孫長鵬　陳云琦　管宏俊　顧寅峰

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院胸心外科，江蘇建湖　224700)

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·論著·

吻合口全層間斷加強縫合用于食管癌頸部機(jī)械吻合

孫長鵬陳云琦管宏俊顧寅峰

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院胸心外科，江蘇建湖224700)

摘要目的：探討吻合口全層間斷加強縫合在食管癌頸部機(jī)械吻合中應(yīng)用的可行性和臨床療效。方法： 將40例行食管上中段癌頸部機(jī)械吻合的患者分為兩組。A組患者22例，吻合完成后，吻合口不作進(jìn)一步處理；B組患者18例，吻合完成后，吻合口用3-0薇蕎縫線間斷全層加強縫合一周。結(jié)果：40例患者行頸部機(jī)械吻合均一次成功。術(shù)后A組發(fā)生吻合口瘺4例，吻合口狹窄3例，均為吻合口瘺治愈的病例。B組未發(fā)生吻合口瘺及狹窄。結(jié)論：吻合口全層間斷加強縫合在食管癌頸部機(jī)械吻合中應(yīng)用可明顯減少吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率，值得推廣。

關(guān)鍵詞食管癌；頸部吻合；機(jī)械吻合；加強縫合；療效

我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年因食管癌死亡的病例約為15萬人[1]。食管癌常沿黏膜下縱向侵犯，有時甚至呈多灶型出現(xiàn)，在此情況下，宜作全食管切除術(shù)。食管中上段癌手術(shù)時應(yīng)行頸部吻合，以期最大限度地切除病變的食管。以往食管胃頸部吻合時常用手工吻合，吻合口瘺的發(fā)生率一直居高不下，文獻(xiàn)報道為9.5%[2]、20.6%[3]。近年來，機(jī)械吻合器在食管癌頸部吻合中得到廣泛應(yīng)用，這不僅使吻合更容易，還縮短了手術(shù)時間，吻合口瘺的發(fā)生率也明顯下降，但仍較高(3.1%[2]、10.9%[4])。食管胃胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率低，但處理困難、病死率高；食管胃頸部吻合口瘺的處理相對容易，經(jīng)過適當(dāng)處理后多能治愈。但是，食管胃頸部吻合口瘺的發(fā)病率較高。我院2013年1月—2015年1月采用頸胸腹三切口治療食管中上段癌共40例，均行左頸部機(jī)械吻合。其中，2014年3月前手術(shù)治療的22例患者，吻合完成后吻合口未作進(jìn)一步處理；2014年3月后手術(shù)的患者完成頸部機(jī)械吻合后，吻合口用3-0薇蕎縫線間斷全層加強縫合一周，8~10針。兩組的臨床效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月—2015年1月，40例食管中上段癌患者在我院采用頸胸腹三切口治療后行左頸部機(jī)械吻合。40例患者的主要癥狀是進(jìn)食梗噎感或進(jìn)行性吞咽困難，術(shù)前38例患者經(jīng)胃鏡確診為食管鱗癌，2例為食管黏膜上皮高級別內(nèi)瘤變。將40例患者分為兩組，A組22例，包括女性7例，男性15例；平均年齡61(48～69)歲；其中胸上段癌7例，胸中段癌15例；術(shù)后病理結(jié)果均為鱗癌；TNM分期，I期3例，Ⅱa期5例，Ⅱb期5例，Ⅲ期9例。B組18例，包括女性6例，男性12例；平均年齡59(47～70)歲；其中胸上段癌6例，胸中段癌12例；術(shù)后病理為鱗癌17例，腺鱗癌1例；TNM分期，無Ⅰ期病例，Ⅱa期5例，Ⅱb期7例，Ⅲ期6例。

1.2手術(shù)方法兩組患者在全麻后均先取左側(cè)90度臥位，以右胸后外側(cè)切口斷第六后肋進(jìn)胸，切斷奇靜脈，游離食管，上至胸廓入口處，下至食管裂孔，清掃隆突、肺下靜脈旁、上縱隔及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。胸內(nèi)操作完成后，于縱隔置入負(fù)壓引流管一根，頂部位于右胸頂，在游離好的食管后側(cè)從第8肋間腋后線引出；在右胸第7肋間腋中線置入32號胸管一根，常規(guī)關(guān)胸。然后患者取平臥位，上腹部正中作一長約10 cm的縱形切口，進(jìn)腹后游離胃，幽門部應(yīng)充分游離，清掃腫大的淋巴結(jié)，保留胃網(wǎng)膜右血管及胃右動脈的第2～3個分支；在賁門部切斷食管，消毒殘端并用十號線縫扎；把胃從腹部切口中提出，從胃底小彎側(cè)向遠(yuǎn)端用100 mm一次性切開縫合器兩次及60 mm關(guān)閉器一次，裁剪至胃呈管狀，寬約4 cm，閉合緣用一號絲線間斷全層加強縫合。常規(guī)行左頸部切口，逐層分離，沿頸動脈鞘內(nèi)側(cè)游離出頸部食管，將管狀胃從縱隔床上提至左頸部切口內(nèi)，將頸段食管游離至鎖骨上3～4 cm等處理后，采用江蘇常州市瑞索斯醫(yī)療設(shè)備有限公司21號吻合器的中心桿(型號為YW-W-21)，從管狀胃底的最高點切開，碘附棉球消毒胃腔，用中心桿上原有的塑料桿芯從胃后壁戳孔，引入中心桿進(jìn)入胃腔，置入吻合器的主件，旋緊吻合器，檢查并確認(rèn)吻合口周圍無組織夾入，擊發(fā)完成吻合，管狀胃底用6 cm關(guān)閉器關(guān)閉。A組患者的吻口不作進(jìn)一步處理。B組患者在吻合口未置入食管床前，用3-0薇蕎縫線間斷全層加強縫合一周，方法為：先縫合吻合口的兩側(cè)后壁，進(jìn)出針距吻合口邊緣5 mm，針距約6～8 mm，把已縫合打結(jié)的線向前牽引，使吻合口的后壁部分向前旋轉(zhuǎn)，從而完成后壁的縫合，以同樣方法完成吻合口前壁的縫合。胃底殘端用3-0薇蕎縫線間斷包埋。吻合口置入食管床后置入十二指腸營養(yǎng)管及胃腸減壓管，用溫水沖冼頸部切口，置入皮片引流一根，常規(guī)關(guān)腹，縫合頸部切口。

2結(jié)果

A組22例患者中，4例并發(fā)吻合口瘺，經(jīng)換藥、抗炎、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療后1個月左右均愈合；吻合口狹窄3例，均為吻合口瘺愈合后的患者，均在吻合口瘺愈合后3個月左右出現(xiàn)進(jìn)食不暢感，上消化道鋇餐檢查示吻合口寬4～6 mm，經(jīng)擴(kuò)張治療一至兩次后好轉(zhuǎn)。B組患者無吻合口瘺及吻合口狹窄。兩組各有1例患者在術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞、咳嗽無力、阻塞性肺炎，后行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，最終經(jīng)氣管切開治療后痊愈。兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。

3討論

目前食管癌的治療仍是以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療。食管癌手術(shù)治療時要求上切緣距腫瘤上緣5～8 cm，因此，中上段食管癌的手術(shù)治療均應(yīng)行頸部吻合，食管的全部黏膜在不同時期均有發(fā)生癌變的可能，食管次全切除可能減小殘留食管再次癌變的可能；食管癌可以是多源性的，病變明顯的腫瘤被切除后，殘留的食管內(nèi)可能還有原位癌，食管次全切除可最大限度避免多源癌的殘留及切端陽性的可能性[5]。

食管癌手術(shù)后的并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、吻合口狹窄及返流性食管炎，而吻合口瘺是術(shù)后短期內(nèi)可能造成患者死亡的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]。早期的食管癌頸部吻合手術(shù)均采用手工吻合的方法，不管是單層吻合還是雙層吻合，吻合口瘺的發(fā)生率都較高，達(dá)9.5%[2]～20.6%[3]。管狀吻合器在食管癌頸部吻合中應(yīng)用后，吻合口瘺的發(fā)生率明顯下降，但仍達(dá)3.1%[2]～10.9%[4]。有學(xué)者在用吻合器進(jìn)行頸部吻合前在食管后壁及管狀胃后壁的相應(yīng)位置先縫三針包埋線，吻合完成后先打結(jié)，完成吻合口后壁的包埋，再包埋吻合口的側(cè)壁及前壁，使吻口瘺的發(fā)生率降低，至4.1%[7]。本研究中A組患者在吻合完成后未對吻合口作進(jìn)一步處理，B組患者在吻合完成后對吻合口全層間斷加強縫合一周，術(shù)后A組患者吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率明顯高于B組(P<0.01)。

食管癌頸部吻合術(shù)后吻合口瘺高發(fā)的原因有多方面，主要包括：(1)胃遠(yuǎn)端游離不充分，制成管狀胃吻合后，吻合口張力偏大，吻合口的鈦釘對胃壁及食管壁形成切割效應(yīng)，造成吻合口瘺[8]；(2)手術(shù)操作中游離胃底部時動作粗暴，造成胃底部胃壁的挫傷，局部黏膜下出血，影響吻合口的血供，從而造成吻合口瘺[8]；(3)對頸段食管縱行的食管營養(yǎng)血管未予細(xì)線縫扎，吻合后造成吻合口食管一側(cè)的血腫，影響血供，從而造成吻合口瘺；(4)在頸部吻合時，因吻合器的主件聯(lián)接中心桿后，在旋緊時管狀胃不夠松弛，造成吻合后胃側(cè)切緣后壁組織偏少，甚至部分胃圈不完整，術(shù)后易造成吻合口瘺；(5)部分術(shù)者在頸部吻合完成后在管狀胃前壁與胸廓入口處的筋膜固定3針，目的是一旦發(fā)生吻合口瘺時，污染物不易進(jìn)入縱隔，但由于減少了管狀胃底在頸部的活動度，術(shù)后患者轉(zhuǎn)頭、咳嗽等時可能增加吻合口張力，從而造成吻合口瘺；(6)術(shù)后頸部引流不充分，不能使吻合口周圍炎性滲液及時引出，從而誘發(fā)吻合口瘺；(7)年老體弱、貧血、低蛋白血癥等也是影響吻合口愈合的重要因素,加強靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)支持對促進(jìn)吻合口的愈合至關(guān)重要。

本研究中B組的18例患者在頸部機(jī)械吻合完成后，用3-0薇蕎縫線間斷全層加強縫合一周，增強了吻合口處食管與胃組織的緊密連接程度，特別是在吻合口的后壁，部分在檢查切緣時發(fā)現(xiàn)患者胃圈后側(cè)的肌層菲薄，甚至黏膜也切割不全，這是吻合口全層間斷加強能減少吻合口瘺的主要原因。在加強縫合時，每一針的進(jìn)出針都要基本相同，距吻合口約5 mm,針距6～8 mm,打結(jié)時松緊要合適，使每一針的縫線承受相同的吻合口張力；應(yīng)避免某一針縫合過寬，或打結(jié)過緊，造成吻合口的張力過大從而誘發(fā)吻合口瘺。

總之，吻合口全層間斷加強縫合在食管癌頸部機(jī)械吻合中的應(yīng)用可明顯降低吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率，值得推廣。由于本研究的病例數(shù)相對較少，相關(guān)結(jié)論需要經(jīng)進(jìn)一步大規(guī)模隨機(jī)臨床研究論證。

參考文獻(xiàn)

[1]高尚志，食管癌，吳在德，等.外科學(xué)[M]. 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:349-352.

[2]張玉晨，劉芳.食管癌頸部機(jī)械吻合與手工吻合效果比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，2(4)：855-856.

[3]賁曉松，陳剛，唐繼鳴，等.食管—胃頸部側(cè)側(cè)機(jī)械吻合法在三切口食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國癌癥雜志,2010,20(2):130-133.

[4]于長海,孫玉鄂,經(jīng)胸食管胃頸部機(jī)械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(2):114.

[5]魏書慶,張榮生,經(jīng)食管床食管胃頸部機(jī)械吻合治療食管癌85例體會[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,39(10):937-938.

[6]趙峻,薛奇,程貴余,等.食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2008,15(6):534-536.

[7]務(wù)森,陳明耀,食管癌切除食管胃頸部包套式機(jī)械吻合97例結(jié)果分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,15(6):421-423.

[8]李杰,項詠梅,王樹軍,等.食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的臨床分析[J].中國腫瘤外科雜志,2009,1(4):245-246.

Efficacy Analysis of Anastomotic One Layer Interrupted Strengthening Suture on Cervical Mechanical Anastomosis of Esophageal Cancer Operation

SUNChangpengCHENYunqiGUANHongjunGUYinfengDepartmentofThoracicSurgery,People′sHospitalofJianhu,Jianhu224700,China

AbstractObjective：To explore the feasibility and efficacy of one layer interrupted strengthening suture applied in cervical mechanical anastomosis of esophageal cancer operation. Methods:Forty patients with upper and middle esophageal carcinoma, who underwent cervical mechanical anastomosis during operation, were divided into two groups. In group A, 22 patients received no further treatment for the anastomotic stoma after anastomosis. In group B, 18 patients received one-layer interrupted strengthening suture with 3-0 prolene for the anastomotic stoma after mechanical anastomosis. Results: The cervical mechanical anastomosis reached one-time success in all 40 patients. In group A, 4 cases of anastomotic leakage and 3 cases of anastomotic stricture occurred after operation and were cured. No anastomotic leakage and anastomotic stricture was identified in group B. Conclusions: The application of anastomotic one layer interrupted strengthening suture in cervical mechanical anastomosis of esophageal cancer operation could significantly reduce the incidence rates of anastomotic leakage and stricture. It is worthy of promotion and application.

Key WordsEsophageal cancer;Cervical anastomosis;Mechanical anastomosis;Strengthening suture;Efficacy

中圖分類號R 735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A