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老年食管癌患者術(shù)后合并腸系膜上動脈栓塞1例手術(shù)護理

陸瓊徐捷

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，上海200032)

Operation Nursing of an Elderly Patient with Superior Mesenteric Artery Embolism after Operation of Esophageal Cancer

LUQiongXUJieDepartmentofThoracicSurgery,ShanghaiCancerCenter,FudanUniversity,Shanghai200032,China

腸系膜上動脈栓塞是食管癌、賁門癌術(shù)后少見并發(fā)癥之一，有效預(yù)防、及時診斷、正確處理對患者康復(fù)至關(guān)重要。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2014年3月26日收治1例合并陣發(fā)性房顫的老年食管癌患者，食管癌術(shù)后因發(fā)生腸系膜上動脈栓塞行急診手術(shù)，經(jīng)精心的手術(shù)治療與護理，患者康復(fù)出院。

1病例資料

患者，男性，64歲，因“進食梗阻感1月余”于2014年3月26日入院，查體：體溫37 ℃，脈搏76次/min，呼吸12次/min，血壓100/80 mmHg，既往陣發(fā)性房顫病史，無藥物控制，無高血壓、糖尿病病史。3月27日行常規(guī)檢查，血常規(guī)：白細胞5.3×109/L，淋巴細胞25.8%，紅細胞4.37×1012/L，血紅蛋白146 g/L，血小板221×109/L；肝腎功能電解質(zhì)：總膽紅素5.4 μmol/L，直接膽紅素2.8 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶78.9 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44.9 U/L，白蛋白37.5 g/L，尿素3.75 mmol/L，肌酐65 μmol/L，尿酸167 μmol/L，葡萄糖5.27 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間13.3 s，纖維蛋白原3.17 g/L，部分活化凝血活酶時間24.9 s，凝血酶時間18.7 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.17；心電圖：正常心電圖；心臟超聲：室間隔和左心室后壁呈相向運動，二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉和開放正常，心室壁活動正常，瓣膜活動、形態(tài)正常，心臟超聲心動圖測值正常范圍。4月1日主管醫(yī)師同患者家屬行術(shù)前談話，指出患者心肺功能能夠耐受手術(shù)但仍存在一定手術(shù)風(fēng)險，患者及家屬表示理解并同意治療方案，4月2日患者在全身麻醉+硬膜外麻醉下行右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)+空腸造瘺術(shù)，術(shù)中留置胃管、右胸管、縱隔引流管、空腸造瘺管、尿管和止痛泵。術(shù)后安返監(jiān)護室，予禁食、Ⅰ級護理、心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧(3 L/min)、補液、抗炎支持治療，嚴(yán)格控制補液速度。4月3日患者無明顯誘因下開始出現(xiàn)無尿，當(dāng)日6∶00～22∶00患者尿量100 mL，患者主訴腹脹劇烈無緩解，急查肝腎功能電解質(zhì)：總膽紅素13.3 μmol/L，直接膽紅素5.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55.8 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41.9 U/L，白蛋白29.2 g/L，尿素6.08 mmol/L，肌酐110 μmol/L，尿酸188 μmol/L，葡萄糖6.30 mmol/L，K+4.43 mmol/L，Na+139.0 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間14.5 s，纖維蛋白原4.81 g/L，部分活化凝血活酶時間35.0 s，凝血酶時間17.7 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.23，D-二聚體7.61 μg/mL；急查CT顯示腸道積氣、膽道積氣、膀胱無尿，予胃腸減壓、保留導(dǎo)尿，綜合患者病史及檢查結(jié)果考慮診斷為腸系膜上動脈栓塞。4月4日1∶00在全身麻醉下行急診剖腹探查術(shù)，切除結(jié)腸近端10 cm壞死小腸，近端小腸于右下腹壁造瘺，留置雙套管。4月4日23：00患者體溫為38.5 ℃，行血培養(yǎng)，4月5日患者體溫為38 ℃，心率135～165次/min，血壓(95～146)/(52～75) mmHg，予多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素升壓，記24 h出入量：入4134 mL，出4650 mL(尿量3220 mL，人工肛門引流暗血性液體350 mL，胃管淡血性液體180 mL，汗液500 mL)，予抗感染、化痰、抑酸、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，逐漸拔除各引流管，5月7日患者保留造瘺口出院。

2護理

2.1急性腸系膜上動脈栓塞的護理我國房顫發(fā)生率為0.77%～2.8%，并且隨著年齡的增長而增加[1]，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為腸系膜上動脈栓塞，該疾病起病急，進展迅速，病情兇險，極易導(dǎo)致廣泛缺血性腸壞死，預(yù)后極差?；颊咝g(shù)前常規(guī)行肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體、心電圖、心臟超聲等檢查評估手術(shù)風(fēng)險，排除高危因素后行手術(shù)治療，食管癌根治術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者心率、心電圖、血壓及血氧飽和度。房顫患者左心耳、心房血流緩慢，容易形成附壁血栓和瓣膜贅生物，一旦脫落就可能發(fā)生腸系膜上動脈栓塞，腸系膜上動脈及分支栓塞后，受阻塞動脈供應(yīng)區(qū)腸管發(fā)生血運障礙并隨著時間出現(xiàn)一系列病理生理學(xué)變化。大量血漿可滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細菌大量繁殖及毒性代謝產(chǎn)物吸收，導(dǎo)致低血容量性休克和中毒性休克[2]。本例患者具有房顫病史，食管癌根治術(shù)后患者血流動力學(xué)改變，同時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，凝血狀態(tài)發(fā)生改變，存在疾病發(fā)生的高危因素。術(shù)后第1天患者即出現(xiàn)劇烈腹脹合并少尿，及時通知醫(yī)生予補液擴容、利尿處理后無明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合相關(guān)病史及檢查，診斷腸系膜上動脈栓塞可能性大并行急診手術(shù)，及時防止病情進一步惡化。術(shù)后患者體溫升高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，為增加心肌收縮力及心搏出量，改善冠狀動脈血流及耗氧，遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素升壓。體溫升高時及時行血培養(yǎng)指導(dǎo)用藥，予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染，同時記24 h出入液體量，防止循環(huán)血量過高或過低。患者術(shù)后合理應(yīng)用抗凝溶栓藥物至關(guān)重要，能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率[3]。如患者應(yīng)用低分子肝素鈣4100 U皮下注射，應(yīng)觀察有無出血傾向，例如傷口滲血情況，靜脈穿刺部位、皮膚黏膜、牙齦有無出血或血尿、黑便、顱內(nèi)出血等。此外，急性腸系膜上動脈栓塞患者術(shù)后應(yīng)密切觀察大便的次數(shù)、糞便量、性質(zhì)和顏色，及時記錄并報告醫(yī)生，警惕短腸綜合征的發(fā)生。

2.2預(yù)防術(shù)后心律失常食管癌、賁門癌術(shù)后心律失常發(fā)生率與患者年齡、術(shù)前肺功能、心電圖、血鉀及手術(shù)方式均有明顯相關(guān)性。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、心電圖、血壓及血氧飽和度，血液檢查結(jié)果有異常時及時通知醫(yī)師處理，有效的預(yù)防性護理可有效降低術(shù)后心律失常。

2.3預(yù)防下肢深靜脈血栓除遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣抗凝治療外，應(yīng)取得患者及家屬配合，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用抗血栓壓力泵，穿抗血栓壓力襪。術(shù)后患者臥床期間可做床上翻身活動，并在協(xié)助下做好下肢的主動和被動活動。觀察抗血栓壓力襪穿著情況，記錄下肢皮溫、顏色、是否出現(xiàn)腫脹及足背動脈搏動情況。

2.4呼吸道護理圍術(shù)期內(nèi)指導(dǎo)患者用深呼吸功能鍛煉器鍛煉，增強患者肺功能和肺順應(yīng)性；術(shù)后保持患者半臥位或坐位，有利于患者的呼吸和引流，促進肺擴張。每天持續(xù)吸氧，術(shù)后每天叩背有助排痰，1次/2 h，并給予充分鎮(zhèn)痛，使患者能夠進行有效咳嗽咳痰。遵醫(yī)囑使用氨溴索0.45 g靜脈滴注，2次/d，幫助化痰；異丙托溴銨霧化吸入，2次/d，解除支氣管痙攣。

2.4引流管護理患者二次手術(shù)后留置多根引流管，包括導(dǎo)尿管、胸腔引流管、縱隔引流管、空腸造瘺管、雙套管。術(shù)后保持各引流管通暢，妥善固定在相應(yīng)位置，保證其有效的負壓吸引，觀察引流液量、性質(zhì)、顏色并及時記錄，警惕胸腹腔內(nèi)有無活動性出血，特別在術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物時。告知患者帶管活動時的注意事項，囑其勿牽拉引流管，防止脫落，定期更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防逆行感染。當(dāng)有異物或血凝塊堵塞引流管時，用0.9%氯化鈉液進行沖洗至通暢為止，當(dāng)引流通暢且引流量減少時及時建議拔除引流管。

2.5造瘺口護理患者右下腹留有人工肛門，護理人員不僅要做好護理工作，還要教會患者更換造口袋、根據(jù)造口大小修剪造口袋、均勻黏貼造口袋以防止糞水滲漏，出院時再次叮囑患者相關(guān)護理要點。及時發(fā)現(xiàn)造瘺口并發(fā)癥是護理的重點，造瘺口常見并發(fā)癥包括造瘺口缺血壞死、皮膚糜爛、回縮、狹窄、旁疝等。

2.6安全護理食管癌根治術(shù)為特大型手術(shù)，并且術(shù)后患者合并腸系膜上動脈栓塞行二次手術(shù)，術(shù)后臥床時間較長，大大增加了褥瘡的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)前更換為防壓瘡床墊，每天定時更換床單，幫助患者多翻身、活動四肢。每天4次予賽膚潤涂抹易形成褥瘡部位并按摩，觀察患者皮膚情況。此外，由于患者自理能力下降，在患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室后應(yīng)使用床欄預(yù)防患者墜床，呼叫器置于床頭并囑家屬、護工協(xié)助患者下地活動，保證患者安全、順利地恢復(fù)。

綜上所述，合并房顫患者行食管癌手術(shù)治療風(fēng)險較大。在治療護理過程中，護士應(yīng)密切觀察并記錄心率、心電圖和患者主訴癥狀的變化，及時通知醫(yī)師處理并幫助其快速處理，及時干預(yù)，同時做好各類常規(guī)術(shù)后護理，促進患者的健康恢復(fù)。

參考文獻

[1]Lip GY,Brechin CM,Lane DA,et al.The global burden of atrial fibrillation and stroke:a systemic review of the epidemiology of atrial fibrillation in regions outside North American and Europe[J].Chest,2012,142(6): 1489-1498.

[2]方國恩,章琎.急性腸系膜上動脈栓塞的診治[J].中國實用外科雜志,2006,36(6):414-416.

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通訊作者徐捷，E-mail: morningxujie@hotmail.com

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