群 薛璐 梁江紅?

·病例報告·

絨毛膜癌腦轉移并腦血管畸形漏診病例分析

張逸群 薛璐 梁江紅?

絨毛膜癌患者進入晚期，病變由肺向全身擴散，腦轉移在臨床上并不罕見，文獻報道發(fā)生率6.3%～22.5%［1］。一旦發(fā)生則病情危重，病死率極高，為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤死亡的主要原因之一。本院2003年8月收治1例首發(fā)癥狀為腦出血，術后病理檢查提示為腦血管畸形的絨毛膜癌腦轉移患者。報道如下。

1 臨床資料

患者女，34歲。因“突發(fā)頭痛3h”急診入院?；颊?h前在家中睡覺時，無明顯誘因突發(fā)頭痛，呈持續(xù)性疼痛并逐漸加重，隨后出現(xiàn)意識障礙，緊急送至當?shù)蒯t(yī)院行補液等對癥支持治療（具體資料不詳），期間完善顱腦CT檢查提示腦出血，后應家屬要求轉至本院，收治于神經外科。詢問病史，否認特殊病史及食物藥物過敏史。孕產史：曾早孕行人工流產1次，1個月前因孕足月在當?shù)蒯t(yī)院行剖宮產娩出一男性活嬰（具體資料不詳）。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏 86次/min，呼吸 17次/min，血壓 107/74 mmHg。神志清楚，精神差，平車推入病房，體檢合作。頭顱無外傷畸形，雙側瞳孔等大、等圓，直徑2.0mm，對光反射存在。頸軟，心肺聽診未及明顯異常。腹部平軟，下腹部正中可見長約10cm縱行手術瘢痕，全腹部無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。脊柱呈正常生理彎曲。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。生理反射存在，病理征陰性。本院門診急查顱腦CT示：右側額頂葉多發(fā)血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側額顳部硬膜下血腫。初步診斷考慮為急性腦血管病，進一步完善相關檢查的同時，給予脫水、止血、營養(yǎng)神經、預防癲癇、保護胃黏膜等對癥支持治療。全腦血管造影術提示：右側大腦中動脈終段血管畸形首先考慮；右側頸內動脈終末段小囊狀動脈瘤。入院后每日復查顱腦CT提示血腫無明顯變化，故初始階段為保守治療。入院第5天患者無明顯誘因再次出現(xiàn)突發(fā)昏迷，急查顱腦CT提示血腫較前明顯增大，急診行血腫清除并去骨瓣減壓術。手術順利，術中發(fā)現(xiàn)一疑似畸形血管團塊，切除后送病理檢查提示：血管畸形。術后診斷考慮為腦血管畸形所引起的急性腦血管病。術后患者意識逐漸恢復，因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，行胸部CT檢查示：雙肺多發(fā)結節(jié)：腫瘤轉移？進一步完善檢查，行血清女性腫瘤標志物檢查發(fā)現(xiàn)β-HCG： 162150 IU/L，其余指標均正常范圍。子宮附件彩超檢查提示：子宮飽滿，子宮后方可見腫瘤性病變。再次詳細詢問病史及體檢發(fā)現(xiàn)患者產后至今持續(xù)陰道不規(guī)則出血，考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤可能，動態(tài)監(jiān)測血β-HCG變化，＞1周上升至＞300000 IU/L，行PETCT檢查提示：子宮后方惡性腫瘤性病變并顱腦、雙肺、胸膜及肝臟廣泛轉移，結合臨床考慮為絨毛膜癌。至此，患者本次發(fā)病的臨床確診為：絨毛膜癌腦轉移合并腦血管畸形。后患者轉至婦科腫瘤病房，繼續(xù)行放線菌素D聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療，期間監(jiān)測全身多處轉移病灶逐漸縮小并消失，血β-HCG逐漸下降至正常。持續(xù)3個療程化療后，患者院外隨訪，病情穩(wěn)定。

2 討論

絨毛膜癌可繼發(fā)于葡萄胎、流產、異位妊娠、足月妊娠等，其中約22.5%繼發(fā)于足月產［2］。研究報道，足月產后絨毛膜癌的臨床癥狀主要表現(xiàn)為產后陰道不規(guī)則出血，而絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)卻不同于其他腫瘤，常以轉移灶引發(fā)的癥狀就診［3］。足月產后絨毛膜癌易早期發(fā)生全身轉移，常侵犯肺、腦和肝臟，預后較差［4］。腦轉移發(fā)生于絨毛膜癌晚期，是預后不良的高危因素，據(jù)報道，其發(fā)生率約為6.3%～22.5%［1］。腦轉移的發(fā)病類型分為3種：（1）腦卒中型：癌細胞由肺擴散，進入腦血管，形成血管內瘤栓，同時引起附近血管痙攣，致使腦組織缺血，產生一過性癥狀，如猝然跌倒，暫時性肢體失靈、失語、失明等，約數(shù)分鐘可消失。（2）腦炎型：血管內瘤栓細胞繼續(xù)繁殖生長，侵入腦組織，伴有出血及細胞反應、水腫等，在腦內形成占位性腫瘤。此時，由于顱內壓增高，?？砂l(fā)生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、失語、失明以致抽搐和昏迷等癥狀，并迅速進展。（3）占位病變型：由于顱內壓逐步升高，腦室受壓或小腦嵌頓于枕骨大孔，形成腦疝。由于呼吸中樞受壓，患者呼吸驟停，導致死亡。本例患者已出現(xiàn)腦出血，尚未發(fā)生腦疝，屬于腦炎型。

絨毛膜癌發(fā)生腦轉移患者的臨床表現(xiàn)多無特異性，常以顱腦損傷或精神、神經功能障礙就診于神經內科或神經外科。本例患者即是以頭痛、昏迷等癥狀就診于神經外科。腦轉移患者因合并顱腦病變，故相關輔助檢查及體格檢查與顱腦原發(fā)病變較為相似，難以鑒別。因此，建議對于育齡期女性患者，如出現(xiàn)突發(fā)性的神經功能障礙，需警惕滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉移可能。如有條件，可以通過以下輔助檢查進一步明確病因：（1）包含β-HCG在內的血清腫瘤標志物的篩查，如結果為陽性，可進一步檢查腦脊液中HCG水平，當血清與腦脊液中HCG比值＜20:1，應高度懷疑滋養(yǎng)細胞腫瘤中樞神經系統(tǒng)轉移可能。（2）顱腦CT、MRI或PET-CT檢查，若出現(xiàn)腦轉移，多可發(fā)現(xiàn)異常病灶。（3）腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管內栓塞、動脈瘤、動靜脈畸形等血管病變［5］。（4）病理檢查：在顱腦病灶中發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細胞及出血、壞死，未見絨毛結構，基本可以確診為絨毛膜癌腦轉移。

絨毛膜癌的治療多主張個體化，目前，對于絨毛膜癌腦轉移尚無統(tǒng)一的最佳化療方案。大多數(shù)專家學者傾向于采用EMA-CO方案和以5-FU為基礎的聯(lián)合化療，但EMA-CO方案被認為是針對具有高危因素的滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的首選方案［6］。隨著化療有效率及治愈率的不斷提高，手術已非滋養(yǎng)細胞腫瘤的首選治療方案，但對于特殊病例，子宮切除甚至開顱手術仍具有重要的治療價值。

分析本例患者治療初始階段漏診的原因，首先，絨毛膜癌腦轉移患者常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。本例患者首發(fā)表現(xiàn)即為精神、神經癥狀，進一步影像學檢查亦提示顱腦出血性病變，對于非婦產科專業(yè)醫(yī)生而言，缺乏提示性的臨床表現(xiàn)。其次，診斷思維的局限性。對于神經外科醫(yī)生而言，神經系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)與顱腦血管造影、CT等檢查結果相符合，而忽略了產后1個月仍有陰道不規(guī)則出血這一重要的臨床表現(xiàn)。

如何有效防范該類疾病的誤診漏診，結合本例患者，建議首診科室醫(yī)生在接診類似病例患者時應詳細詢問病史，仔細進行體格檢查，對于育齡期女性，常規(guī)完善血清β-HCG檢測、盆腹腔超聲或CT、MRI等影像學檢查，必要時可與婦產科醫(yī)生協(xié)同診治?？傊?，絨毛膜癌腦轉移患者的臨床表現(xiàn)不典型，特別是伴有肺部、肝臟等多器官轉移的患者，預后較差，但若能早期診斷、早期治療、足量綜合化療、規(guī)范鞏固化療，重視耐藥及復發(fā)患者的診治，可有效提高絨毛膜癌腦轉移患者的治愈率［7］。

1 Sierra-Bergua B, Sánchez-Marteles M, Cabrerizo-Garáa JL, et al. Choriocarcinoma with pulmonary and cerebral metastases.Singapor e Med J,2008, 49(10):286～288 .

2 Smith HO, Kohom E, Cole LA. Choriocarcinoma and gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol Clin North Am, 2005, 32(4): 661～684.

3 王秋月.絨癌誤診5例分析.中國民康醫(yī)學,2009,21(22):2880.

4 Berkowitz RS, Goldstein DP, Bemstein MR. Choriocarcinoma following term gestation. Gynecol Oncol, 1984, 17(1): 52～57.

5 Suresh TN, San tosh V, Shastry Kolluri R, et al.In tracranial haemorrhage resulting from unsuspected choriocarcinoma matastasis .Neuro l India,2006 ,49(3):231～236.

6 Mamelak AN, Withers G J, Wang X . Choriocarcinoma brain metastasis in a patient with viable intrauterine pregnancy. Case Report J Neuro surg, 2007,97(2): 477～481.

7 向陽,楊秀玉,韓世愈,等.甲氨蝶呤等藥物及手術治療耐藥性滋養(yǎng)細胞腫瘤療效分析.中華婦產科雜志, 1999 , 34(2): 97～99.

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院

*通訊作者