苗戰(zhàn)軍， 韓宗明， 朱鴻波， 張學(xué)貞

臨床與基礎(chǔ)研究

結(jié)直腸癌伴腸梗阻的診斷和手術(shù)治療

苗戰(zhàn)軍， 韓宗明， 朱鴻波， 張學(xué)貞

目的 探討結(jié)直腸癌伴腸梗阻的診斷和手術(shù)治療。方法 回顧性分析開封市中心醫(yī)院2008年12月至2013年12月收治的76例結(jié)直腸癌伴腸梗阻的臨床資料,分析診斷方法、手術(shù)方式及預(yù)后。結(jié)果 腹部CT檢查對(duì)結(jié)直腸癌伴腸梗阻的診斷率高于X線。右半結(jié)腸切除一期吻合23例；左半結(jié)腸切除一期吻合18例，其中6例行預(yù)防性回腸末端造瘺；35例直腸癌中，一期切除吻合23例，一期切除吻合加預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺9例，3例無法切除行永久性乙狀結(jié)腸造瘺。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺6例，死亡2例。結(jié)論 腹部CT檢查對(duì)于確定腸梗阻的部位、性質(zhì)有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值；右半結(jié)腸切除一期吻合是安全可行的；在一定條件下，左半結(jié)腸切除及直腸癌切除后一期吻合也是安全的；預(yù)防性造瘺可減少吻合口瘺的發(fā)生。

結(jié)直腸癌； 腸梗阻； 診斷； 手術(shù)治療； 吻合口瘺

結(jié)直腸癌伴腸梗阻是常見的外科急腹癥，多需急診手術(shù)治療，但患者多為高齡，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后差，如何正確診斷及選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，直接影響患者預(yù)后。本研究通過回顧性分析我院2008年12月至2013年12月收治的76例結(jié)直腸癌伴腸梗阻的臨床資料,探討術(shù)前診斷方式，總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共76例，男46例，女30例；年齡19～86歲，平均年齡63歲，其中>65歲52例。腫瘤位于回盲部8例，升結(jié)腸7例，結(jié)腸肝曲8例，結(jié)腸脾曲9例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸4例，直腸31例。合并糖尿病18例，冠心病16例，高血壓12例。臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，部分伴有惡心、嘔吐、膿血便、大便次數(shù)增多；16例患者腹部可捫及包塊。

1.2 診斷方法 本組76例術(shù)前行立位腹平片檢查，可見不同程度液氣平面及擴(kuò)張腸袢，71例可確定梗阻部位，8例可診斷梗阻性質(zhì)。所有患者均行CT檢查，其中70例可明確腫瘤部位及性質(zhì)，腫瘤位于回盲部(6例)、升結(jié)腸(4例)者可見小腸擴(kuò)張、積氣積液明顯；位于結(jié)腸肝曲(8例)、結(jié)腸脾曲(9例)、降結(jié)腸(8例)、乙狀結(jié)腸(4例)、直腸(31例)者均可見腫瘤浸潤性生長并伴不同程度腸梗阻。23例低位直腸腫瘤行電子結(jié)腸鏡檢查并取活檢，病理確診為腺癌18例、黏液腺癌5例。

1.3 治療方法 患者入院后給予禁食水，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，處理各種合并癥如：糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、貧血等，經(jīng)1～5天的治療和觀察，如果梗阻無緩解則行手術(shù)探查。右半結(jié)腸切除一期吻合23例；左半結(jié)腸切除一期吻合18例，其中6例行預(yù)防性回腸末端造瘺；35例直腸癌中，一期切除吻合23例，一期切除吻合加預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺9例，3例無法切除行永久性乙狀結(jié)腸造瘺。

1.4 結(jié)果 術(shù)前立位腹平片對(duì)梗阻部位的診斷率為93.4%(71/76)，對(duì)梗阻性質(zhì)的診斷率為10.5%。腹部CT對(duì)于腫瘤部位及性質(zhì)的診斷率達(dá)92.1%。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺6例，其中左半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)后2例，直腸癌根治切除一期吻合術(shù)后4例。治愈出院74例，死亡2例，死因?yàn)槲呛峡诏洸l(fā)感染性休克致多臟器功能衰竭。

2 討論

2.1 診斷 結(jié)直腸癌臨床較常見，多見于中老年人。結(jié)直腸癌引起腸梗阻是癌癥的晚期臨床表現(xiàn)，患者常有慢性腹痛、腹脹、便秘、黏液血便等癥狀。臨床上根據(jù)病史、體征、腹部X線檢查可做出腸梗阻初步診斷。腹部X線檢查是應(yīng)作為診斷腸梗阻的首選方法，多可明確梗阻的部位，但大多不能診斷梗阻的原因。近年來腹部CT檢查已被廣泛應(yīng)用于腸梗阻的診斷,周彤等[1]報(bào)道對(duì)于梗阻部位的診斷上，腹部X線檢查的正確率為95.35%，CT的正確率為100.00%；對(duì)于梗阻病因的判斷，X線平片檢查的正確率為10.85%，CT的正確率為94.37%。張三紅等[2]報(bào)道CT對(duì)結(jié)直腸癌診斷正確率為96.4%。本組腹部X線對(duì)梗阻部位診斷率為93.4%，梗阻性質(zhì)診斷率為10.5%；腹部CT對(duì)于腫瘤性梗阻的部位及性質(zhì)的診斷率為92.1%。由于CT能充分顯示梗阻腸段及其鄰近臟器的解剖結(jié)構(gòu)且不受積氣、積液的影響，其對(duì)腸梗阻的病因診斷意義重大。陳曉黎等[3]認(rèn)為多層螺旋CT在急性結(jié)直腸癌性腸梗阻的術(shù)前診斷、可切除性的評(píng)估中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，不僅在短時(shí)間內(nèi)能對(duì)結(jié)直腸癌性梗阻進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定性，而且在顯示腫瘤血管方面也具有明顯優(yōu)勢。所以腹部CT檢查可作為結(jié)直腸癌伴腸梗阻的首選檢查方法，對(duì)于決定是否手術(shù)及手術(shù)方式的選擇具有重要意義。

電子結(jié)腸鏡檢查因需要結(jié)腸充氣，可能加重腹脹及梗阻，且有腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，一般不用于腸梗阻的診斷，但可用于低位腸梗阻[4]。本組患者23例行CT檢查提示直腸壁不均勻增厚，腸腔狹窄，上段腸管擴(kuò)張，考慮直腸腫瘤，經(jīng)充分灌腸后行電子結(jié)腸鏡檢查并取活檢，病理檢查發(fā)現(xiàn)其中18例為腺癌，5例為黏液腺癌，在術(shù)前確診。

臨床對(duì)于完全性腸梗阻且腹脹持續(xù)加重者多需急診手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)酌情行預(yù)防性造瘺，而癥狀相對(duì)較輕者可充分準(zhǔn)備后再行根治性手術(shù)治療。腫瘤標(biāo)記物CEA是胃腸道惡性腫瘤的特異性抗原[5]，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物CEA的檢測，更有利于結(jié)直腸癌的診斷。

2.2 手術(shù)治療

(1)積極術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者多數(shù)為高齡，常合并有糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)病。因病程長、營養(yǎng)差，且患者存在不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，所以，積極改善患者的術(shù)前身體狀況，對(duì)于安全渡過手術(shù)期、減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要[6]。本組患者入院后積極完善各項(xiàng)生化檢查，給予持續(xù)胃腸減壓及灌腸，積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給予全胃腸外營養(yǎng)改善低蛋白血癥，適當(dāng)輸血糾正貧血；選用有效抗生素預(yù)防術(shù)中及術(shù)后感染發(fā)生；請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極改善基礎(chǔ)病。

(2)把握手術(shù)時(shí)機(jī)：由于結(jié)直腸癌性梗阻為閉袢性腸梗阻，腸管擴(kuò)張明顯易導(dǎo)致腸壁缺血壞死，出現(xiàn)腸壞死、穿孔、中毒性休克，因此，對(duì)結(jié)直腸癌伴梗阻的治療要把握好時(shí)機(jī)。結(jié)直腸癌伴完全性腸梗阻在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù):①密切觀察及治療12～24h腹痛、腹脹癥狀及體征無緩解且進(jìn)行性加重者；②并發(fā)腹膜炎、疑有腸絞窄者；③出現(xiàn)體溫升高、心率增快、血壓下降等膿毒性休克者，在抗休克同時(shí)急診手術(shù)[7]。對(duì)于結(jié)直腸癌伴不完全性腸梗阻患者，術(shù)前應(yīng)積極改善患者身體狀況，明確病理診斷，限期行根治性手術(shù)。

(3)手術(shù)方式選擇：結(jié)直腸癌伴梗阻的手術(shù)治療原則是解除梗阻、徹底切除腫瘤。右半結(jié)腸癌并梗阻行根治性切除Ⅰ期吻合術(shù)目前在國內(nèi)意見已基本一致,本組右半結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除一期吻合23例，無1例發(fā)生吻合口瘺。而國內(nèi)對(duì)于左半結(jié)腸癌及直腸癌伴梗阻的手術(shù)方式則意見不一。張明祥[8]報(bào)道右半結(jié)腸和左半結(jié)腸癌性梗阻行一期切除吻合同樣具有安全性。筆者認(rèn)為手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、是否有基礎(chǔ)病及其嚴(yán)重程度來決定。年齡相對(duì)年輕、病程短、全身情況較好、無相關(guān)基礎(chǔ)病、梗阻近端腸管情況好的患者應(yīng)積極行Ⅰ期切除吻合，反之則應(yīng)采用Ⅰ期切除加近端造瘺。這樣既及時(shí)切除腫瘤，提供長期生存的機(jī)會(huì)，又避免了Ⅰ期切除吻合后可能出現(xiàn)的吻合口瘺及由此導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本組左半結(jié)腸切除一期吻合12例，其中2例出現(xiàn)吻合口瘺，此2例患者均大于80歲且術(shù)前存在貧血及營養(yǎng)不良，給予禁食水、營養(yǎng)支持及適當(dāng)沖洗均治愈；直腸癌一期切除吻合23例，其中4例出現(xiàn)吻合口瘺，分析原因發(fā)現(xiàn)患者多為高齡且病程長，存在糖尿病或低蛋白血癥等情況，死亡2例，死亡原因?yàn)槲呛峡诏洸l(fā)感染性休克致多臟器功能衰竭；15例行預(yù)防性造瘺者術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺。因此，對(duì)于年齡較大、病程長、身體條件差、有基礎(chǔ)疾病的患者，采用Ⅰ期腫瘤切除加近端造瘺可有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[10]。

綜上所述,對(duì)于結(jié)直腸癌伴腸梗阻的診斷，腹部CT檢查應(yīng)作為首選方法，腹部X線檢查因其對(duì)梗阻的部位有較高的診斷率且費(fèi)用低廉可作為常規(guī)檢查方式。手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到患者的生命安危及術(shù)后的生存質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。一般右半結(jié)腸癌切除后一期吻合是安全可行的，在一定條件下左半結(jié)腸及直腸癌切除后一期吻合也是安全的，預(yù)防性造瘺可減少吻合口瘺的發(fā)生。

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The diagnosis and surgical treatment of colorectal cancer with intestinal obstruction

MIAOZhanjun，HANZongming，ZHUHongbo，ZHANGXuezhen.

(DepartmentofGeneralSurgery，KaifengCenterHospital，Kaifeng475000，China)

HANZongming，E-mail：kaifhanzm@126.com

Objective To investigate the diagnosis and surgical treatment of colorectal cancer with intestinal obstruction. Methods The clinical data of 76 cases of colorectal cancer with intestinal obstruction were retrospectively analyzed from Dec. 2008 to Dec.2013，including analysis of diagnostic methods，the operation method and prognosis.Results Accuracy of abdominal CT examination on diagnosing colorectal cancer with obstruction is higher than that of X-ray. All patients

operation, 23 patients who suffered from right colon carcinoma were received primary resection and anastomosis；among 18 cases who suffered from left half colon carcinoma, 6 cases received preventive terminal ileostomy, the rest cases received primary resection and anastomosis；among 35 cases suffered from rectal cancer，23 cases received primary resection and anastomosis，9 cases received preventive transverse colostomy, 3 cases received permanent sigmoid colostory. Postoperative anastomotic fistula occurred among 6 cases, 2 cases died. Conclusions Abdominal CT scan has high clinical application value owing to its location intestinal obstruction and its nalure. The right colon resection one stage anastomosis is safe and feasible; one-stage resection and primary anastomos is safe in the left half colon and rectal carcinoma under certain conditions; preventive colostomy can reduce the occurrence of anastomotic fistula.

colorectal cancer; intestinal obstruction; diagnosis; surgical treatment; anastomotic fistula

475000 河南 開封，開封市中心醫(yī)院 普外科

苗戰(zhàn)軍，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，專業(yè)特長：肝膽、胃腸腫瘤術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，E-mail：mzj1980@sina.com

韓宗明，男，本科，主任醫(yī)師，專業(yè)特長：胃腸、肝膽腫瘤的治療，E-mail：kaifhanzm@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.012

1674-4136(2015)02-0107-03

2014-11-10][本文編輯：戴雅玥]