譚小偉　何　純　劉　錚　黃　東　張紹宇　馮　超

電視胸腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用分析

譚小偉何純劉錚黃東張紹宇馮超

目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)（VAMT）在基層醫(yī)院的應(yīng)用進(jìn)展。方法 手術(shù)方法包括：肺葉切除，肺大泡、自發(fā)性氣胸治療，食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、食管穿孔后形成縱隔膿腫清除術(shù)、外傷性血胸探查術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)。結(jié)果 肺葉切除術(shù)，肺大泡、自發(fā)性氣胸治療，食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、食管穿孔后形成縱隔膿腫清除術(shù)、外傷性血胸探查術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)等均無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥；肺大泡、自發(fā)性氣胸組80例病例中中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，有1例復(fù)發(fā)，肺部感染5例，心律失常5例。結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)是一種治療肺、食管、縱隔等疾病安全、有效的胸外科手術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣。

電視胸腔鏡 基層醫(yī)院 臨床應(yīng)用 微創(chuàng)

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）作為一種全新的微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于肺、食管、心血管等疾病的治療，已經(jīng)被證實(shí)為一種安全、有效的胸心外科手術(shù)［1］。本院從2010年10月至2014年8月成功開展VATS 121例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 121例行VATS患者中男78 例，女 43例；年齡17～65歲，平均40歲。病種包括：自發(fā)性氣胸、肺大泡共80例，巨型肺大泡1例，包裹性胸腔積液10例，外傷性血胸10例，縱隔腫物 2例（其中1例為左肺上葉舌段結(jié)核，前縱隔結(jié)節(jié)為結(jié)核），胸壁轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)1例，肺周圍型腫瘤 15例（炎性假瘤2例，肺結(jié)核球1例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例，周圍型肺癌 11例），食管穿孔后形成縱隔膿腫1例，食管裂孔疝1例。

1.2手術(shù)方法 （1）肺葉切除術(shù)：本組10例采用VATS行全胸腔鏡肺葉切除，2例采用電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)（VAMT）。全胸腔鏡肺葉切除雙腔氣管插管，全身麻醉，單側(cè)健肺通氣，健側(cè)90°臥位，在腋中線第7肋做1.5cm切口安置胸腔鏡，將胸壁穿刺器套管 （trocar）置入胸腔鏡觀察，如胸腔無重度粘連，鏡下觀察手指按壓的肋間以決定其切口部位，按照單項(xiàng)式操作由表及里、由淺入深單方向推進(jìn)最后處理肺裂。切除中上葉采用由前向后單反向推進(jìn)，切除下葉采用由下向上單反向推進(jìn)；肺門結(jié)構(gòu)的游離主要以電凝鉤為主、配合無損傷小直角鉗及吸引器操作。肺癌最后清掃淋巴結(jié)同傳統(tǒng)方法。（2）肺大泡、自發(fā)性氣胸治療：第1切口在腋中線第7肋做1.5cm切口安置胸腔鏡，通過電視屏幕了解胸腔內(nèi)粘連及肺大泡情況，由上至下仔細(xì)檢查肺表面，肺粘連處，尤其是肺尖部尋找漏氣瘺口或肺大泡，找到肺大泡后或漏氣處經(jīng)副操作孔用長(zhǎng)胸腔鏡下卵圓鉗提起，經(jīng)主操作孔置入胸腔鏡下一次性切割縫合器處理。在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肺大泡者，其漏氣瘺口時(shí)，特別是年輕患者，常規(guī)在肺尖下4cm切除肺尖部。術(shù)中在胸壁上涂上高滲糖水促使肺與胸膜粘連，預(yù)防復(fù)發(fā)。（3）食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)：第1切口在腋前線第6、7肋做1.5cm切口安置胸腔鏡，通過電視屏幕了解胸腔內(nèi)粘連情況，探查賁門及部分胃底經(jīng)食管裂孔疝入胸腔，賁門及胃底切除疝囊，并將胃底及食管，膈肌U型縫合后賁門及胃底置入腹腔，并關(guān)閉食管裂孔后部。（4）其他：如血胸探查第1切口在腋中線第7、8肋做1.5cm切口安置胸腔鏡，并在腋前線或腋后線做一長(zhǎng)約1.5cm切口伸入另一器械操作即可。術(shù)后安置胸腔引流管。

2　結(jié)果

2.1肺葉切除術(shù) 全組12例，本組10例采用VATS行全胸腔鏡肺葉切除及2例采用VAMT。其中1例因右肺上葉靜脈分支早且其間多個(gè)淋巴結(jié)，其右肺上葉靜脈與肺動(dòng)脈主干間粘連緊密，分離困難，術(shù)式由VATS改為VAMT，1例右肺中葉先處理中葉靜脈然后再游離中葉支氣管與中葉內(nèi)外側(cè)肺動(dòng)脈較困難，尤其是外側(cè)肺動(dòng)脈與中葉支氣管有致密粘連，不慎電刀損傷外側(cè)肺動(dòng)脈后用吸引器側(cè)壓止血，VAMT術(shù)中共出血300ml。全組無死亡、無輸血，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間 60～150min，平均105min，術(shù)中失血量50～300ml，平均165ml，術(shù)后引流管時(shí)間4～6d，平均5d，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)3～7d，平均5.4d，術(shù)后出院10～14d，平均12d。

2.2肺大泡、自發(fā)性氣胸治療 本組80例病例中中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，有1例復(fù)發(fā)。肺部感染5例，心律失常5例。

2.3其他病例治療 食管穿孔致后縱隔膿腫形成（已局限）在胸腔鏡下行后縱隔膿腫清除術(shù)，術(shù)中探查：自后上縱隔至隆突下膿腫明顯向右側(cè)胸腔隆起，縱隔胸膜水腫明顯。先用電鉤在奇靜脈弓上打開縱隔胸膜后見黃白色膿性液體流出約50ml。同理奇靜脈弓下隆突下打開縱隔胸膜，吸引器深入隆突下膿腔，吸凈膿液后用小直角，經(jīng)奇靜脈弓下向上分離，上下膿腔相通。手術(shù)后患者體溫由術(shù)前38.5℃降至正常。術(shù)后胸腔引流無黃白色液體。治愈出院。外傷性血胸經(jīng)胸腔鏡探查清除積血后，并對(duì)肺部裂傷處予以縫合，術(shù)后胸腔引流量少，拔管快。

3　討論

該組10例肺葉切除，2例縱隔腫物，全部行VATS，2例因術(shù)中情況改為VAMT，傳統(tǒng)開胸標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口長(zhǎng)約25cm，胸壁肌肉切斷多，肋間隙盡量撐開導(dǎo)致肋骨骨折，有時(shí)需切斷肋骨，創(chuàng)傷大，術(shù)后對(duì)呼吸影響較大，疼痛較重，恢復(fù)慢。胸腔鏡肺葉切除可以避免常規(guī)開胸缺點(diǎn)。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中危險(xiǎn)性在于肺血管的解剖時(shí)大出血，為了避免術(shù)中大出血，作者認(rèn)為術(shù)者必須能夠單獨(dú)完成常規(guī)開胸肺葉切除，通過常規(guī)開胸手術(shù)熟練掌握每一葉肺的肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管走行，腔鏡培訓(xùn)學(xué)習(xí)由立體變平面的適應(yīng)過程，并學(xué)習(xí)腔鏡下止血方法。處理肺動(dòng)脈時(shí)可予以縫線結(jié)扎，必要時(shí)可加鈦夾或hemolok。本組10例胸腔鏡下肺葉切除全部運(yùn)用劉倫旭等［2］提出的單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，其理念和具體的手術(shù)方法，縮短了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)胸腔鏡的時(shí)間曲線，容易掌握。

肺大泡第1年由輔助小切口完成肺大泡，第2年過度至三孔法全胸腔鏡，第3年發(fā)展至2孔肺皰切除術(shù)，此類患者病變?nèi)课挥诜渭獠?。?duì)于肺表面多個(gè)小肺大泡，用結(jié)扎法或縫扎法處理，術(shù)中胸壁上涂上高滲糖水促使肺與胸膜粘連，預(yù)防復(fù)發(fā)。

食管穿孔后形成縱隔膿腫1例，外傷性血胸10例，縱隔腫物2例，尤其是食管穿孔后形成縱隔膿腫的患者，進(jìn)食雞骨頭后卡在食管胸段入口處，在胃鏡下將雞骨頭取出后，發(fā)現(xiàn)食管前后壁各有1處潰瘍，既往患者有糖尿病史，治療過程中出現(xiàn)縱隔感染膿腫、感染性休克，呼吸衰竭，經(jīng)氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸及抗感染治療，安置胃腸減壓及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管等處理后縱隔膿腫局限，相比開胸處理此重癥患者，胸腔鏡手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后痊愈出院。

對(duì)于神經(jīng)鞘瘤采用VATS可避免大切口、小手術(shù)的缺陷［3］，但應(yīng)注意靠近脊柱的神經(jīng)源性腫瘤有的延伸至椎間孔甚至椎管內(nèi)［4］，必須預(yù)防血腫壓迫或電傳導(dǎo)損傷脊髓。

總之，近20年來，現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)在胸外科手術(shù)中應(yīng)用不斷擴(kuò)寬、擴(kuò)深，深刻地改變了較多疾病的診療程序乃至原則［5］。VATS在基層醫(yī)院的應(yīng)用由開始的自發(fā)性氣胸、肺大泡，逐漸過渡至肺部良性腫瘤的肺楔形切除，再進(jìn)展至肺葉切除及縱隔腫瘤切除術(shù)。學(xué)習(xí)途徑由胸腔鏡輔助小切口過渡至全胸腔鏡手術(shù)。本組病例分析結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)確實(shí)為一種治療肺、食管、縱隔等疾病的安全、有效組瘢疤小胸外科手術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣。

1 顧凱時(shí).顧凱時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004.499.

2 劉倫旭，車國(guó)衛(wèi)，蒲強(qiáng)，等.單項(xiàng)式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中華胸心血管外科雜志，2008，24（3）：156～158.

3 王俊，劉彥國(guó)，胸腔鏡外科-傳統(tǒng)胸外科之“升級(jí)版”.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（2）：97～98.

4 Yamaguchi M，yoshino I，F(xiàn)ukuyama S，et al. Surgieal treatment of neurogenic tumors of the chest . Ann Thorae Cardiovase Suerg，2004，10（3）： 148～151.

5 王俊，劉彥國(guó).胸外科微創(chuàng)診療技術(shù)的進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：881～883.

621700 四川省江油903醫(yī)院