邵偉薇　畢大衛(wèi)★

髕股關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療進(jìn)展

邵偉薇畢大衛(wèi)★

髕股關(guān)節(jié)炎是髕股關(guān)節(jié)長期高負(fù)荷的活動(dòng)引起關(guān)節(jié)磨損，骨內(nèi)壓增高，髕股關(guān)節(jié)紊亂是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的主要原因，髕股關(guān)節(jié)紊亂所致髕骨不穩(wěn)，不僅使內(nèi)外側(cè)軟骨面負(fù)荷不均，還增加了髕骨中心的剪應(yīng)力和不穩(wěn)定，進(jìn)而使附著于髕股關(guān)節(jié)的肌肉、韌帶、筋膜及局部脂肪墊之間形成粘連、瘢痕和攣縮，破壞了關(guān)節(jié)內(nèi)部的力學(xué)平衡，導(dǎo)致軟骨下骨外露，關(guān)節(jié)軟骨有效負(fù)重面積減少［1］。髕股關(guān)節(jié)炎經(jīng)保守治療無效，或者已處于中、晚期的患者，癥狀和體征較嚴(yán)重，均考慮手術(shù)治療，目前針對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎開展的手術(shù)方式較多。作者對(duì)髕股骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展概述如下。

1　小針刀微創(chuàng)療法

小針刀療法屬于微創(chuàng)療法，是目前治療髕股關(guān)節(jié)炎的重要手段，其是建立在解剖基礎(chǔ)上并結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)的針灸學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)及整體觀和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的手術(shù)療法。能直達(dá)病灶，常見手法有縱切、橫剝、鏟剝等，能徹底松解軟組織，解除膝關(guān)節(jié)在退變過程中因機(jī)體自我修復(fù)而產(chǎn)生的攣縮和瘢痕，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)整體的力學(xué)平衡，從而達(dá)到有效改善或消除臨床癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，阻斷病程進(jìn)展的治療目的。陳家平等［2］采用小針刀聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎取得了較好的療效，能夠顯著改善疼痛。肖玉蓮［3］運(yùn)用小針刀配合手法康復(fù)治療髕股骨性關(guān)節(jié)炎120例，鎮(zhèn)痛有效率為84.2%，且遠(yuǎn)期療效確切。

因此作者認(rèn)為，小針刀微創(chuàng)手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎具有療效確切且安全，副作用小等優(yōu)勢，適用于髕股關(guān)節(jié)炎無形態(tài)學(xué)改變、無軟骨面的嚴(yán)重剝脫和軟組織嚴(yán)重粘連和破壞之類的患者，尤其適合于手術(shù)條件有限，或者不具備微創(chuàng)鏡下手術(shù)的基層醫(yī)院，以及經(jīng)濟(jì)承受能力有限的患者。

2　關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)臨床上通常采用膝關(guān)節(jié)下髕韌帶兩側(cè)的髕下前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，需結(jié)合術(shù)前疼痛位置而有針對(duì)性的檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，以刨除增生的滑膜，摘除可視游離體，去除引起關(guān)節(jié)疼痛及影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅及松動(dòng)軟骨面達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)疼痛的目的。房傳武等［4］將84例髕股關(guān)節(jié)疾病患者根據(jù)Merchant分型隨機(jī)分成兩組，保守治療組 39例 48膝，關(guān)節(jié)鏡治療組 45例 55膝，治療后均隨訪1～6年，功能評(píng)定按Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率 89.7%，保守治療組優(yōu)良率僅56.4%。閆惠鵬等［5］同樣通過膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)116例髕骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，且配合規(guī)范的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月時(shí)優(yōu)良率為81.90%； 6個(gè)月時(shí)優(yōu)良率為93.97%。由此可見，關(guān)節(jié)清理術(shù)后的康復(fù)治療具有非常重要的作用，直接影響手術(shù)預(yù)后。

另外，國內(nèi)外已經(jīng)廣泛開展關(guān)節(jié)鏡下對(duì)外側(cè)支持帶松解和內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)的軟組織的對(duì)位重建術(shù)，其是以調(diào)整髕股周圍軟組織的緊張度起到恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的正常位置的目的。髕骨內(nèi)側(cè)韌帶是維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及保持膝關(guān)節(jié)正常功能的重要結(jié)構(gòu)，且對(duì)預(yù)防髕骨外側(cè)脫位有重要作用，因此，在對(duì)一個(gè)髕骨半脫位進(jìn)行軟組織重建時(shí)，髕骨內(nèi)側(cè)韌帶必須得到加強(qiáng)［6］。而對(duì)于患有輕度髕股關(guān)節(jié)炎、髕骨傾斜或半脫位患者，更適合做髕骨外側(cè)韌帶松解術(shù)。謝貴杰等［7］對(duì)58例膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理加髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)治療后隨訪，平均隨訪5.5個(gè)月，按改良Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，其中治療有效 56 例，有效率 96.55%。楊豐全等［8］對(duì)81例髕股壓迫綜合患者行膝關(guān)節(jié)鏡松解髕骨外側(cè)支持帶術(shù)后采用 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效進(jìn)行隨訪，術(shù)后 1 個(gè)月，所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛均有明顯減輕或消失，術(shù)后1年，優(yōu)良率為86. 4%；患者主觀滿意率為91. 4%。然而，軟組織的對(duì)位重建效果仍存在局限性，必要時(shí)可考慮采用截骨手術(shù)治療。

3　脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)

脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)是通過改變脛骨結(jié)節(jié)的位置以糾正因?yàn)镼角異常、脛骨旋轉(zhuǎn)、股四頭肌肌力異常等因素造成的髕骨對(duì)位不良，從而達(dá)到移除異常應(yīng)力緩解癥狀的手術(shù)方法。Atkinson等［9］報(bào)道對(duì)40例髕股關(guān)節(jié)炎患者采用脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)治療，術(shù)后隨訪81個(gè)月，優(yōu)良率為77%。Vaquero 等［10］對(duì)31例髕股關(guān)節(jié)炎患者行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，其中34例獲得平均9.1年的隨訪，除1例，其他患者手術(shù)結(jié)果均較滿意。然而，Valenzuela L等［11］報(bào)道28例髕股關(guān)節(jié)炎脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)患者的預(yù)后，術(shù)后5年，優(yōu)良率達(dá)85.7%，術(shù)后10年，優(yōu)良率下降為75%，該結(jié)果表明髕股關(guān)節(jié)炎患者脛骨截骨術(shù)后的療效會(huì)隨時(shí)間惡化。

脛骨結(jié)節(jié)截骨移位術(shù)臨床應(yīng)用并不多，原因在于其有創(chuàng)傷性，常引起術(shù)后局部疼痛甚至骨折等并發(fā)癥，且該手術(shù)在改變脛骨結(jié)節(jié)位置的同時(shí)，也可能會(huì)改變正常的Q 角，以此造成不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)移反而會(huì)增加髕骨內(nèi)側(cè)軟骨的磨損，因此，其臨床效果還有待于進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

4　自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)（ACI）

ACI是以透明樣軟骨組織修復(fù)缺損區(qū)，能夠與周圍正常軟骨、軟骨下骨整合較好，同時(shí)修復(fù)的軟骨組織的硬度與正常關(guān)節(jié)軟骨硬度相當(dāng)。采用軟骨細(xì)胞移植術(shù)前，首先要準(zhǔn)確分析引起關(guān)節(jié)炎病因，準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估對(duì)手術(shù)成功非常重要［12］。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎患者，采用ACI，必須嚴(yán)格掌握ACI的適應(yīng)癥：軟骨缺損較輕、面積較小，髕骨軌跡無異?；蛐g(shù)中可以糾正（如力學(xué)軸線偏差＞2°或軟骨缺損較大），關(guān)節(jié)對(duì)位良好。Peterson等［13］對(duì)17例髕股關(guān)節(jié)炎患者采用ACI，其中11例患者術(shù)后活動(dòng)良好。張雪華等［14］對(duì)30例髕股關(guān)節(jié)炎患者行自體骨膜移植手術(shù)，對(duì)其中23例的隨訪結(jié)果顯示：優(yōu)良率為95.6%，差為4.4%。當(dāng)髕骨關(guān)節(jié)負(fù)重過度時(shí)，軟骨下骨會(huì)變得異常致密，使得自體骨膜移植術(shù)異常困難，同時(shí)，自體軟骨移植過來的軟骨的硬度、功能、與周圍正常軟骨的整合程度有待進(jìn)一步研究［15］。

5　髕骨切除術(shù)

對(duì)于嚴(yán)重的髕骨軟化癥、伸膝結(jié)構(gòu)正常和股骨滑車正常的嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折無法達(dá)到解剖復(fù)位者可通過髕骨切除術(shù)改善癥狀。然而由于髕骨體積小，變量的形狀，和缺乏獨(dú)特的解剖標(biāo)志，要精確髕骨切除極其困難，合適的髕股切除方法有待進(jìn)一步研究［16］。髕骨切除術(shù)能有效地緩解膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的癥狀，且手術(shù)操作簡單，但在髕骨切除過程中易改變伸膝結(jié)構(gòu)，切斷伸膝肌腱，切除髕骨之后股四頭肌功能明顯被削弱，股四頭肌扭矩塊反應(yīng)能力明顯下降，然而陳秋生等［17］對(duì)早晚期髕骨關(guān)節(jié)炎患者采取不同的髕骨切除方法，對(duì)8例早期髕股關(guān)節(jié)炎只游離縫匠肌下 1/3段，改變縫匠肌止點(diǎn)位置至髕骨前，該方法取得了較好的臨床療效，患者疼痛癥狀消失且膝伸屈功能明顯改善；而對(duì)晚期髕股關(guān)節(jié)炎患者7例游離縫匠肌中下 2/3段，同時(shí)將縫匠肌止點(diǎn)移至膝前，術(shù)后隨訪示股四頭肌肌力由原來的Ⅱ～Ⅲ級(jí)提高至Ⅳ級(jí)，術(shù)后行走跑步等活動(dòng)強(qiáng)度明顯提高，因而陳秋生等的手術(shù)方法較好地保證了術(shù)后股四頭肌肌力和伸膝結(jié)構(gòu)的功能，能夠較好地改善患者的生活質(zhì)量。

6　髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（PFA）

PFA能夠有效的改善髕股關(guān)節(jié)炎癥狀［18］，對(duì)于先天性的髕股關(guān)節(jié)炎，可用關(guān)節(jié)置換術(shù)徹底重建髕股關(guān)節(jié)。Goh等［19］對(duì)51例（51膝）單純髕股關(guān)節(jié)炎行PFA，76%的患者滿意手術(shù)結(jié)果。黃東輝等［20］采用 PFA 治療22 例髕股關(guān)節(jié)炎，采取膝正中切口，股骨假體放置在輕度外旋位，重建髕骨原始厚度，充分松解髕骨外側(cè)支持帶，術(shù)后指導(dǎo)早期功能鍛煉，術(shù)后隨訪 14～36個(gè)月，根據(jù)HSS評(píng)分優(yōu)8例，優(yōu)良率 81.8%，患者膝前疼痛改善，上下樓梯自如。Zhang Q等［21］對(duì)17例（19膝）髕股關(guān)節(jié)炎患者髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)后檢測股四頭肌肌肉力量，術(shù)后1年，75.0%患者滿意，術(shù)后2年，87.5%患者滿意。

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅可以保留半月板、交叉韌帶，還可以保留膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特性，不足之處是該術(shù)式假體的生存年限，但近年來隨著計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的發(fā)展，假體的定制根據(jù)患者自身的解剖特點(diǎn)來設(shè)計(jì)假體，利用計(jì)算機(jī)輔助軟件將CT 掃描后的資料轉(zhuǎn)換成三維圖像，并將其轉(zhuǎn)換成鈷鉻合金的假體模型，達(dá)到完好的匹配，髕骨關(guān)節(jié)置換的臨床效果不斷增強(qiáng)，Oni等［22］認(rèn)為選擇適當(dāng)?shù)幕颊?、精心設(shè)計(jì)的植入物和精確的手術(shù)技術(shù)，髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)可以取得滿意的結(jié)果。

7　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）

老年髕股關(guān)節(jié)炎多采用TKA，黃群等［23］通過對(duì)單純髕股關(guān)節(jié)炎患者行PFA與TKA療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示行PFA的失敗率高于TKA，術(shù)后多需要再手術(shù)或翻修。雖然TKA治療髕股關(guān)節(jié)炎效果顯著，但是采取TKA治療單純髕股關(guān)節(jié)炎仍有爭議，爭議的關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)于單一病變進(jìn)行全膝置換術(shù)，不僅增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且導(dǎo)致醫(yī)療資源的過度利用。Lonner［24］認(rèn)為年輕和早期的髕骨關(guān)節(jié)炎患者不適合選用TKR。隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，人工全膝假體不斷改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，但由于髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷大、關(guān)節(jié)接觸面小、瞬間接觸點(diǎn)不斷變化及其特殊的軟組織平衡結(jié)構(gòu)，因此，TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)髕骨脫位或半脫位，髕骨假體磨損松動(dòng)、假體周圍骨折以及機(jī)體對(duì)假體產(chǎn)生排異反應(yīng)等［25］。TKA過程中，應(yīng)特別注意糾正伸膝裝置的力線問題，良好的假體以可以提高TKA的成功率，同時(shí)可以提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的日新月異，髕股關(guān)節(jié)炎的治療手段和對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)理也一直在進(jìn)步，包括手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，假體材料的不斷發(fā)展等。而其手術(shù)方法各有利弊，針對(duì)不同的患者及同一患者在不同疾病發(fā)展階段治療手段，即臨床適應(yīng)癥的選擇是取得較好療效的關(guān)鍵。因此作者認(rèn)為：手術(shù)方法的選擇應(yīng)該注意如下方面：對(duì)于早期和單一髕股關(guān)節(jié)炎患者，可以選擇小針刀、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，對(duì)于早期髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損的患者可以選用自體骨膜移植術(shù)，對(duì)于老年髕股關(guān)節(jié)炎患者，可以直接考慮PKA或者TKA，因而選用哪種手術(shù)方法，應(yīng)首先確定髕股關(guān)節(jié)炎是單純還是合并膝骨關(guān)節(jié)炎，同時(shí)可以結(jié)合患者年齡、經(jīng)濟(jì)承受能力及對(duì)手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)要求選擇不同的手術(shù)方案。術(shù)后規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉必不可少，目前認(rèn)為，股四頭肌的功能鍛煉是基礎(chǔ)，對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療還未達(dá)到共識(shí)，還待進(jìn)一步研究。

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310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)（邵偉薇）

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