蔡麗萍　趙陽軍　孫建紅

·社區(qū)醫(yī)療·

壓瘡患者居家護(hù)理的研究進(jìn)展

蔡麗萍趙陽軍孫建紅

壓瘡是由于局部軟組織超時(shí)受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血、缺氧致營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織壞死潰爛，又稱壓力性潰瘍［1］。壓瘡不僅極易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥而增加患者痛苦，甚至可危及患者生命，給家庭和社會(huì)帶來沉重的壓力。據(jù)報(bào)道有92%患者的家庭陪護(hù)在居家護(hù)理期間不能依從壓瘡預(yù)防的要求［2］。目前，國(guó)內(nèi)外涉及壓瘡患者護(hù)理的研究均針對(duì)醫(yī)院或護(hù)理院的專業(yè)照顧，針對(duì)居家護(hù)理的研究鮮有報(bào)道?，F(xiàn)綜合國(guó)內(nèi)外有關(guān)壓瘡居家護(hù)理的研究，主要介紹居家護(hù)理的概念及意義、影響居家護(hù)理的因素、居家護(hù)理存在的問題，以探查壓瘡領(lǐng)域的護(hù)理研究新路徑。

1　居家護(hù)理的概念及意義

居家照護(hù)服務(wù)在國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定義。WHO于1994年將居家護(hù)理定義為：在老人居住地提供整合性健康及社會(huì)的支持服務(wù)。其目的在于預(yù)防、延緩及取代短暫或長(zhǎng)期的機(jī)構(gòu)式照護(hù)。居家護(hù)理模式是以提高居家護(hù)理質(zhì)量為目的，對(duì)居家患者的護(hù)理需求進(jìn)行早期系統(tǒng)化持續(xù)性預(yù)期干預(yù)的過程，其特點(diǎn)是整體化、家庭化、個(gè)體化和持續(xù)性。目前通過構(gòu)建和應(yīng)用居家護(hù)理服務(wù)模式，保證了患者在出院后能夠得到專業(yè)支持和幫助，為臨床提供一種先進(jìn)、有效的延伸護(hù)理服務(wù)模式，體現(xiàn)了護(hù)理的專業(yè)性、持續(xù)性和延伸性。采取居家護(hù)理干預(yù)可以及時(shí)了解患者預(yù)后情況并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，有效提高患者康復(fù)依從性，值得臨床推廣。醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式是出院后長(zhǎng)期臥床患者壓瘡預(yù)防、治療的有效途徑。因各種原因不能住院的居家壓瘡患者，通過定期巡診，指導(dǎo)護(hù)工或家屬做好基礎(chǔ)護(hù)理，積極配合參與治療，以最少的資源發(fā)揮最佳治療效果。

2　影響居家護(hù)理的因素

2.1患者方面 （1）內(nèi)源性因素：①個(gè)體因素：壓瘡的嚴(yán)重程度、年齡、基礎(chǔ)病控制、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚受壓過大以及皮膚潮濕等均能影響壓瘡的愈合［3］。營(yíng)養(yǎng)不良患者壓瘡發(fā)生率高，且隨著營(yíng)養(yǎng)不良程度加重，患者壓瘡≥Ⅲ期，應(yīng)重視壓瘡患者的營(yíng)養(yǎng)問題，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而提高其生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。高齡導(dǎo)致壓瘡愈合速度延緩，愈合難度增加。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，老年性壓瘡患者數(shù)量日益增長(zhǎng)。②疾病因素：低蛋白血癥、癱瘓、心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、脊椎損傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱等也是影響壓瘡愈合的因素。其中糖尿病患者由于血糖代謝紊亂，常合并神經(jīng)系統(tǒng)與微血管病變，引起各種皮膚異常，故糖尿病患者極易引起各種皮膚并發(fā)癥，若形成潰瘍，則傷口極難愈合。臥床患者常伴兩便失禁，使皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰不愈。壓瘡患者均存在軀體不同程度的活動(dòng)受限，對(duì)壓迫有關(guān)的不適等感受能力不同程度喪失，當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過毛細(xì)血管壓（正常16～32mmHg），組織會(huì)缺血、潰爛、壞死。（2）外源性因素：醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、抗生素使用和傷口局部護(hù)理方法及敷料的選擇和使用等均能明顯影響壓瘡護(hù)理的效果。經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)選擇居家照護(hù)方式的影響較大。壓瘡至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域研究的一大課題，其不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且大量消耗醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。武化云等［4］認(rèn)為預(yù)防壓瘡、傷口合理處理、選擇適當(dāng)?shù)姆罅稀⑶‘?dāng)合理的換藥間隔及正確的護(hù)理，是保證傷口盡快愈合的重要條件，傷口的愈合對(duì)患者疾病的治愈有關(guān)鍵作用，可以縮短疾病治療時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)。

2.2家庭護(hù)理員的現(xiàn)狀 通過臥床患者照護(hù)者壓瘡認(rèn)知調(diào)查，大部分臥床患者照護(hù)者對(duì)壓瘡知識(shí)認(rèn)知掌握不夠全面。家庭護(hù)理員對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見性少，并且?guī)в忻つ啃院碗S意性，護(hù)理內(nèi)容大部分還停留在一般性生活照顧上。在對(duì)已有評(píng)估居家護(hù)理特定需求的研究中，尋求專業(yè)信息和指導(dǎo)是最常被提及的重要需求之一，因此也被視為家庭支持的核心服務(wù)內(nèi)容。另外，家庭護(hù)理員的自我效能也是其照顧行為的重要影響因素。

2.3傷口?？谱o(hù)士現(xiàn)狀 King等［5］將醫(yī)療服務(wù)需求分為信息咨詢、醫(yī)療照顧及技能培訓(xùn)三個(gè)方面。故傷口專科護(hù)士的核心服務(wù)包括居家培訓(xùn)、居家協(xié)助、信息咨詢等。關(guān)于傷口?？谱o(hù)士的服務(wù)范圍文獻(xiàn)報(bào)道基本上在院內(nèi)，無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道傷口?？谱o(hù)士在居家護(hù)理壓瘡方面的研究。據(jù)報(bào)道［6］目前美國(guó)已在200多個(gè)?？祁I(lǐng)域培養(yǎng)了10萬余名臨床護(hù)理專家及?？谱o(hù)士，而我國(guó)擁有資質(zhì)認(rèn)證的專業(yè)人才卻較少，至今為止，我國(guó)僅有300多位國(guó)際造口治療師和30余位國(guó)際傷口治療師，且基本分布于三級(jí)大型醫(yī)院內(nèi)，更多中小型醫(yī)院中尚無專業(yè)的傷口治療人才。

2.4醫(yī)療體制問題現(xiàn)狀 社區(qū)護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)相對(duì)滯后，護(hù)理人員缺乏。醫(yī)生和護(hù)士之比1：0.5，距世界衛(wèi)生組織提出的1：1～2的標(biāo)準(zhǔn)相差較遠(yuǎn)。因此對(duì)目前存在于家庭中的大批慢性病患者和恢復(fù)期患者的護(hù)理不夠，便民利民不夠到位，造成壓瘡的發(fā)生，影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3　小結(jié)

我國(guó)社會(huì)老齡化程度加劇，而壓瘡中老年人居多，居家臥床壓瘡患者對(duì)家庭和社會(huì)的威脅必將日益嚴(yán)峻，對(duì)壓瘡照顧資源的需求迅速增加。因此，借鑒其他國(guó)家和地區(qū)壓瘡出院患者的照顧模式與資源，深化護(hù)理改革，研究護(hù)理壓瘡新模式，對(duì)于構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的壓瘡出院患者照顧體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。首先，在家庭層面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家庭護(hù)理員有計(jì)劃的進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、換藥技術(shù)、配備簡(jiǎn)易家庭護(hù)理員換藥箱的培訓(xùn)和指導(dǎo)，普及壓瘡防治知識(shí)及相關(guān)就診流程，使早期壓瘡患者在家中得到治療，幫助家庭護(hù)理員運(yùn)用微信技術(shù)及時(shí)反映居家壓瘡患者的壓瘡演變和進(jìn)展并承擔(dān)生活照顧、壓瘡預(yù)防、換藥等責(zé)任。其次，醫(yī)院方面，應(yīng)發(fā)展居家壓瘡患者的支持服務(wù)，以彌補(bǔ)家庭照料功能的不足。如可嘗試發(fā)展門診傷口中心、居家照顧服務(wù)體系等，以增進(jìn)對(duì)家庭護(hù)理員的社會(huì)支持。故來自醫(yī)院的居家護(hù)理服務(wù)建立在對(duì)患者病情、治療的詳盡了解基礎(chǔ)上，其服務(wù)更具針對(duì)性、更加有效。最后，在宏觀層面，政府應(yīng)加緊制訂有關(guān)保障傷口?？谱o(hù)士的法律法規(guī)和護(hù)理規(guī)范，重視引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的壓瘡出院患者照顧管理模式理念、居家壓瘡患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，以促進(jìn)居家壓瘡照顧體系的完善。

1 殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京.人民衛(wèi)生出版社，2002.216.

2 葉麗花，吳海勤.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表與壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2004，21（4）：36～37.

3 蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.傷口評(píng)估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計(jì)與應(yīng)用評(píng)價(jià).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，300（22）：2647～2662.

4 武化云，李娟，管曉萍，等.神經(jīng)外科患者常見復(fù)雜傷口的治療及護(hù)理效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（29）：226～228.

7 King S，Teplicky R，king G，et al.Fafnily-centered service for children with cerebral pals and their faIIlilies： a review of the literature.SeIIlin Pediatr Neuml，2014，11（1）：78～86.

8 曹華，寧寧，葉霞，等.四川省傷口、造口專科護(hù)士培訓(xùn)基地的構(gòu)建與實(shí)踐，會(huì)議論文.2011-中華護(hù)理學(xué)會(huì)第8屆全國(guó)造口、傷口、失禁護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議.

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