張 波， 尤 龍

臨床與基礎(chǔ)研究

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤27例分析

張 波， 尤 龍

目的 討論胃鏡引導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的術(shù)式及可行性。方法 回顧性分析2010年3月至2014年3月期間，在電子胃鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡手術(shù)治療的27例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料。結(jié)果 27例胃間質(zhì)瘤患者在胃鏡引導(dǎo)下利用腹腔鏡成功切除，腫瘤切除完整，周?chē)鸁o(wú)殘留。手術(shù)切口長(zhǎng)3～6 cm，手術(shù)時(shí)間40～110 min，術(shù)后患者恢復(fù)順利，未發(fā)生任何并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間4～7d，平均5.5 d。隨訪(fǎng)3～36個(gè)月，未發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 單純腹腔鏡下難以定位的胃間質(zhì)瘤，可以在電子胃鏡引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，并且可以使切除范圍更加精確完整，避免切除過(guò)多正常胃組織和腫瘤殘留。

胃間質(zhì)瘤； 腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)

腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery,LECS)是近來(lái)興起的微創(chuàng)技術(shù)，這一術(shù)式充分發(fā)揮了軟硬鏡各自的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單一技術(shù)不足，進(jìn)一步擴(kuò)大了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域。我院2010年3月至2014年3月，共收治胃間質(zhì)瘤患者35例，其中27例在電子胃鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡手術(shù)(electronic gastroscopy-guided laparoscopy surgery,EGGLS)，效果良好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例中男17例，女10例；年齡32～70歲，平均51歲。病程1～12個(gè)月，平均6.5個(gè)月。臨床癥狀缺乏特異性。首發(fā)癥狀以消化道出血為主者18例，以腹部不適為主者4例，腹部觸及包塊者2例，無(wú)明顯癥狀者3例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶直徑<5 cm；(2)多發(fā)病灶；(3)腫瘤為腔內(nèi)或后壁生長(zhǎng)，單純腹腔鏡下難以定位；(4)術(shù)前經(jīng)彩超、增強(qiáng)CT等檢查無(wú)腹腔臟器轉(zhuǎn)移；(5)超聲胃鏡皆證實(shí)腫瘤來(lái)源于胃壁固有肌層；(6)病灶距幽門(mén)或賁門(mén)口大于4 cm。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻。首先于臍孔進(jìn)入腹腔，建立人工氣腹，置入10 mm Trocar作為觀(guān)察孔，右腋前線(xiàn)與肋緣交界點(diǎn)下方約4.5 cm處，鎖骨中線(xiàn)臍右側(cè)偏上水平分別置入10 mm和5 mm Trocar作為主操作孔及輔助操作孔，若術(shù)中操作困難則在左腋前線(xiàn)與肋緣交界點(diǎn)下方約4.5 cm處或鎖骨中線(xiàn)臍左側(cè)偏上水平置入5 mm Trocar作為第二或第三輔助操作孔。氣腹建立后，首先探查腹腔，判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移，然后在術(shù)前胃鏡提示腫瘤處銳性加鈍性游離胃周?chē)M織，適當(dāng)游離胃大、小網(wǎng)膜等，直至完全顯露腫瘤。對(duì)于直徑較小或多發(fā)的腫瘤，術(shù)中減小氣腹壓力，關(guān)閉腹腔鏡光源，放入胃鏡，檢查胃腔以確定腫瘤位置，將胃鏡冷光源正對(duì)瘤體，于胃壁相應(yīng)位置漿膜面光點(diǎn)中心鉗夾鈦夾，標(biāo)記腫瘤，然后將冷光源改為閃光模式，重新打開(kāi)腹腔鏡光源。將腫瘤提起，退出胃鏡，底部用腹腔鏡直線(xiàn)切割閉合器給予預(yù)鉗夾，再放入胃鏡，觀(guān)察胃腔內(nèi)情況，觀(guān)察腫瘤切除是否完整，邊緣切除范圍是否足夠，夾閉直線(xiàn)切割閉合器并激發(fā)，切除腫瘤。如果腫瘤主要位于腔內(nèi)，可于術(shù)中胃鏡確定腫瘤部位后再做胃體游離。游離后使用超聲刀逐層切開(kāi)胃壁，切緣距腫瘤邊緣>3 cm，腫瘤切除后胃壁切緣用絲線(xiàn)間斷縫合(不結(jié)扎)，提起縫線(xiàn)，在下方使用直線(xiàn)切割閉合器予以?shī)A閉切除。最后放入胃鏡觀(guān)察胃壁閉合處有無(wú)出血。經(jīng)操作孔向術(shù)區(qū)注入少量無(wú)菌生理鹽水，把胃壁閉合處放于液面以下，將胃充氣膨脹后觀(guān)察有無(wú)氣泡漏出，如果見(jiàn)有氣泡漏出即說(shuō)明胃壁閉合不全，需要再次縫合或閉合。沿主操作孔作切口并適當(dāng)延長(zhǎng)，把切下之組織放入標(biāo)本袋中，從切口取出。

1.3 結(jié)果 本組27例均順利完成手術(shù)，完整切除胃間質(zhì)瘤。腹壁切口長(zhǎng)3～6 cm；術(shù)中出血30～100 ml，平均70 ml；手術(shù)時(shí)間40～110 min，平均75 min；手術(shù)后住院天數(shù)4～7 d，平均5.5 d；無(wú)死亡病例。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)梭形細(xì)胞，均未見(jiàn)癌細(xì)胞，切緣為陰性。根據(jù)Fletcher等[1]提出的基于腫瘤大小及核分裂數(shù)的間質(zhì)瘤危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將標(biāo)本分為：極低度風(fēng)險(xiǎn)(腫瘤最大直徑<2 cm，核分裂像<5個(gè)/50HPF)9例，低度風(fēng)險(xiǎn)(腫瘤最大直徑2～5 cm，核分裂像<5個(gè)/50HPF)18例，無(wú)高度風(fēng)險(xiǎn)病例。27例出院后通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)，門(mén)診定期復(fù)查，隨訪(fǎng)率100%。隨訪(fǎng)3～72個(gè)月(平均37.5個(gè)月)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

2 討論

胃是胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GLST)最易發(fā)的部位，占50%～70%[2]。胃間質(zhì)瘤起源于胃壁黏膜肌層或固有肌層，目前公認(rèn)，擴(kuò)大切除病灶、淋巴結(jié)清掃等對(duì)其預(yù)后并無(wú)直接影響，完整的局部切除是最有效的治療措施。因GLST來(lái)源于間質(zhì)層，惡性間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移方式主要為局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移，臨床上以肝轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，少有淋巴轉(zhuǎn)移，因此原發(fā)病灶的擴(kuò)大切除即可達(dá)到R0切除，無(wú)需行淋巴清掃，但須保證切緣無(wú)瘤細(xì)胞殘留，切緣距腫瘤邊緣3 cm以上。基于GLST的生物學(xué)特性,腹腔鏡(laparoscopic surgery,LS)下行GLST切除術(shù)是安全、可行的，且術(shù)后恢復(fù)快，治療效果滿(mǎn)意[3]。對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)(open surgery,OS)，在切口長(zhǎng)短、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯變化[4]。

對(duì)于體積小、多發(fā)、腔內(nèi)生長(zhǎng)或胃后壁GIST，LS下定位是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)問(wèn)題；即使是術(shù)前經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查，術(shù)中仍然有可能難以發(fā)現(xiàn)病灶[5]。LS缺乏手的觸覺(jué)反饋，增加了探查難度。臨床上常用的術(shù)前及術(shù)中定位方法包括術(shù)前病變位置注射亞甲藍(lán)顯色劑，胃鏡下鈦夾標(biāo)記，術(shù)中腹腔鏡超聲術(shù)及內(nèi)鏡檢查等方法。研究表明術(shù)前病變部位注射顯色或鈦夾標(biāo)記，可能存在著色不明顯或著色范圍較廣、鈦夾脫落等缺點(diǎn)，而且對(duì)于后壁腫瘤無(wú)效；而腹腔鏡的放大效應(yīng)、電子胃鏡的即時(shí)檢查及燈光的內(nèi)外配合照明，較之注射顯色或鈦夾標(biāo)記法能更迅速、準(zhǔn)確地對(duì)病灶進(jìn)行定位[4]。

在手術(shù)操作方面，內(nèi)鏡技術(shù)能為L(zhǎng)S切除腫瘤提供有力的幫助。比如靠近賁門(mén)或幽門(mén)的腫瘤，如果切除范圍過(guò)大，則會(huì)造成胃進(jìn)口或出口狹窄，如果切除范圍過(guò)小，則無(wú)法保證安全的切緣距離，在胃鏡的幫助下，術(shù)者可以通過(guò)鏡頭觀(guān)察并調(diào)整切除范圍，更準(zhǔn)確精細(xì)地完成腫瘤切除，并保證胃出入口的通暢。在腫瘤切除后，置入內(nèi)鏡可檢查閉合端胃腔是否存在出血，并及時(shí)處理從而避免了因殘端出血而行二次手術(shù)。在內(nèi)鏡下對(duì)胃腔進(jìn)行充氣，同時(shí)經(jīng)操作孔向術(shù)區(qū)注入少量無(wú)菌生理鹽水，把胃壁閉合端置于液面下，待胃充氣膨脹后檢查是否有氣泡漏出[6]。本組2例患者在行此項(xiàng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)閉合端有氣泡漏出，在LS下行縫合加固后再無(wú)氣泡產(chǎn)生，避免了胃瘺的發(fā)生。

EGGLS治療GLST實(shí)際操作中還需注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，無(wú)論是內(nèi)鏡還是腹腔鏡，盡量避免觸碰腫瘤，尤其不能因暴力導(dǎo)致腫瘤破碎；腫瘤切除后裝入無(wú)菌標(biāo)本袋中取出。(2)為避免影響內(nèi)鏡觀(guān)察，胃鏡進(jìn)鏡后應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉腹腔鏡光源，降低氣腹，胃鏡定位成功后可將胃鏡光源改為閃光模式對(duì)準(zhǔn)腫瘤部位，腹腔鏡組通過(guò)閃光點(diǎn)來(lái)進(jìn)行胃腔外定位。(3)盡可能減少胃腔內(nèi)空氣的注入，以降低腹腔鏡組操作難度，同時(shí)可減少術(shù)后腹脹發(fā)生率。(4)內(nèi)鏡組在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查胃腔，以免遺漏術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的腫瘤。

總之，EGGLS能夠切除單純腹腔鏡下難以定位的GLST，有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能使切除范圍更加精確，避免了切除過(guò)多正常胃組織及腫瘤殘留，從而最大限度地改善GLST的預(yù)后。

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463700 河南 泌陽(yáng)，泌陽(yáng)縣人民醫(yī)院 普外科

張 波，男，回族，本科，副主任醫(yī)師，從事普外臨床工作三十余年，E-mail：biyanghe@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.013

1674-4136(2015)02-0110-02

2014-08-16][本文編輯：李筱蕾]