王蕓素，林仲輝，陳進春

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院心內(nèi)科，福建　廈門　361009）

急性冠脈綜合征痰瘀證與免疫、炎癥的相關(guān)性研究

王蕓素，林仲輝，陳進春

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院心內(nèi)科，福建廈門361009）

本文綜述了近年來急性冠脈綜合征與免疫、炎癥的相關(guān)性研究，中醫(yī)對急性冠脈綜合征痰瘀證的認識、急性冠脈綜合征痰瘀證與免疫及炎癥的相關(guān)性研究進展，以期為急性冠脈綜合征痰瘀證的治療開辟新思路。

急性冠脈綜合征；痰瘀證；免疫；炎癥

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是急性心肌缺血出現(xiàn)的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTAMI）和ST段抬高心肌梗死（AMI），是多因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)生機制包括炎癥反應(yīng)、斑塊破裂及血栓形成等，引起冠狀動脈不同程度堵塞。ACS標(biāo)記物越來越多用于鑒別心血管事件風(fēng)險增高的ACS患者，越來越多研究表明，炎癥、免疫反應(yīng)是ACS發(fā)生早期的重要步驟，本文就近年來ACS與免疫、炎癥的相關(guān)性進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對炎癥、免標(biāo)記物疫與ACS的相關(guān)性

炎癥性標(biāo)記物與ACS關(guān)系密切，目前臨床常用的炎癥指標(biāo)有C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）、白細胞介素（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、D-二聚體及CD40-CD40配體（sCD40L）等。

1.1CRP

CRP是迄今為止最有用的急性時相蛋白。林江［1］等認為血中CRP的水平對ACS診斷、預(yù)后評估及中、近期心臟事件發(fā)生有較高的預(yù)測價值。張月婷［2］認為CRP的血清含量能夠有效反應(yīng)ACS患者病情的嚴重程度。楊建昌等［3］研究發(fā)現(xiàn)在ACS患者中CRP含量升高程度與冠狀動脈病變程度呈正相關(guān)。王麗文［4］認為血清CRP水平能夠反映冠狀損傷的嚴重程度。李文軍［5］研究表明CRP與ACS的發(fā)生密切相關(guān)，是ACS發(fā)生的危險因素。吳素琴等［6］認為ACS組CRP水平明顯高于對照組。

1.2FIB

血漿FIB作為ACS的預(yù)測因子越來越受到重視。李文軍［5］研究表明FIB與ACS的發(fā)生密切相關(guān)，是ACS發(fā)生的危險因素。張勇等［7］認為FIB與ACS的發(fā)生和冠脈病變嚴重程度有良好的相關(guān)性。高菲［8］發(fā)現(xiàn)AMI組FIB水平均顯著高于UAP組，UAP組顯著高于對照組。謝宗淵等［9］研究發(fā)現(xiàn)FIB的水平在一定程度上反映ACS患者病情的嚴重程度。

1.3IL-6

IL-6作為炎癥細胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，加強炎癥反應(yīng)。林江［1］等認為血中IL-6等炎癥標(biāo)志物的水平對ACS診斷、預(yù)后評估及中、近期心臟事件發(fā)生有較高的預(yù)測價值。閆杰等［10］發(fā)現(xiàn)ACS患者血清IL-6水平增高，提示了粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，有可能作為急性冠脈綜合征的預(yù)測指標(biāo)之一。吳素琴等［6］認為ACS組IL-6水平明顯高于對照組，血清IL-6表達水平的升高可作為ACS的早期臨床輔助診斷。

1.4TNF-α

TNF-α可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，使血中膽固醇易于沉積在血管壁內(nèi)膜，形成動脈粥樣硬化斑塊；另外可產(chǎn)生血小板源性生長因子，促進血栓形成。楊建昌等［3］研究發(fā)現(xiàn)在ACS患者中TNF-α含量升高程度與冠狀動脈病變程度呈正相關(guān)。閆杰等［10］發(fā)現(xiàn)ACS患者血清TNF-α水平增高，提示了粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。叢也彤等［11］發(fā)現(xiàn)血清TNF-α水平增高是ACS危險因子之一，其水平可作為判斷ACS嚴重程度的指標(biāo)之一。

1.5D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物，主要反映纖維蛋白溶解功能，對血栓形成高度敏感。張勇等［7］認為D-二聚體與ACS的發(fā)生和冠脈病變嚴重程度有良好的相關(guān)性，有助于ACS的早期預(yù)防和早期診斷。張月婷［2］認為D-二聚體的血清含量能夠有效反應(yīng)ACS患者病情的嚴重程度。王麗文［4］認為血清D-二聚體水平檢測不僅能早期發(fā)現(xiàn)ACS，而且能夠反映冠狀損傷的嚴重程度。高菲［8］發(fā)現(xiàn)AMI組D-二聚體水平均顯著高于UAP組和對照組。謝宗淵等［9］研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體的水平在一定程度上反映了ACS患者病情的嚴重程度。

1.6sCD40L

sCD40L是腫瘤壞死因子超基因家族的一種，它是各種免疫與炎癥調(diào)節(jié)的重要通路。隨著ACS病因?qū)W研究的進展［10］，更多的證據(jù)表明，在ACS早期的炎癥反應(yīng)中，存在血sCD40L的高表達，sCD40L水平的增高與病變的嚴重程度密切相關(guān)，抑制其表達可減緩動脈粥樣硬化的進展、提高斑塊穩(wěn)定性和減少血栓性疾病的發(fā)生，亦可早期預(yù)測ACS的發(fā)生風(fēng)險［11］。趙曉輝等［12］發(fā)現(xiàn)ACS患者sCD40L水平升高與粥樣斑塊不穩(wěn)定相關(guān)，可作為判斷粥樣斑塊不穩(wěn)定的血清學(xué)指標(biāo)。馬彬等［13］認為sCD40L水平可能是急性冠狀動脈綜合征臨床識別和預(yù)測疾病嚴重程度的炎癥指標(biāo)。樊美紅［14］認為ACS組患者sCD40L升高，sCD40L可能通過上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）表達共同促進ACS發(fā)展。

2　中醫(yī)學(xué)對ACS痰瘀證的認識

ACS屬中醫(yī)學(xué)中“胸痹心痛”、“真心痛”的范疇，常以胸悶、心前區(qū)壓榨樣疼痛等為臨床特征。明代王肯堂在《證治準繩》諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫(yī)林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)治胸痹心痛。這些均表明本病瘀血的病機。

《金匱要略》中專設(shè)“痰飲”篇，正式創(chuàng)建“化痰溫通方”瓜蔞薤白白酒湯類6張，對冠心病從痰論治作了奠基?！肚Ы鸱健妨ⅰ扒昂鷾敝巍靶刂心鏆?，心痛徹背”，方中以前胡、半夏、生姜化痰?！短绞セ莘健贰靶乇蕴弁刺的嫘碾醪焕健?，既有瓜蔞薤白半夏湯方意，又增入生姜、枳實，增強溫化痰濁之力?！蹲C治匯補》云：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心隔大痛，次走胸背”。以上表明本病治療上強調(diào)從痰論治。

明代孫一奎的《赤水玄珠》主張：“瘀血留著，化而為痰，痰瘀互結(jié)者，又不可專治其痰，須兼活血行血”。秦景明《證因脈治》云：“心痹之因……痰凝血滯”。清·龔信《古今醫(yī)鑒·心痛》提出：“心痹痛者，……素有頑痰死血”，曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》中則明確提出：“胸痛徹背，是名胸痹……，此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。以上表明胸痹與痰瘀密切相關(guān)，采用了痰瘀同治的方法。

痰和瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，在某種特定條件下，有分有合，相互轉(zhuǎn)化。痰濁導(dǎo)致心脈痹阻更嚴重，而產(chǎn)生瘀血證更明顯，這是由痰致瘀的主要病機。脾為生痰之源，但心脈瘀阻，瘀血生痰，《血證論·陰陽水火氣血論》云：“瘀血即久，亦能化為痰水”。因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可導(dǎo)致津變，這是瘀血生痰的關(guān)鍵病機。胸痹的發(fā)生是由痰致瘀，最終發(fā)生痰瘀互結(jié)證。

雖然現(xiàn)代各醫(yī)家對ACS辨證分型的標(biāo)準不統(tǒng)一，但是“痰瘀”辨證是多數(shù)醫(yī)家的共識。沈紹功認為［15］痰瘀與冠心病發(fā)病關(guān)系密切，痰瘀證可能是冠心病最重要的實證型之一。洪永敦等［16］認為痰瘀證為冠心病的主要證型。中國科學(xué)院院士陳可冀教授根據(jù)臨床實踐自擬的經(jīng)驗方-愈梗通淤湯，比較具體地體現(xiàn)了活血化淤與祛痰并重的治療原則。

3　ACS痰瘀證與炎癥、免疫的關(guān)系

如前所述，ACS是冠心病的危急重癥，炎癥免疫反應(yīng)是ACS發(fā)生的早期重要步驟。冠心病痰瘀證被認為是冠心病標(biāo)實證中病情最重的一類，所以ACS痰瘀證應(yīng)是冠心病中危重之最危重者。洪永敦等發(fā)現(xiàn)［17］ACS痰瘀證組的炎癥因子水平高于血瘀證組，支持了中醫(yī)認為ACS痰瘀證比血瘀證更為嚴重的辨證規(guī)律。ACS痰瘀證從免疫、炎癥角度進行的研究仍偏少，本文綜述了相關(guān)研究進展，以期為今后ACS痰瘀證的研究提供新思路。

［1］ 林 江，溫先勇.CRP、IL-6在老年急性冠脈綜合征病變及心臟事件發(fā)生中的預(yù)測價值［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，27（24）:3259-3260.

［2］ 張月婷.急性冠脈綜合征患者血清CRP、BNP、D-二聚體的水平變化與臨床觀察分析的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014，2（17）:133-134.

［3］ 楊建昌，文 美.急性冠脈綜合征患者hs-CRP、TNF-α與冠狀動脈病變特征的相關(guān)性研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（12）:1490-1491.

［4］ 王麗文.急性冠脈綜合征患者血清CRP、BNP、D-二聚體水平變化與臨床意義［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（14）:1140-1141.

［5］ 李文軍，李 蕾.急性冠脈綜合征中高敏C-反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、纖維蛋白原水平的臨床研究［J］.北京醫(yī)學(xué)，2015，37（1）:72-73.

［6］ 吳素琴，李 巖，王美惠，等.急性冠脈綜合征患者血清中可溶性O(shè)X40配體、IL-6等炎性介質(zhì)水平觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（1）:84-85，88.

［7］ 張 勇，吉海明，王芳云，等.急性冠脈綜合征患者血清脂聯(lián)素、纖維蛋白原和D-二聚體的變化及臨床意義［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（8）:1044-1046.

［8］ 高 菲，藍惠華，馬芳芳.D-二聚體等指標(biāo)對急性冠脈綜合征臨床診斷價值研究［J］.人民軍醫(yī)，2014，75（4）:408-409.

［9］ 謝宗淵，白 元.凝血功能與急性冠狀動脈綜合征的相關(guān)性研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（7）:878.

［10］ 閆 杰，鄭 霞.急性冠脈綜合征患者基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平及與炎癥因子相關(guān)性研究［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（2）:97-100.

［11］ 叢也彤，亓 波.急性冠脈綜合征患者血清腫瘤壞死因子-α水平與冠狀動脈斑塊形態(tài)的關(guān)系［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30（12）:1648-1649.

［12］ 趙曉輝，王皓娟，李淑紅，等.急性冠脈綜合征患者血漿sCD40L與血清基質(zhì)金屬蛋白酶水平的變化及其意義［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（4）:335-337

［13］ 馬 彬，胡耀明.sCD40L與急性冠脈綜合征的相關(guān)性研究［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（4）:69-70.

［14］ 樊美紅.急性冠脈綜合征患者sCD40L、MMP-9表達與冠狀動脈病變的對比研究［J］.中外醫(yī)療，2010，3:31.

［15］ 沈紹功.提倡冠心病治療新思路［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，8（2）:51.

［16］ 洪永敦，楊海霞..冠心病痰瘀證與多因素的相關(guān)性研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，27（2）:184-188.

［17］ 洪永敦，張智琳，李小兵，等.急性冠脈綜合征痰瘀證候若干炎癥因子的臨床研究［J］.斷中醫(yī)，2011，9（37）:18-20.

本文編輯：張 鈺

R446.11+2；R446.62

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ISSN.2095-6681.2015.24.022.02