周定標(biāo)

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神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與未來

周定標(biāo)

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元(neurological intensive care unit，NICU)最早的記載是在20世紀(jì)20年代。1922年John Hopkins醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生Dandy專門調(diào)了3張監(jiān)護(hù)病床來照顧重癥神經(jīng)外科患者。到1951年，波士頓Peter Brigham醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生Harken和護(hù)士Heideman籌建了首個(gè)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室走上正軌的雛形。神經(jīng)醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)系在一起是上世紀(jì)50年代，脊髓灰質(zhì)炎流行，美國的巴爾的摩市市立醫(yī)院，Peter Safar成立了世界上第一個(gè)真正的重癥監(jiān)護(hù)病房。

現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)統(tǒng)領(lǐng)下的分支學(xué)科發(fā)展很迅速，有外科重癥監(jiān)護(hù)，內(nèi)科、呼吸、心臟、神經(jīng)的、小兒的重癥監(jiān)護(hù)等。在NICU這個(gè)領(lǐng)域，實(shí)際上護(hù)士走在了醫(yī)生前面。在1958年Saint Marys醫(yī)院的神經(jīng)外科護(hù)士叫Klein，她認(rèn)識(shí)到越來越多神經(jīng)重癥患者需要專門的監(jiān)護(hù)與監(jiān)管隊(duì)伍，所以她首先倡導(dǎo)組織了專門護(hù)理團(tuán)隊(duì)的NICU。這個(gè)病房在Mayo診所的Domitilla病房大樓三層，這醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室基本上為中心監(jiān)護(hù)，有各個(gè)病區(qū)的病床，中間各病床相對(duì)隔離，有玻璃相互隔離、透視。Mayo診所的NICU在美國重癥監(jiān)護(hù)發(fā)展史占有重要地位，開放式的監(jiān)護(hù)單元主要服務(wù)于神經(jīng)外科患者，所以它是現(xiàn)代神經(jīng)外科的第一個(gè)比較規(guī)范的?？票O(jiān)護(hù)病房。它具備了一些基本的監(jiān)護(hù)條件，?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)是1977年MGH麻省總醫(yī)院的Ropper和神經(jīng)外科醫(yī)生Zervas、神經(jīng)麻醉醫(yī)生Kennedy聯(lián)合組建的，有神經(jīng)重癥專科醫(yī)生直接參與。Zervas后來當(dāng)過神經(jīng)外科主任，1978年曾在克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心組織了第一次神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的課程班。

中國也有很多的重癥監(jiān)護(hù)病房，基本上稍微有點(diǎn)規(guī)模的神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科都有NICU，日本德國等等其它國家也一樣。2003年，神經(jīng)重癥醫(yī)師在美國成立了神經(jīng)重癥學(xué)會(huì)，并創(chuàng)辦了學(xué)會(huì)?？渡窠?jīng)重癥監(jiān)護(hù)》雜志。最早NICU的人員配備是大約每個(gè)單元1到2名神經(jīng)重癥醫(yī)師做專門醫(yī)療工作，這些醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師一起來管理患者，?？谱o(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展比醫(yī)療隊(duì)伍的發(fā)展更早一些?，F(xiàn)在美國NICU學(xué)科的組成，有神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、血管內(nèi)介入治療醫(yī)生、?？谱o(hù)理人員，還有實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)及臨床研究員，另外還有社會(huì)工作者。對(duì)患者不光是醫(yī)療，還有心理上的治療護(hù)理，這需要配備專業(yè)技師、腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)員、化驗(yàn)分析師等等，都是為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)來服務(wù)的，專門的藥師也是的組成部分，需要的時(shí)候隨時(shí)參加工作。

國外的NICU大概分這么幾類，一類開放型的，還有一類封閉型的，還有混合型的。開放型，就是患者由神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生直接來管，好處就是醫(yī)生對(duì)患者病情非常熟悉；但缺點(diǎn)是神經(jīng)外科或者神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)上對(duì)重癥監(jiān)護(hù)這一塊不一定那么熟悉。封閉型剛好相反，進(jìn)到了重癥監(jiān)護(hù)室神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生不需要管理，由重癥監(jiān)護(hù)專門醫(yī)生來管著，優(yōu)缺點(diǎn)剛好相反。第三種類型，讓兩個(gè)類型結(jié)合起來，彌補(bǔ)了兩者的不足，但有的時(shí)候會(huì)互相掣肘，所以這些不同模式有不同的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。國外NICU收治的患者主要對(duì)象是腫瘤和出血、缺血性卒中、顱腦損傷、神經(jīng)介入、硬膜下血腫、癲癇、炎癥、重癥肌無力、格林巴利綜合征等等。

規(guī)范化的神經(jīng)重癥管理跟一般的重癥管理有什么區(qū)別嗎？很多地方有專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)有神經(jīng)外科或者神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)單元。但還有相當(dāng)一部分醫(yī)院沒有，它十幾個(gè)外科只有一個(gè)大監(jiān)護(hù)室，整個(gè)醫(yī)院只有一個(gè)大監(jiān)護(hù)室，這個(gè)效果是不一樣的。如果把患者放在一般的重癥管理監(jiān)護(hù)室當(dāng)中，最后存活率是不一樣的，專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)管理可提高重癥患者成活率。

國內(nèi)在1984年，協(xié)和醫(yī)院的陳德昌教授建立了國內(nèi)第一個(gè)國內(nèi)的綜合的ICU，不是?？频模俏覀冎袊匕Y醫(yī)學(xué)發(fā)展的開始，之后劉大為教授任協(xié)和的幾年下來。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)，下面專門成立了重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，,主任委員是劉大為。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室中國人民解放軍總醫(yī)院是1986年成立的，是國內(nèi)最早成立神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的單位之一，但當(dāng)時(shí)條件比較簡(jiǎn)陋，就一張床，有床旁監(jiān)控，以后各地相繼成立了。

現(xiàn)在各醫(yī)院發(fā)展的很快，國內(nèi)的重癥監(jiān)護(hù)管理式樣也是一樣，有開放型的，封閉型的和混合型的。這幾年重癥理念逐步的更新加強(qiáng)，跟國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是分不開的。國內(nèi)外專科學(xué)交流，多學(xué)科協(xié)作逐步加強(qiáng)，監(jiān)護(hù)的條件越來越好。但是另一方面仍然存在差距，一個(gè)是?？脐?duì)伍建設(shè)滯后，缺乏專業(yè)人才。無論開放型、封閉型還是混合型都最好有專業(yè)的醫(yī)生和專門的護(hù)理隊(duì)伍，醫(yī)生最好是有神經(jīng)外科基礎(chǔ)的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生，或者是有重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生。第二個(gè)就是重癥醫(yī)學(xué)與循證學(xué)理念還不夠深入，很大程度還靠經(jīng)驗(yàn)處理患者，硬件設(shè)備和國外存在較大差距。很多地方的NICU，實(shí)際上根本不叫監(jiān)護(hù)室，患者家屬隨便進(jìn)去，只能調(diào)節(jié)出入量，測(cè)量血氧血壓脈搏呼吸，其它基本上都沒有。嚴(yán)格講都不是重癥監(jiān)護(hù)。當(dāng)然臨床科研也還有很多薄弱的地方。

這一兩年國內(nèi)有了神經(jīng)重癥管理協(xié)作組，協(xié)作組成立以后做了很多工作。協(xié)和醫(yī)院王任直教授的團(tuán)隊(duì)牽頭做了一項(xiàng)工作，制定了一個(gè)神經(jīng)重癥管理的專家共識(shí)。這共識(shí)當(dāng)中對(duì)于NICU單元的建設(shè)和配置有了一些基本要求。第一環(huán)境要清潔、安靜便利；每個(gè)床位都應(yīng)該配置面積15 m2，床間距不能小于1.5米。醫(yī)生和患者比例是1比1，護(hù)士與患者是3∶1，這已經(jīng)考慮到國內(nèi)實(shí)際情況，但即使這樣的標(biāo)準(zhǔn)，也較難做到。解放軍總醫(yī)院的NICU是23張床位，專門的醫(yī)生3人，還有神經(jīng)外科醫(yī)生，50個(gè)護(hù)士。而80年代中期明尼蘇達(dá)大學(xué)的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室20個(gè)床位，護(hù)士有120個(gè)，也就是1張床6個(gè)護(hù)士，中間三班倒，還有人輪休，1個(gè)護(hù)士對(duì)1個(gè)患者。這也是國情不一樣決定的。

目前NICU的基本設(shè)備大部分都有了。有條件的還具備腦電誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒、亞低溫設(shè)備、移動(dòng)CT等等。美國一個(gè)教授提到過Multi-Modal Monitoring多模態(tài)的監(jiān)護(hù)國內(nèi)的一些大神經(jīng)外科中心監(jiān)護(hù)設(shè)備并沒有達(dá)到這種程度。

中國神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展亟待解決的問題：第一就是專科隊(duì)伍，亟待在培養(yǎng)專門的神經(jīng)外科或者神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生和護(hù)理隊(duì)伍。這個(gè)隊(duì)伍既要掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，更要掌握神經(jīng)外科專科的知識(shí)和技能。第二個(gè)硬件的發(fā)展，條件發(fā)達(dá)地區(qū)、東部地區(qū)一些大的單位應(yīng)該能夠得到完善和發(fā)展，但是還有很多地方所謂的ICU，硬件還差的比較遠(yuǎn)。第三，多學(xué)科協(xié)作，重癥患者救治，不僅僅是神經(jīng)外科或者神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的事，需要各個(gè)學(xué)科聯(lián)合起來加以協(xié)作才有可能使患者得到更合理更有效的治療。第四，制定規(guī)范，專家共識(shí)已經(jīng)初步有了，那么應(yīng)該不斷跟進(jìn)不斷修訂。第五，數(shù)據(jù)處理，除了監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，還有電生理的監(jiān)測(cè)，代謝的監(jiān)測(cè)。多模態(tài)監(jiān)測(cè)可以產(chǎn)生很多數(shù)據(jù)。國內(nèi)監(jiān)護(hù)室這些數(shù)據(jù)大部分都浪費(fèi)了。大數(shù)據(jù)的處理是很大的課題，需要現(xiàn)代化信息化的解決方案，這也是神經(jīng)重癥發(fā)展方向之一，只有這才能得出一個(gè)很有理論性的依據(jù)?？偟膩碇v未來發(fā)展?？脐?duì)伍建設(shè)有硬件建設(shè)、多學(xué)科協(xié)作、診治規(guī)范、信息化管理，這是中國神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。

2015-04-22)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.04.015

100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科

周定標(biāo)，Email：zhoudingbiao@163.com

周定標(biāo).神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與未來[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(4)∶251-252.