葛玉杰　聞彩云　鄺平定

腎臟血管瘤的影像診斷分析

葛玉杰聞彩云鄺平定

目的 分析腎臟血管瘤的CT和MRI影像表現(xiàn)，旨在提高診斷準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析4例經(jīng)手術(shù)病理證實的腎臟血管瘤CT和MRI表現(xiàn)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，其中3例術(shù)前行CT和MRI檢查，1例僅行CT檢查。結(jié)果 病灶位于右腎2例，左腎2例，最大層面顯示腫瘤大小約2.4×1.7cm～3.2×3.7cm，中位大小約2.8×2.5cm。大部分病灶形態(tài)不規(guī)則，1例腎竇內(nèi)病例邊緣見星形狀結(jié)構(gòu)，邊界不清，密度不均，2例可見出血，其中1例合并鈣化。增強掃描1例出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀漸進(jìn)性明顯強化；3例輕度強化，其中2例見分隔狀強化。MRI平掃T2WI以等稍高信號為主，期間及周邊夾雜點片狀高信號，T1WI等低信號為主，強化方式與CT相似。 結(jié)論 腎臟血管瘤一般不均質(zhì)，可有鈣化和（或）出血，增強掃描呈結(jié)節(jié)狀漸進(jìn)性強化或分隔狀強化有一定特征，仔細(xì)鑒別，有助于提示本病可能。

腎臟腫瘤 血管瘤 診斷顯像 體層攝影術(shù)X線計算機(jī) 磁共振成像

腎臟血管瘤臨床相對少見，常為單側(cè)，較少呈多發(fā)或雙側(cè)性，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)生于中青年，臨床上小的腫瘤可無癥狀。由于對其認(rèn)識不足，術(shù)前常誤診。本文回顧性分析4例患者的CT和MRI表現(xiàn)，結(jié)合臨床及病理，以期提高對該病影像的認(rèn)識。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2010年10月至2014年7月在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的4例腎臟血管瘤資料。其中男3例，女1例；年齡27～60歲，中位年齡43歲。其中1例無明顯癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其余3例均出現(xiàn)間歇性肉眼血尿，2例反復(fù)發(fā)作無痛性血尿，1例伴有腎結(jié)石。術(shù)前3例行CT和MRI檢查，1例僅行CT檢查。

1.2儀器與方法 CT檢查采用西門子公司Sensation 64層掃描儀，先行常規(guī)平掃，然后進(jìn)行Ⅲ期增強掃描，掃描時間：皮質(zhì)期25～30s，髓質(zhì)期70～75s，延遲腎盂期5～10min。造影劑為碘海醇（含碘370mg/ml）以3ml/s的速度經(jīng)肘靜脈注入。CT掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流240～600mAs，螺距0.984：1，掃描層厚5.0mm。采用美國GE 750及Signa EXCITE twin speed 3.0T超導(dǎo)型MR，掃描序列與參數(shù)：橫斷面快速自旋回波（FSE）T1WI（TR 450.0ms，TE 5.1ms）、T2WI（TR2000.0ms，TE 110.0ms）和冠狀面T1WI，層厚4.0mm，層間距0.3～0.5mm。脂肪抑制技術(shù)采用IDEAL或頻率選擇飽法。增強掃描采用橫斷面T1WI，以2ml/s流速注入對比劑Gd-DTPA 0.2ml/kg分別于30s、80s及5min行1次屏氣后動態(tài)增強掃描。

1.3圖像分析 所有圖像由2名主治醫(yī)師以上職稱的高年資影像科醫(yī)師共同閱片，記錄腫瘤的位置、大小、形態(tài)、邊緣、有無鈣化、出血、囊變及強化情況，觀察有無腎竇及腎周侵犯、靜脈癌栓、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移等。意見不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2　結(jié)果

本組4例影像檢查術(shù)前僅1例診斷正確，2例誤診為腎癌，1例誤診為乏血供血管平滑肌脂肪瘤。腫瘤位于左腎2例，右腎2例。最大層面顯示腫瘤大小約2.4×1.7cm～3.2×3.7cm，中位大小約2.8×2.5cm。

2.1CT和MRI表現(xiàn) 3例腫瘤位于腎皮髓質(zhì)，1例位于腎盂。其中1例形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，3例形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，輕度占位效應(yīng)。CT掃描示病灶密度不均，1例見鈣化斑，2例見斑片狀略高密度影，考慮合并出血。MR掃描示T2WI 2例以等稍高信號為主（1例呈等稍低信號），期間及周邊夾雜少許點片狀高信號，T1WI等低信號為主，2例見斑片狀短T1稍長T2高信號。增強掃描1例出現(xiàn)典型結(jié)節(jié)狀漸進(jìn)性持續(xù)強化，其余3例呈輕度或輕中度強化，2例邊緣及中間見條索狀分隔樣強化。2例見片狀無強化區(qū)，術(shù)后病理提示為囊變。1例腎竇內(nèi)病灶增強后邊緣似呈星形結(jié)構(gòu)改變。2例病灶鄰近腎盞輕度擴(kuò)張，1例腎盂局部受壓。腹膜后未見淋巴結(jié)腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2手術(shù)及病理 3例患腎形態(tài)大小正常，包膜完整，1例病灶突出于腎包膜。切開標(biāo)本1例見鈣鹽沉積，2例見新舊不一出血，2例見血栓及壞死囊變。病理切片：HE染色，×100倍放大，鏡下皮髓質(zhì)區(qū)見間質(zhì)血管不規(guī)則增生，見大量呈網(wǎng)狀分布、厚薄不均、擴(kuò)張充血的血管、淋巴管及血管腔隙樣結(jié)構(gòu)，有血栓形成，診斷海綿狀血管瘤。

3　討論

血管瘤是胚胎期血管形成過程中的異常發(fā)育，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和周圍細(xì)胞增生所致的疾病，常見于皮膚、粘膜等組織，在內(nèi)臟器官中以肝臟的發(fā)病率最高，腎血管瘤少見。

3.1病理特點 腎血管瘤常位于腎髓質(zhì)（腎乳頭的尖部）及腎盂內(nèi)，由病變部位血管或淋巴管聚集增生而形成的腫瘤樣病變，其中腎盂粘膜下層（48.7%） 、腎盞（42.1%）或腎髓質(zhì)（9.2%），本文收集的病例與文獻(xiàn)報道［1］不相符，可能與收集的病例數(shù)相對較少有關(guān)。病灶大小不等，可壓迫周圍組織，但不與周圍血管相交通，因此不同于惡性腫瘤易侵犯鄰近組織，屬于良性腫瘤。腎血管瘤分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，以海綿狀血管瘤多見（本文1例為毛細(xì)血管瘤，3例為海綿狀血管瘤）［2］。前者通常較小，不易發(fā)現(xiàn)，但發(fā)病率較高，由毛細(xì)血管樣血管含有一層內(nèi)皮細(xì)胞；后者表現(xiàn)為血管高度擴(kuò)張伴結(jié)構(gòu)良好的管壁，大體標(biāo)本多為海綿狀暗紅色質(zhì)軟的腫塊，鏡下可見上皮細(xì)胞組成的各種形狀的空腔，腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞和小栓子［3］。

3.2臨床特征 腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)生于中青年。臨床上小的腫瘤可無癥狀，大者常伴有血尿甚至于大出血。通常為間歇性無痛肉眼血尿，間歇數(shù)天甚至數(shù)年，可伴患側(cè)腰痛。間歇性血尿常由腎盂、腎盞上皮破潰與瘤組織溝通、感染、血流障礙及外傷引起上皮血管破裂所致［4］。其中大量全程肉眼血尿多見，持續(xù)與間隔時間無一定規(guī)律，嚴(yán)重者來勢兇猛 ，可引起膀胱內(nèi)血塊，血塊梗阻輸尿管時可引起絞痛。凡＜40歲的患者長期反復(fù)血尿，臨床上無其他癥狀，血尿經(jīng)證實為單側(cè)性而又查不出任何原因，應(yīng)考慮此瘤的可能性。

3.3影像表現(xiàn) 腎血管瘤極少見，對其影像學(xué)特征缺乏認(rèn)識，作者結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)如下：（1）腫瘤常位于腎髓質(zhì)或腎盂內(nèi)，形態(tài)多不規(guī)則，大小不一，可以小結(jié)節(jié)樣或腫塊樣；（2）邊界常不清楚，平掃與周圍正常腎實質(zhì)分界不清，但無侵襲征象，未見明顯包膜；（3）由于腫瘤可以有出血、壞死囊變、鈣化及局部炎癥，病灶多不均質(zhì)，其影像學(xué)表現(xiàn)類似腎癌改變而不易鑒別，本組病例與蔡玉琴等［5］報道相符。其中T2WI以等稍高信號為主，T1WI以等低信號為主，中央或周圍可夾雜T2高信號；當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化時，CT為高密度，有研究認(rèn)為［6］，腎臟腫瘤出現(xiàn)鈣化時，如果鈣化發(fā)生于瘢痕的基礎(chǔ)之上，要首先考慮良性腫瘤，若鈣化位于病變實質(zhì)區(qū)，則提示惡性，由于本組病例較少，僅見1例病例出現(xiàn)邊緣鈣化，鈣化部位與文獻(xiàn)報道相符；本組2例出現(xiàn)新舊不一出血信號，呈短T1高信號，邊緣局部低信號環(huán)，提示有順磁性物質(zhì)-含鐵血黃色沉積；（4）增強掃描時，典型血管瘤表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣強化，且隨時間延長病變強化范圍及強化程度逐步增強，但在腎臟中比較少見。大部分病灶強化不明顯，僅輕中度強化，這與Huang等［7］報道的腎血管瘤強化方式相同，其認(rèn)為病灶強化不明顯為瘤體內(nèi)出血所致。部分病例出現(xiàn)局部無強化區(qū)，可能與瘤體內(nèi)多發(fā)血栓有關(guān)，同時與腎竇解剖結(jié)構(gòu)及生理微循環(huán)密切相關(guān)［8］。2例見間隔樣強化，與病理間質(zhì)血管不規(guī)則增生相對應(yīng)，可能為其特征性表現(xiàn)。增強后1例病灶邊緣呈現(xiàn)星形結(jié)構(gòu)，具有一定的特征性，但還需進(jìn)一步積累病例。（5）DWI序列彌散輕度受限呈稍高信號，F(xiàn)AT及Inphase / Outphase序列未見明顯脂肪或脂質(zhì)信號。（6）當(dāng)病灶生長在腎盂或壓迫侵犯時可引起腎盂腎盞擴(kuò)張積水。

3.4鑒別診斷 （1）腎細(xì)胞癌：典型結(jié)節(jié)狀強化病例需與富血供的腎癌相鑒別，其中腎透明細(xì)胞癌血供豐富，瘤內(nèi)出血、壞死、囊變多見，呈“快進(jìn)快出”強化，腎癌發(fā)病多見于40～60 歲，影像表現(xiàn)常具備惡性征象。（2）嗜酸細(xì)胞瘤：一般為富血供腫瘤，增強掃描多為明顯均勻強化為主，中央星形疤痕及周邊輻輪狀強化多見，囊性改變及鈣化表現(xiàn)相對較少見。（3）腎盂血塊：腎盂血塊增強無強化，且易隨體位變化，隨訪可見縮小或消失。（4）血管平滑肌脂肪瘤：典型病例可測到脂肪成分容易鑒別，但缺乏脂肪成分的血管平滑肌脂肪瘤鑒別較困難，其增強后多為延遲強化，偶爾可見周圍迂曲粗大血管，臨床無間歇性血尿，大多體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

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311400 浙江省富陽市中醫(yī)醫(yī)院放射科（葛玉杰）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科（聞彩云）

310003 浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科（鄺平定）