李俊凱，李 寧，韓瑞婷，余海濱*

（1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南　鄭州　450046；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南　鄭州　450046）

淺談《金匱要略》之面黑

李俊凱1，李 寧1，韓瑞婷1，余海濱2*

（1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450046；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450046）

面黑言面部色澤發(fā)黑，或局部或整體，仲景《金匱要略》所述面黑之病因多緣于淤血、水飲及脾腎兩虛，治療以瘀水同調(diào)、脾腎同調(diào)、補(bǔ)腎活血法為準(zhǔn)則，其獨(dú)特的理論思想，為臨床疾病的診治提供了重要的參考價(jià)值。

金匱要略；面黑；病因；治則

中醫(yī)望診在中醫(yī)臨床辯證中有其獨(dú)特之處，《靈樞·邪氣臟腑病形第四》云：“人之十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿妗錃庵蛞航陨涎诿妗！笨梢?jiàn)，面部色澤的變化有助于臨床疾病的診斷。仲景《金匱要略》有“面色黧黑”、“兩目黯黑”、“額上黑”等描述，從仲景的思想來(lái)看，關(guān)于面黑的診治當(dāng)從化瘀利水、調(diào)理脾腎方面著手，基于證的不同予以側(cè)重，為臨床中醫(yī)內(nèi)外科疾病的辨治提供了參考。

1　面黑的病因

1.1瘀血致面黑

《金匱要略·血痹虛勞篇》言：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蜇蟲(chóng)丸主之”。形勞榮損，氣虛淤血內(nèi)生，新血滋生有礙，則無(wú)以榮養(yǎng)肌膚，致肌膚甲錯(cuò)；肝血虧虛，不能榮潤(rùn)于目，則兩目黯黑。程門(mén)雪《金匱篇解》有“何以知其內(nèi)有干血？肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑，二癥為根據(jù)”［1］。面目色黑，急治其標(biāo)，干血去則新血周灌，予以活血化瘀之法緩中補(bǔ)虛?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“脈不通則血不流，血不流則色澤去，故面黑如黧，此血先死”。血液運(yùn)行不暢，形成瘀血，阻滯于顏面經(jīng)絡(luò)則可見(jiàn)面色黧黑。再如《金匱要略狐惑病篇》有“目赤如鳩眼，七八日目四眥黑”。此為火熱過(guò)甚，熱熾氣血，津傷熱灼，瘀血內(nèi)滯，血敗肉腐，膿毒已成，則見(jiàn)目四眥黑。故言瘀血可導(dǎo)致面黑。

1.2水飲致面黑

《金匱要略·痰飲咳嗽篇》：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊……木防己湯主之”。痰飲是機(jī)體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，又可作為繼發(fā)性病因引起諸多疾病?！峨s病源流犀燭·痰飲源流卷十六》言“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”［2］。因而飲邪聚于胸膈，營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)運(yùn)行不利，水道不通，氣血運(yùn)行受阻，陽(yáng)氣郁阻化熱，上蒸顏面，則面色晦暗發(fā)黑。同時(shí)，若痰飲影響到肺脾腎的水液代謝功能，濁陰不降、清陽(yáng)不升，水邪泛濫，上蒙清竅也可致面黑。正如《張氏醫(yī)通·卷八》所云：“風(fēng)邪入皮膚，痰飲積臟腑，則面黯黑”［3］。又《劉渡舟傷寒臨證指要》在水證論中提出了水色、水環(huán)、水斑的概念。認(rèn)為“水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心陽(yáng)不振，榮衛(wèi)凝澀則面必見(jiàn)黧黑”。水濕不尋常道而上逆，可致眼周黑暈。另言“水斑又類似于西醫(yī)學(xué)黑色素沉著”［4］，腎陽(yáng)虛無(wú)以溫運(yùn)水液，水寒凝滯，血運(yùn)不暢，故言面黑與水飲之邪密切相關(guān)。《醫(yī)門(mén)法律》有：“鼻頭色微黑者有水氣……見(jiàn)黑雖為腎陰之色，微黑且無(wú)腹痛，但主水而非病也”［5］。因此，水飲致面黑之病因不可小覷。

1.3脾腎兩虛致面黑

《金匱要略·黃疸病篇》關(guān)于女勞疸、黑疸的論述有：“額上黑…名曰女勞疸”；“身盡黃，額上黑…因作黑疸”；“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑……”。女勞疸多責(zé)之于房勞或久病傷腎，腎虛有熱，兼夾瘀濁，腎色黑，君相火熱熏蒸，虛陽(yáng)外越，上至于額而發(fā)黑色。關(guān)于女勞疸之色黑的論述，張甦穎認(rèn)為是相火炎于腎水，上合心君，透發(fā)于額，故見(jiàn)“額上黑”，并將其解釋為西醫(yī)的“慢性肝病繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退”［6］，終與腎相關(guān)?！鹅`樞·五閱五使第七十三》云：“腎病也，顴與顏黑”?；诰?，“精充則血實(shí)，精虧則血虛”，腎精、腎氣虧虛則血運(yùn)無(wú)力，瘀血阻滯不通，加之精虧血虛無(wú)以榮養(yǎng)顏面可至面色發(fā)黑。而酒疸出現(xiàn)目青面黑，多因于濕熱之邪內(nèi)陷血分，長(zhǎng)久熏蒸血脈，血因之而瘀滯，新血不生，外無(wú)以榮，故見(jiàn)“目青面黑”?！夺t(yī)門(mén)法律》有“營(yíng)者，水谷之精，為濕熱所瘀而不行，其光華之色，轉(zhuǎn)為黑黯?！贝四似⒛I之色外現(xiàn)。對(duì)此，程門(mén)雪《金匱篇解》解釋說(shuō)：“疸證本面黃、目黃，今由濕熱而變?yōu)轲鲅?，故面目青黑……照其象而論，純?yōu)樗摒鏊姥C，蓋濕熱則黃，瘀凝則黑也”［1］?！哆B建偉金匱要略方論講稿》言此類似于西醫(yī)學(xué)的酒精性肝硬化［7］。肝病面容大多可見(jiàn)面色灰黑，皮膚色素沉著，黝黑而無(wú)光澤。關(guān)于黑疸，黃元御《雜病源流犀濁 卷十六》認(rèn)為“酒疸下之，敗其脾陽(yáng)，久而寒水侮土，變?yōu)楹陴恪婧谡?，寒水風(fēng)木之邪，上乘戊土之位也”。沈金鰲《金匱懸解·卷十二》有“大約黑疸，專由女勞，亦兼由于酒……酒疸始亦本黃，或因誤下，則陽(yáng)明病邪從支別入少陰，故積漸而傷腎。腎傷故亦從腎色而變?yōu)楹陴阋病保?］。脾虛水侮，誤下腎傷，腎色外現(xiàn)，遂發(fā)為晦暗之色。

2　面黑的治則

2.1瘀水同調(diào)治面黑

《金匱要略·水氣病》提出血不利則為水。血脈不通，瘀血阻滯水氣運(yùn)行，終因血凝而致水停，水液滲出脈外而致水氣病。尤在涇《金匱要略心典》曰：“血分者，因血而病及水也。水分者，因水而病及血也”［9］。唐榮川言“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣機(jī)，不得升降，是以壅而為飲”。津血同源，實(shí)則瘀水同源，二者在臨床疾病中是可同時(shí)論治的?！堆C論》有“血中有水，水中有血”。津液入于脈，與營(yíng)氣相合，化生血液；血中津液，與營(yíng)氣分離而滲出脈外，化為津液?！毒霸廊珪?shū)·卷之二十二》有“故凡病水者，本即身中之血?dú)猓錇樾盀檎?，總在化與不化耳”［10］。所以在病理上，血脈瘀滯不通可生病水，水濕痰飲阻滯血運(yùn)亦可致瘀血。白朝偉言“病水”當(dāng)泛指水液運(yùn)化失常，亦言水濕痰飲，認(rèn)為瘀血阻于脈中，大量津液外滲可積而為水；水濕痰飲阻滯，隨血運(yùn)無(wú)處不到，病發(fā)人體各處［11］，故知面部亦可發(fā)生?！堆C論·卷一》有：“夫水火氣血，固是對(duì)子，然亦相維系，固水病則累血，血病則累氣。氣分之水陰不足，則陽(yáng)氣乘陰而干血?！撬《垩病Ｍ卵妊?，必兼痰飲?！茄《嫠病保?2］。水病而不離乎血，血病而不離乎水可知之。

仲景言“血不利則為水”，從血與水的辯證觀來(lái)看，不難想到水不利則為血。血瘀日久可化為痰飲，而水病者，亦可因水而及血，水停則阻滯氣機(jī)致血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)生，乃至水瘀互結(jié)，水病則累血也。如董正華的濁毒致瘀理論認(rèn)為慢性腎功能衰竭者多伴隨其他臟腑損傷，機(jī)體水液代謝障礙，濁毒濕邪不能正常排泄，可滯留成瘀［13］，即言水病致瘀。如此，水病及血，實(shí)際仍可歸結(jié)與上述津血同源的理論當(dāng)中。

再者“十五”版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》談到了痰瘀同源以及氣虛生痰、氣滯血瘀是痰瘀同病的主要病因病機(jī)［14］。此外張?zhí)K穎關(guān)于瘀血診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查提到“微循環(huán)障礙；血液凝固性增高”等因素，可與血液濃縮等有相關(guān)性［15］。如此，則進(jìn)一步說(shuō)明了瘀水同源、同治的臨床意義。正如《靈樞·小針解》言“菀陳則除之者，去血脈也”，“消積水、祛瘀血”，平治于權(quán)衡，去菀陳莝，可期取得更好收效。

2.2脾腎同調(diào)治面黑

脾為后天之本，氣血生化之源。酒疸誤下傷及脾陽(yáng)，陰寒內(nèi)勝，水谷不化，精微乏源，不能上榮于面而至面黑色暗。腎為先天之本，陰陽(yáng)之根本，女勞疸腎氣虧虛，不能制水，氣不化津則水濕泛濫，腎色外現(xiàn)；腎陰虧虛，不能制火，虛火內(nèi)生，上灼于面，氣血失和，面黑晦暗。先天陽(yáng)虛無(wú)以溫運(yùn)脾土，后天氣血不足無(wú)以滋養(yǎng)先天，終至病情加重。趙嘉瑩等以皮膚黑變病為例，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化瘀消斑法論治命門(mén)火衰、脾腎陽(yáng)虛患者獲效。認(rèn)為腎色上泛，非溫補(bǔ)腎陽(yáng)則面黑難消；脾胃虛弱，非培補(bǔ)后天則先天難滋［16］。

2.3補(bǔ)腎活血治面黑

腎精虧虛，氣化無(wú)力，臟腑失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不利，脈道阻滯而至瘀血?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有：“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！痹缭?0年代，張大寧教授提出“腎虛血瘀”的觀點(diǎn)，認(rèn)為腎虛必兼血瘀，血瘀加重腎虛，二者相互并存不獨(dú)見(jiàn)［17］。因此，補(bǔ)腎活血，滋養(yǎng)先天，通利血脈，顏面得榮，則面黑可調(diào)。

總之，探仲師所言，瘀血、水飲在以脾腎虧虛為本的前提下，皆可導(dǎo)致面黑，或局部或整個(gè)面部。如《諸病源候論·卷三十九》所述：“面黑者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令氣血不調(diào)，致生黑皯?！保?8］而瘀血、水飲與先后天臟腑環(huán)環(huán)相扣、密不可分的關(guān)系也是“面黑”臨床治療中不可忽視的環(huán)節(jié)。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

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