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椎體后凸成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的療效和安全性觀察

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目的 觀察球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的療效和安全性。方法 采用PKP治療24例椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，共37節(jié)椎體。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行疼痛評(píng)分，同時(shí)記錄術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間來(lái)觀察其療效。記錄術(shù)后骨水泥填充情況，腫瘤復(fù)發(fā)情況，相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)，觀察其安全性。結(jié)果 24例患者均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)后3d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后 3個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的VAS評(píng)分分別為（2.04±0.95）、（1.91±0.88）、（1.87±0.94）、（2.12±0.94），明顯低于術(shù)前的（7.79±0.93）（P＜0.05）。24例患者中，1例患者發(fā)生椎體腫瘤再轉(zhuǎn)移，37個(gè)椎體中有3個(gè)椎體發(fā)生骨水泥向椎旁滲漏。所有患者均未出現(xiàn)感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論 PKP在治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤方面安全可靠，具有良好的止痛作用，能顯著提高患者生活質(zhì)量。

椎體后凸成形術(shù) 脊柱 轉(zhuǎn)移性腫瘤

椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤常見(jiàn)于惡性腫瘤晚期，臨床上常導(dǎo)致患者難以忍受的頑固性腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)明的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤、骨質(zhì)疏松性骨折、椎體血管瘤中，獲得了滿意療效。作者自2011年6月至2013年9月對(duì)本院收治24例椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，采用PKP治療，安全可靠，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文24例（37節(jié)椎體）椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，其中男9例，女15例；年齡34～79歲，平均62歲。累及節(jié)段：胸椎5節(jié)，胸腰段（T10～L2）21節(jié)，腰椎10節(jié)，骶椎1節(jié)，其中3例患者累及3個(gè)節(jié)段，7例患者累及2個(gè)節(jié)段。脊柱轉(zhuǎn)移癌來(lái)源：肺癌10例，乳腺癌4例，胃癌3例，結(jié)直腸癌2例，食管癌、卵巢癌、前列腺癌各1例，不明原發(fā)病灶2例。所有患者既往有腫瘤病史，此次均以頑固性腰背部疼痛為主要癥狀就診，無(wú)明顯神經(jīng)損害癥狀。入院后均積極完善入院常規(guī)檢查，術(shù)前行脊柱X線片及CT檢查了解椎體溶骨改變、椎體壁及椎弓根完整性，行脊柱MRI（有MRI檢查禁忌者予骨掃描檢查）了解椎體病變節(jié)段、信號(hào)改變及周圍軟組織情況。

1.2手術(shù)方法 全身麻醉后患者取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)病變椎體，使正位片上椎體上下終板在同一水平，同時(shí)棘突位于雙側(cè)椎弓根正中位置，側(cè)位片上終板、椎弓根上下緣在同一水平。37個(gè)經(jīng)椎弓根途徑穿刺的椎體中，25個(gè)椎體為雙側(cè)穿刺，12椎體為單側(cè)穿刺。一般穿刺針于椎體外上緣進(jìn)入，左側(cè)采取10點(diǎn)位置，右側(cè)采取2點(diǎn)位置。當(dāng)穿刺針逐層穿入，正位見(jiàn)穿刺針尖端位于椎弓根中心時(shí)，側(cè)位見(jiàn)穿刺針尖端稍超過(guò)椎弓根中央，繼續(xù)錘擊穿刺針，當(dāng)側(cè)位見(jiàn)穿刺針到達(dá)椎體后緣，正位見(jiàn)穿刺針在椎弓根內(nèi)緣時(shí)可繼續(xù)穿刺，穿刺針進(jìn)入椎體約0.5cm后，拔出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管，使工作套管位于椎體后緣前方2～3 mm處，精細(xì)鉆鉆入至椎體1/2處時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖端不超過(guò)椎弓根與棘突連線1/2，此時(shí)取椎體少量病變組織送病理檢查。取出精細(xì)鉆，置入可擴(kuò)張球囊，理想位置為側(cè)位顯示其位于椎體前3/4且由后向前下傾斜。同法完成對(duì)側(cè)操作。連接注射裝置后同時(shí)擴(kuò)張兩側(cè)球囊，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下觀察球囊擴(kuò)張程度，當(dāng)椎體復(fù)位滿意或球囊達(dá)椎體四周骨皮質(zhì)時(shí)停止增壓，壓力一般≤300psi，退出球囊。待骨水泥達(dá)拉絲后期，團(tuán)狀早期時(shí)，分別自兩側(cè)（或單側(cè)）緩慢注入骨水泥。術(shù)中以C型臂X線機(jī)反復(fù)正位、側(cè)位透視檢測(cè)，觀察骨水泥分布情況，以骨水泥到達(dá)椎體邊緣為止。37節(jié)椎體平均注入4.9 ml。術(shù)后24h允許患者下地活動(dòng)。常規(guī)復(fù)查脊柱X線片或CT，了解椎體內(nèi)骨水泥分布情況，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果需要行放、化療。

1.3療效與安全性觀察 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）記錄患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分，同時(shí)記錄患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間，來(lái)觀察PKP的療效。通過(guò)記錄術(shù)后骨水泥填充情況，相關(guān)并發(fā)癥及不良事件，隨訪期間患者椎體腫瘤復(fù)發(fā)情況來(lái)觀察PVP安全性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。將患者術(shù)前VAS評(píng)分同術(shù)后四次VAS評(píng)分比較，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

24例（37節(jié)椎體）行PKP手術(shù)均獲得成功。24例術(shù)后患者中，除1例合并腰椎間盤突出癥患者術(shù)后7 d下地活動(dòng)外，術(shù)后當(dāng)日下地活動(dòng)者2例，術(shù)后1 d活動(dòng)12例，術(shù)后2 d活動(dòng)5例，術(shù)后3 d活動(dòng)3例，術(shù)后5 d活動(dòng)1例。術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分分別為術(shù)前（7.79±0.93）、術(shù)后3d（2.04±0.95）、術(shù)后1個(gè)月（1.91±0.88）、術(shù)后3個(gè)月（1.87±0.94）和術(shù)后6個(gè)月（2.12±0.94）。術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

24例患者術(shù)后行X線片或CT檢查，37節(jié)椎體中1節(jié)出現(xiàn)骨水泥椎體前方滲漏，2節(jié)出現(xiàn)骨水泥向椎間隙及側(cè)方滲漏者，無(wú)椎體后方滲漏。本組除1例糖尿病患者術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫外，所有患者均未出現(xiàn)深靜脈栓塞、背部持續(xù)疼痛、脊髓神經(jīng)根受損癥狀或體征，無(wú)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨訪期間，1例患者椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤復(fù)發(fā)而再次住院。

3　討論

骨轉(zhuǎn)移腫瘤是惡性腫瘤侵犯機(jī)體的重要表現(xiàn)形式之一，一旦出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移多表示腫瘤已進(jìn)展為晚期。脊柱椎體轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)死亡的癌癥患者進(jìn)行尸檢＞1/3出現(xiàn)脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤［1］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者常表現(xiàn)出頑固劇烈的背部疼痛，脊柱穩(wěn)定性亦遭到破壞，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量。

PKP作為一種微創(chuàng)治療方法近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外獲得快速發(fā)展。該技術(shù)由法國(guó)Galibert等［2］于1984年首先報(bào)道。PVP能顯著緩解患者的疼痛癥狀［3～6］，但因腫瘤組織對(duì)椎體造成骨質(zhì)破壞，加之老年人骨質(zhì)疏松，PVP手術(shù)骨水泥卻有高達(dá)38%～72.5%的滲透率［3，7］。Wong等［8］在PVP的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)通過(guò)PKP中的球囊能將骨小梁聚集在一體，在椎體內(nèi)形成有致密骨壁的空腔，向其內(nèi)再注入骨水泥能彌補(bǔ)PVP的不足。

PKP應(yīng)用在椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤中的治療機(jī)制可能為：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）產(chǎn)生的聚合熱能能夠破壞椎體內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)末梢［9］；PMMA本身所具有的化學(xué)毒性能夠殺死腫瘤細(xì)胞［10］，San等［11］對(duì)1例PVP患者死亡后尸檢發(fā)現(xiàn)，PMMA灌注區(qū)及其周圍3～11mm區(qū)域存在腫瘤細(xì)胞壞死區(qū)；PKP通過(guò)球囊擴(kuò)張椎體，向病椎內(nèi)灌注骨水泥，恢復(fù)了椎體高度，起到了穩(wěn)定和增加椎體強(qiáng)度的作用；Nussbaum DA等［12］認(rèn)為PKP穿刺后病灶內(nèi)壓力降低可能亦是其機(jī)制之一。

PKP與PVP在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療中均能起到良好的止痛效果。Cotton等［3］，Murphy等［4］分別報(bào)道PVP治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)后24h～1周內(nèi)的疼痛緩解效果均在90%左右。Masala等［5］采用PVP 治療62例頸椎轉(zhuǎn)移瘤患者，VAS評(píng)分術(shù)前和術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而本研究中，24例患者治療療效與相關(guān)研究報(bào)道相符［13，14］。

PKP作為一種微創(chuàng)、易操作的手術(shù)，其能有效緩解患者疼痛，但同時(shí)亦存在相關(guān)并發(fā)癥：（1）穿刺部位血腫，骨水泥產(chǎn)生聚合熱引起的一過(guò)性發(fā)熱和疼痛，此類并發(fā)癥較易處理，無(wú)較大影響。（2）脊椎感染［15］，肋骨骨折［16］，脊髓神經(jīng)損傷，圍手術(shù)期心、腦、肺意外，多與術(shù)前準(zhǔn)備不充分或術(shù)中操作不規(guī)范有關(guān)。（3）骨水泥產(chǎn)生的聚合熱能可殺滅腫瘤細(xì)胞［10］，這在一定程度上或能抑制腫瘤復(fù)發(fā)。（4）PKP手術(shù)骨水泥滲透率比PVP低［17，18］，但仍需引起術(shù)者重視。骨水泥主要往硬膜外、椎間孔、椎間盤、椎旁軟組織以及椎靜脈叢等五個(gè)部位滲漏。若骨水泥向椎靜脈叢滲漏可引起肺靜脈栓塞；若向硬膜外及椎間孔滲漏，因其可損傷神經(jīng)、壓迫脊髓造成神經(jīng)癥狀，需椎板切除減壓［3，19，20］。

作者認(rèn)為在治療中把握好以下幾點(diǎn)，可明顯降低PKP的并發(fā)癥：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)證，全面做好術(shù)前評(píng)估工作。（2）重視CT檢查，了解椎體周壁破壞情況，有文獻(xiàn)報(bào)道，40%的患者伴有椎體后壁破壞［21］，同時(shí)需行X線、MRI檢查，必要時(shí)加行骨掃描。（3）術(shù)中時(shí)刻檢測(cè)球囊擴(kuò)張時(shí)壓力變化，切勿為追求椎體高度而盲目擴(kuò)張。（4）骨水泥于拉絲后期，團(tuán)狀早期緩慢注入。（5）穿刺及骨水泥注入過(guò)程中需嚴(yán)格在C臂X線機(jī)或CT監(jiān)視下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺針不在椎體內(nèi)或骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止。（6）注意骨水泥的注入量，PKP的治療效果與骨水泥的彌散效果有關(guān)，與注入量無(wú)關(guān)［22］。

綜上所述，PKP在治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤方面安全可靠，療效顯著，其操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，能提高患者的生存質(zhì)量，易于推廣。

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Objective To observe the treatment and safety of metastatic spinal tumors by percutaneous Kyphoplasty. Methods The 37 vertebraes in 24 patients with metastatic spinal tumors were performed by percutaneous kyphoplasty（PKP）.The treatment were assessed through the mean time of off-bed， the pre-operative visual analog scale（VAS）and the post-operative VAS on day 3， months 1， 3， and 6. Safety assessment was conducted based on complications， cement leakage， adverse events and tumor recurrence. Results All 24 patients tolerated the procedure of PKP successfully.Postoperative VAS scores were signifi cantly lower than the pre-operative VAS（7.79±0.93）on day 3（2.04±0.95）， months 1（1.91±0.88）， 3（1.87±0.94）， and 6（2.12±0.94），respectively（P＜0.01）.The tumor recurrence occurred in a patient，Cement leakages were detected at 5 of 37 vertebraes，which were 2 with intra-disc leakage， and 3 with paravertebral leakage.Without the infection of incisional wound，deep vein thrombosis（DVT）and other complications. Conclusions PKP is a safe and effective minimally invasive therapay，which can effectively relieve the pain and improve the quality of life in patients with metastatic spinal tumors.

Percutaneous kyphoplasty Spine Metastatic tumors

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科