曹云星 楊林 鐘澤其 楊輝

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急性硬膜外血腫清除術手術操作要點

曹云星 楊林 鐘澤其 楊輝

硬膜外血腫是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%。其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關。硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時并發(fā)其它類型血腫[1]。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導致血腫。根據硬膜下血腫的量可選擇保守治療、鉆孔治療[2]、及開顱血腫清除術。急性硬腦膜外血腫清除術是救治硬膜外血腫最有效的辦法。

一、手術適應證[3]

1.意識障礙程度逐漸加深；

2.在非手術治療過程中病情惡化者；

3.尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30 ml，幕下＞10 ml，顳部＞20 ml，或血腫雖不大但中線移位＞1 cm)，腦室或腦池受壓明顯者；

4.兒童硬膜外血腫幕上＞20 ml，幕下＞10 ml可考慮手術；

5.橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內壓增高征象，應積極手術；

二、手術禁忌證

1.生命體征紊亂，病情不穩(wěn)定者；

2.復合傷及失血性休克未糾正者；

3.格拉斯哥昏迷評分為3分。極度虛弱、無反應的、瞳孔已散大，沒有自主呼吸或血壓不升的病人。

三、麻醉與體位方法

麻醉：氣管內插管全身麻醉。

體位：依據手術部位和患者的身體情況，選用合適的體位。一般選用頭高仰臥位，頭偏向一側，或側臥位。

切口：按血腫部位不同采用相應骨瓣。枕部血腫按CT估計血腫范圍作馬蹄形的切口。

四、手術中需注意的要點

急性硬膜外血腫如處理不及時，容易引起嚴重的并發(fā)癥，因此，一旦有手術指征，應爭分奪秒盡早盡快行血腫清除術。

手術過程同常規(guī)開顱手術相同。根據CT檢查結果設計骨瓣，盡量把血腫都包括在骨瓣內，防止打開骨瓣清除血腫時不易止血或清除血腫不徹底。

硬膜外血腫出血原因多為腦膜動脈或骨折縫滲血。鉆孔時盡量避開骨縫，防止鉆孔過程中因骨瓣的移位、震動加重出血。

打開骨瓣后首先觀察有無出血動脈，首先止血，防止出血多，引起患者生命體征不穩(wěn)定，止血后再清除血腫。

常規(guī)懸吊硬膜。懸吊硬膜后，硬膜打開小切口，觀察有無硬膜下出血，溫鹽水沖洗硬膜下，觀察有無蛛網膜下腔出血。有出血立即打開硬膜，按照硬膜下出血處理原則止血、清除血腫。觀察后，嚴密縫合硬膜。

施行去骨瓣減壓應視情況而定。一般情況下，單純硬膜外血腫無需去骨瓣。但患者術前已經發(fā)生嚴重的腦疝、合并其它部位出血、腦挫裂傷等的患者，根據病情決定是否行去骨瓣。

五、術后處理要點

病情監(jiān)測：觀察生命體征、意識與瞳孔變化，警惕有無顱內繼發(fā)性出血；監(jiān)測體溫，定期查血常規(guī)、腦脊液，查體時注意有無腦膜刺激征等陽性體征；術后及時復查CT[4]；傷口定期換藥，觀察皮瓣成活情況。

抗感染：單純硬膜外血腫術后可不用抗生素。根據患者檢驗結果及病情決定是否應用抗生素。

減輕腦水腫：單純的硬膜外血腫術后可不用脫水藥物。根據CT檢查結果及患者病情，觀測是否存在腦水腫決定用脫水藥物。同時嚴密監(jiān)測肝腎功能和電解質變化。

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.016

400036重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院神經外科

楊輝，Email：104387251@qq.com