呂英俊　趙新國　岳玉國

老年不穩(wěn)定性心絞痛不同時期介入治療與藥物保守治療的比較

呂英俊趙新國岳玉國

目的 觀察不同時期介入治療與藥物保守治療老年不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的臨床效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，探討UA的臨床治療選擇。方法 選取104例老年UA患者為觀察對象進行分析。37例接受藥物保守治療，31例接受早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），36例接受擇期PCI治療，按照治療方式不同分為保守組（n=37），早期組（n=31）和擇期組（n=36），比較3組患者治療期間心血管事件發(fā)生率，左心室功能變化及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 早期組、擇期組患者介入治療均成功，支架植入后早期組心肌梗塞溶栓治療（TIMI）2～3級比例與擇期組無顯著差異（P＞0.05）；早期組TIMI心肌灌注分級（TMPG）2～3級比例高于擇期組（P＜0.05）。保守組非致命性心肌梗死、心力衰竭、再發(fā)心絞痛發(fā)生率顯著高于早期組和擇期組（P＜0.05）；但保守組出血發(fā)生率顯著低于早期組和擇期組（P＜0.05）。治療6個月后復(fù)查心臟彩色多普勒超聲，與保守組比較，早期組、擇期組患者左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）明顯降低（P＜0.05），而心輸出量、左心室射血分數(shù)（LVEF）均顯著提高（P＜0.05）；早期組心輸出量、LVEF稍高于擇期組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者心因性死亡無顯著差異（P＞0.05），而早期組、擇期組心因性再入院率顯著低于保守組（P＜0.05）。結(jié)論 老年UA患者PCI治療會增加術(shù)后出血風(fēng)險，但介入治療可降低治療期間心血管事件發(fā)生率及再入院率，尤其是早期介入治療可改善靶血管血流，及時恢復(fù)心肌細胞灌注。

老年 不穩(wěn)定心絞痛 介入治療 保守治療

不穩(wěn)定性心絞痛（UA）屬于非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），常因冠狀動脈硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂引起血管內(nèi)血栓形成，造成局部血液循環(huán)障礙。隨著我國老齡化進程加快，冠心病已成為我國老年人群死亡的主要原因之一，以UA較常見，且此部分患者多合并心功能不全、高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，是否早期介入干預(yù)尚存爭議［1］。既往研究急性期藥物治療效果較好，但2012年ACC/ AHA、ESC指南建議非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征可實施介入治療［2］。本資料探討不同時期介入治療與藥物保守治療老年UA的療效與風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月至2013年7月在本科診治的104例老年UA患者。所有患者均簽署知情同意書。隨機分為保守組37例，早期組31例和擇期組36例。診斷標準：入選患者均符合ACCF/AHA治療指南制定的UA診斷標準。排除標準：心電圖提示ST段抬高、心肌梗死或心源性休克；3個月內(nèi)曾行重大手術(shù)治療；有出血性疾病或存在腦出血傾向，以及有血小板減少、抗凝治療禁忌證；嚴重的肝、腎功能損傷患者。三組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及心功能等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）藥物保守治療：保守組患者均接受藥物保守治療，包括抗血小板、抗凝、強化調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及對癥處理，給予阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班，低分子肝素鈉，阿托伐他汀等。根據(jù)患者情況給予硝酸酯類藥物、嗎啡鎮(zhèn)痛，盡快控制患者病情。在患者無禁忌情況下，及時給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑等治療，積極處理其他疾病。（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：擇期或早期行PCI手術(shù)前均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素皮下注射等治療。早期組入院確診后24h內(nèi)行冠狀動脈造影，冠狀動脈造影分析法（QCA）評估血管狹窄程度，對殘余狹窄＞75%行PCI治療，擇期組患者在入院24h后行擇期PCI，積極給予藥物對癥治療及術(shù)前準備，手術(shù)方法同早期PCI。

1.3療效評價 （1）治療過程：早期組、擇期組根據(jù)冠狀動脈造影及術(shù)中結(jié)果評估。觀察造影時缺血動脈支架置入前后的心肌梗塞溶栓治療（TIMI）分級以及支架置入前后TIMI心肌灌注分級（TMPG）。記錄三組患者治療期間非致命性心肌梗死、心力衰竭、心律失常、再發(fā)心絞痛、出血、造影劑腎病等心血管事件的發(fā)生率。（2）治療轉(zhuǎn)歸：左心室功能變化：所有患者在治療前行心臟彩色多普勒超聲檢查，記錄左心室射血分數(shù)（LVEF）、心輸出量和左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），隨訪6個月，復(fù)查心臟超聲心動圖，記錄LVEF、心輸出量和LVEDD變化。隨訪期間記錄三組患者心因性死亡、心因性再入院發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1PCI治療前后冠狀動脈造影分析 早期組、擇期組患者介入治療均成功，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。介入治療前、后冠狀動脈造影結(jié)果見表1。

表1　早期組與擇期組手術(shù)后的TIMI分級及TMPG分級比較（n）

2.2三組患者治療期間主要心血管事件發(fā)生情況 見表2。

表2　三組患者治療期間主要心血管事件發(fā)生情況（n）

2.3三組患者治療前及治療6個月后左心室功能變化 見表3。

表3　三組患者治療前及治療6個月后左心室功能變化（±s）

表3　三組患者治療前及治療6個月后左心室功能變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別治療前6個月后LVEDD（mm）心輸出量（ml）LVEF（%）LVEDD（mm）心輸出量（ml）LVEF（%）保守組59.2±8.55.1±2.240.9±8.855.1±8.35.9±1.752.3±9.7早期組58.1±9.55.0±1.939.7±9.250.2±7.2*6.6±2.1*60.5±7.9*擇期組60.1±9.35.2±2.041.0±9.550.7±6.7*6.4±2.0*58.4±7.1*

2.4隨訪及轉(zhuǎn)歸 三組患者均獲得6個月的隨訪。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，三組患者心因性死亡無顯著差異（P＞0.05），而早期組、擇期組心因性再入院率顯著低于保守組［3/31（9.7%） vs 8/37 （21.6%），4/36（11.1%） vs 8/37（21.6%）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

本資料結(jié)果提示治療期間保守組非致命性心肌梗死、心力衰竭、再發(fā)心絞痛等心血管事件發(fā)生率較高，而早期組和擇期組治療期間出血風(fēng)險較高。早期組、擇期組出血發(fā)生率分別為19.4%和22.2%。在介入治療期間行冠狀動脈造影觀察缺血動脈的TIMI以及相應(yīng)范圍內(nèi)的心肌TMPG變化，支架植入后早期組、擇期組患者的TIMI 2～3級比例明顯增加，且早期組心肌灌注 TMPG2～3級比例高于擇期組，說明早期或擇期介入治療均可有效恢復(fù)UA患者靶血管的血流灌注，但早期PCI效果更好，這可能與手術(shù)時間在發(fā)病12～24h以內(nèi)，縮短了心肌細胞缺血、缺氧時間，更有利于短期內(nèi)心肌細胞恢復(fù)有關(guān)。

不同治療方式對病死率的影響尚存在一定的爭議［3～5］。雖然心臟彩色多普勒超聲結(jié)果提示早期、擇期介入治療均有利于改善心功能，但本資料中三組患者的心因性病死率無顯著差異，這可能與觀察對象存在偏移，均為老年患者，且大部分合并高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，對于早期介入治療是否可降低老年UA患者的心因性死亡風(fēng)險，尚需進一步研究。

1 何俊，倪杰，鄭建良，等.擇期介入與藥物治療急性非ST段抬高性心肌梗死的預(yù)后比較.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2334～2335，2337.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）.中華心血管病雜志，2012，40（4）： 271～277.

3 高立建，陳紀林.急性冠狀動脈綜合征介入治療最新進展.中國循環(huán)雜志，2013，28（1）：3～5.

4 Chan PS， Patel MR， Klein LW， et al. Appropriateness of percutaneous coronary intervention. JAMA， 2011，306（1）：53～61.

5 范成輝，朱軍.高齡老年患者擇期冠脈介入治療的長期預(yù)后.中國分子心臟病學(xué)雜志，2010，10（5）：289～292.

314000 武警浙江總隊嘉興醫(yī)院心內(nèi)科