黃　慧　潘　暉　鐘光俊　成少平　周章炎　王彩霞

Snodgrass術(shù)聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療尿道下裂

黃慧潘暉鐘光俊成少平周章炎王彩霞

目的 探討提高尿道下裂治愈率的有效措施。方法 利用顯微外科技術(shù)對(duì)30例尿道下裂患兒進(jìn)行Snodgrass尿道成形術(shù)，年齡8個(gè)月至15歲，平均5歲，其中陰莖頭和冠狀溝型11例、陰莖體型15例、陰莖陰囊交界型4例。結(jié)果 30例均順利實(shí)施Snodgrass術(shù)，術(shù)后隨防6～30個(gè)月，30例治愈28例（93.3%），陰莖矯直，外觀滿意，排尿通暢，尿道外口正位開口。術(shù)后發(fā)生尿道瘺2例，經(jīng)過后期修補(bǔ)均成功。結(jié)論 采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合Snodgrass尿道成形術(shù)可以提早患者手術(shù)治療的年齡，能明顯提高尿道下裂I期手術(shù)的成功率。

尿道下裂 尿道成形術(shù) 顯微外科技術(shù)

尿道下裂是泌尿外科常見的先天性畸形疾病，發(fā)病率近年來逐漸上升，至今已有近200種手術(shù)方式，療效各有差異［1］。1993年Snodgrass首次提出尿道板中線縱行切開卷管的尿道成形手術(shù)，簡稱Snodgrass尿道成形術(shù)，該術(shù)式以相對(duì)簡便的手術(shù)操作和良好的手術(shù)效果被廣大醫(yī)師所接受，并得到迅速的推廣［2］。2002年7月至2014年7月本院采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合Snodgrass尿道成形術(shù)治療先天性尿道下裂30例，效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 先天性尿道下裂患兒30例，年齡8個(gè)月至15歲，平均年齡5歲；＜3歲9例，3～5歲13例，5～14歲8例。陰莖頭和冠狀溝型11例、陰莖體型15例、陰莖陰囊交界型4例。

1.2手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合麻醉，分離包皮與陰莖頭粘連帶，陰莖頭用絲線縫一牽引線，在陰莖腹側(cè)尿道板上縱形切開，沿異位尿道口至陰莖舟狀窩做約6～8mm寬U形切口，近端距離尿道外口2mm左右，切口深達(dá)海綿體白膜表面，使尿道板可無張力圍繞F8～10導(dǎo)尿管，距冠狀溝8mm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，將陰莖皮膚脫套至陰莖根部，徹底松解陰莖腹側(cè)纖維索帶，切除瘢痕組織，行人工陰莖勃起試驗(yàn)，明確陰莖下彎的位置和程度，于陰莖背側(cè)下彎弧度最大處行陰莖白膜折疊術(shù)，使陰莖完全矯直。然后在放大2.5倍手術(shù)顯微鏡下操作，鏡下止血，保護(hù)中心血管，經(jīng)尿道外口置入F8氣囊導(dǎo)尿管，將尿道板包繞導(dǎo)尿管，在鏡下用6-0可吸收線連續(xù)外翻縫合形成新尿道，將陰莖背側(cè)皮下帶蒂筋膜組織轉(zhuǎn)移覆蓋成形尿道，陰莖頭兩側(cè)向中央對(duì)合縫合形成正位尿道口，轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)皮膚覆蓋陰莖腹側(cè)。術(shù)后用凡士林網(wǎng)紗和3M彈力繃帶包繞陰莖，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后患兒臥床休息，囑患兒多飲水，以防止尿管堵塞導(dǎo)致尿管旁漏尿，影響尿道吻合處愈合，并預(yù)防性使用抗生素治療。術(shù)后第7天拆除陰莖敷料，傷口每日外涂莫匹羅星軟膏，術(shù)后第14天左右拔除導(dǎo)尿管，觀察患兒排尿情況。

1.3尿道下裂治愈標(biāo)準(zhǔn)［3］陰莖外觀滿意，基本接近正常，尿道口于陰莖頭正位開口，陰莖矯直，勃起時(shí)陰莖無彎曲，無尿道狹窄，無尿瘺，能站立排尿且排尿通暢。

2　結(jié)果

30例患兒術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，一次手術(shù)成功者28例，I期手術(shù)成功率93.3%，2例出現(xiàn)尿道瘺，6個(gè)月后均成功行Ⅱ期尿道瘺修補(bǔ)術(shù)，全組30例患兒均排尿通暢，陰莖外觀滿意，基本接近正常，陰莖矯直，無尿道狹窄。

3　討論

3.1在尿道下裂手術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 尿道下裂Ⅰ期成形術(shù)成功的關(guān)鍵：（1）保持皮瓣良好的血液循環(huán)。（2）有效避免術(shù)后感染及出血。（3）徹底清除陰莖腹側(cè)纖維索帶。（4）盡量減少局部組織對(duì)異物的排斥反應(yīng)。顯微鏡下皮瓣血管蒂主干及其分支的走向清晰可見，游離皮瓣時(shí)對(duì)營養(yǎng)血管分支的損傷可大量減少，皮瓣良好的血供能夠得以保證［4］。顯微外科技術(shù)使術(shù)中切割和松解組織能夠精準(zhǔn)，提高了手術(shù)的精細(xì)度，可達(dá)到減少不必要的組織損傷及嚴(yán)密止血的目的，術(shù)后出血和血腫的發(fā)生幾率顯著減少。在縫合成形新尿道時(shí)，采用顯微技術(shù)縫合能精準(zhǔn)地進(jìn)行皮瓣的縫合，保證縫針避免穿透皮膚，使縫線無外露、皮膚整齊對(duì)合、尿道內(nèi)腔光滑。同時(shí)可降低縫合針線型號(hào)，盡量減少損傷，局部組織對(duì)異物的反應(yīng)明顯減輕，易于愈合。最大限度避免尿道分泌物從針孔向周圍組織外滲，使術(shù)后感染率降低。精準(zhǔn)的縫合能有效避免和減少尿道狹窄及尿瘺的發(fā)生，手術(shù)成功率得以提高。本組9例＜3歲的嬰兒均未出現(xiàn)尿道出血、感染及皮瓣壞死，＞3歲的因感染等原因致尿瘺2例。

3.2Snodgrass尿道成形術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)要點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：（1）采用的尿道材料為原尿道組織，更接近正常，新尿道取材方便，尿道板縱形切開可盡量減少新尿道所需材料，操作相對(duì)簡便，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)成功率高。（2）新尿道為縱行縫合，無環(huán)形吻合口，可有效避免尿道狹窄的發(fā)生。（3）新尿道和陰莖腹側(cè)創(chuàng)面采用陰莖背側(cè)皮膚及筋膜組織覆蓋，因其豐富的組織及良好的血供有效減少了尿瘺的發(fā)生。Snodgrass尿道成形術(shù)的重要步驟是處理陰莖下彎，陰莖下彎是影響選擇治療尿道下裂手術(shù)方式的主要因素。Baskin等［5］隨訪了10例陰莖下彎的患兒，曾行陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)，發(fā)現(xiàn)行白膜折疊術(shù)效果較好的部位在陰莖背側(cè)12點(diǎn)處。Snodgrass 尿道成形術(shù)的要點(diǎn)是術(shù)中充分切開發(fā)育差的膜狀尿道，有助于尿道的愈合，在尿道板正中縱行切開并深達(dá)白膜，使尿道板充分向兩側(cè)展開，術(shù)中使尿道板寬度盡量達(dá)1.2～1.5cm，保證有足夠的寬度能無張力包繞尿管縫合成新尿道。同時(shí)從陰莖背側(cè)轉(zhuǎn)移過來的帶蒂皮瓣須保證良好的血供和足夠的厚度，能夠轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)完全覆蓋新成形的尿道。

3.3提早手術(shù)年齡 既往大多數(shù)尿道下裂患兒選擇在3～7歲接受手術(shù)治療，近年來較多國內(nèi)外學(xué)者傾向于早期治療，采用顯微外科技術(shù)可將手術(shù)年齡提早至嬰兒期。影響早期手術(shù)的主要因素在于麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)操作難度大及術(shù)后護(hù)理困難，選擇熟練的小兒麻醉師，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用顯微外科技術(shù)，能有效解決這些問題。嬰幼兒組織愈合能力強(qiáng)，陰莖勃起較少，皮膚相對(duì)清潔，術(shù)后出血、漏尿及感染等并發(fā)癥相對(duì)較少，因而I期手術(shù)成功率較高。本組9例＜3歲嬰兒全部I期手術(shù)成功。

3.4術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥是尿瘺及尿道狹窄，皮瓣血液供應(yīng)差、出血、全身營養(yǎng)狀況及自身愈合能力差等是導(dǎo)致上述并發(fā)癥的主要原因，另外，手術(shù)方式的選擇與縫合質(zhì)量也是重要的影響因素。采用顯微外科技術(shù)能進(jìn)一步保證縫合質(zhì)量，選用原尿道板及帶蒂包皮內(nèi)板皮瓣，以及選用無創(chuàng)傷縫線能明顯減少異物刺激，增加組織對(duì)合度，加速愈合，防止尿瘺的發(fā)生。術(shù)后排擠尿道分泌物能減少因尿道感染所導(dǎo)致的尿瘺，同時(shí)行膀胱造瘺可有效減少尿液沿管壁滲漏。

1 黃澄如，主編.小兒泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996. 184～185.

2 Snodgrass W. Tubularized， incised plate urethroplasy for distal hypospadias. J Urol，1994，1851（2）：464～465.

3 Retik AB，Borer JG.Hypospadias.In：Walsh PC，Retik AB，Vaushan ED，eds.Campbell’S Urology.8th ed.Philadelphia：WB Saunders， 2002. 2284～2353.

4 何恢緒，主編.尿道下裂外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.53～166.

5 Baskin LS，Lue TF.The correction of congenital penile curvature in young men.Br J Urol，1998，81（6）：895～899.

434000 長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科