朱林文思

抗瓜氨酸蛋白抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的研究進(jìn)展

朱林文思

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的慢性自身免疫病，主要表現(xiàn)為炎癥和關(guān)節(jié)損傷。RA的早期診治能避免病情加重和關(guān)節(jié)不可逆損傷。1988年首次發(fā)現(xiàn)RA患者體內(nèi)存在抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）［1］。2000年國(guó)外學(xué)者成功合成人工抗原環(huán)瓜氨酸肽（CCP），并利用ELISA方法在RA患者體內(nèi)檢測(cè)到抗CCP抗體，此后大量研究結(jié)果顯示抗CCP抗體對(duì)RA具有較高的敏感性和特異性。2010年ACPA被美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）納入RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。ACPA存在于RA臨床發(fā)病之前，并與RA病情的進(jìn)展和預(yù)后明顯相關(guān)。

1　抗瓜氨酸蛋白抗體的生成

瓜氨酸化蛋白是蛋白質(zhì)翻譯后修飾的一種形式。在Ca2+濃度＞10-5mol/L的條件下，肽?；彼崦搧啺泵福≒AD）催化蛋白中的精氨酸殘基脫亞氨基，轉(zhuǎn)變?yōu)楣习彼釟埢?，這種改變導(dǎo)致蛋白質(zhì)隨帶正電荷減少，蛋白質(zhì)分子內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使原本隱藏于分子內(nèi)的基團(tuán)暴露，被吞噬清除，加速細(xì)胞死亡。此過程只出現(xiàn)在凋亡或壞死的細(xì)胞內(nèi)，一般并不會(huì)引起免疫系統(tǒng)反應(yīng)。但當(dāng)清除系統(tǒng)無效或能力不足時(shí)，PAD酶和瓜氨酸蛋白就引起免疫反應(yīng)。被釋放的PAD酶，主要是PAD2和PAD4酶，其修飾關(guān)節(jié)滑膜組織中的膠原和纖維蛋白原含有的精氨酸蛋白，產(chǎn)生大量的多樣化的瓜氨酸抗原［2］。因此在導(dǎo)致大量細(xì)胞死亡的炎癥反應(yīng)過程中，均可檢測(cè)到瓜氨酸蛋白抗原，與是否RA有關(guān)。然而，在正常人體內(nèi)瓜氨酸蛋白質(zhì)的少量存在極少誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生ACPA，而在RA患者中則較為常見，此抗體的產(chǎn)生與患者的遺傳背景和環(huán)境因素有明顯關(guān)系。

2　影響抗瓜氨酸蛋白抗體產(chǎn)生的因素

根據(jù)ACPA產(chǎn)生的途徑，T細(xì)胞對(duì)抗原表位的識(shí)別，B細(xì)胞的活化，PADI4酶的活性以及全身免疫反應(yīng)水平等的改變均可以影響抗體的產(chǎn)生。一般認(rèn)為ACPA的產(chǎn)生由遺傳背景和環(huán)境因素兩方面所影響。

2.1遺傳背景 研究證明，HLA-DR4分子提供抗原至CD4+的T細(xì)胞過程系RA關(guān)節(jié)炎癥啟動(dòng)的主要環(huán)節(jié)，活化的免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，如IL-1，IL-6和TNF-α，這些細(xì)胞因子可刺激成纖維細(xì)胞、上皮組織及間質(zhì)細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶而破壞結(jié)締組織，刺激上皮細(xì)胞上調(diào)粘附分子（ICAM-1及VCAM-1）的表達(dá)，促使炎性細(xì)胞侵入關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)生免疫反應(yīng)［3］。

HLA-DRB1基因?qū)A遺傳易感影響力約30%［4］，其β鏈存在一段共同序列（QK/RRAA），稱為RA共同表位（SE），是HLA-DRB1抗原結(jié)合槽的主要構(gòu)成序列。自身抗原可能通過與該抗原結(jié)合槽結(jié)合而被遞呈?？笴CP抗體的產(chǎn)生是受HLA限制性的，瓜氨酸化修飾的酶PADI4的某些SNPs基因型與RA的發(fā)生有關(guān)［5］。Hill等［6］研究證實(shí)肽鏈精氨酸轉(zhuǎn)化為瓜氨酸后增加了與HLA-DRB1 SE的親和力，進(jìn)而誘導(dǎo)T細(xì)胞成熟，輔助B細(xì)胞的分化和成熟，產(chǎn)生ACPA。以瓜氨酸化纖維蛋白原免疫DR4.IE轉(zhuǎn)基因鼠可產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎，而非瓜氨酸化纖維蛋白原或免疫野生型C57BL/6則不能。

蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22（PTPN22）是編碼淋巴特異性蛋白酪氨酸磷酸酶（LYP）的基因。LYP在維持細(xì)胞免疫穩(wěn)態(tài)中起關(guān)鍵作用。研究顯示PTPN22（R620W）與ACPA陽(yáng)性RA相關(guān)［7］。ERBB3是表皮生長(zhǎng)因子（EGF）受體酪氨酸激酶家族成員。ERBB3位于在CD11c+細(xì)胞（單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞），參與抗原遞呈，激活T細(xì)胞的增殖。近期研究顯示，ERBB3基因中rs2271189與RA的發(fā)病有正相關(guān)性［8］。由于各種群存在基因背景差異，不同種族背景ACPA陽(yáng)性人群的基因也有所不同。研究中發(fā)現(xiàn)［5］，日本人染色體lp36上的NT2034367.1區(qū)域的4個(gè)PADl4基因的SNP外顯子SNP（PADl4-89、PADl4-90、PADl4-92、PADl4-104）單倍體型與RA易感性相關(guān)。在日本和韓國(guó)等亞裔的報(bào)道中也證實(shí)上述結(jié)果。但在歐美裔人群卻發(fā)現(xiàn)雖存在SNP多態(tài)性，卻與RA易感性無關(guān)。漢族人群有報(bào)道SNP（PADl4-89、PADl4-90和PADl4-104）與RA易感性相關(guān)［9］。同時(shí)發(fā)現(xiàn)中國(guó)人RA滑膜中PADl4 mRNA高水平轉(zhuǎn)錄。但也有研究者認(rèn)為只有2個(gè)SNP（PADl4-89和PADl4-104）與RA易感性相關(guān)［10］。同時(shí)攜帶SE和PABl4-89 G+、PADl4-92 G+和PADl4-104T+中任一個(gè)SNP少見基因型均明顯增加發(fā)生RA的風(fēng)險(xiǎn)性［7］。提示兩者可能存在一定協(xié)同作用。

2.2環(huán)境因素 研究顯示基因和環(huán)境因素相互作用與RA發(fā)病相關(guān)［11］。煙草暴露（TE）是RA眾所周知的主要環(huán)境危險(xiǎn)因素。且開始TE年齡及TE年數(shù)與RA有關(guān)，TE年齡越早，TE年數(shù)越長(zhǎng)，患RA的危險(xiǎn)性越大。不僅因TE在整體上危害身體健康，TE還與ACPA的產(chǎn)生相關(guān)。SE、TE和ACPA抗體的關(guān)系是通過CD4+T細(xì)胞的作用，影響瓜氨酸化蛋白介導(dǎo)的B細(xì)胞，從而影響ACPA的水平［12］。研究顯示，TE僅在帶SE的患者中是危險(xiǎn)因素。TE可能觸發(fā)針對(duì)瓜氨酸蛋白的免疫反應(yīng)，可能是通過誘導(dǎo)瓜氨酸化支氣管肺泡的受損細(xì)胞［13］。一旦對(duì)瓜氨酸化蛋白的耐受被打破，TE就可通過T細(xì)胞或B細(xì)胞免疫反應(yīng)識(shí)別其他HLA分子。比較健康TE者和肺炎TE者的支氣管肺泡細(xì)胞可知，TE可以增加肺中PAD表達(dá)，并從而增加瓜氨酸化蛋白質(zhì)［14］。此外TE和牙齦卟啉單胞菌感染等可造成攜帶SE的RA易感者初始炎癥，導(dǎo)致含PADl4的細(xì)胞凋亡或凋亡過程中鈣離子內(nèi)流，激活PADl4催化細(xì)胞內(nèi)自身抗原瓜氨酸化并外溢，從而打破耐受。

在其他方面，魚中ω-3脂肪酸有助于防止RA的發(fā)生，改善癥狀。潮濕的環(huán)境與RA的發(fā)病有關(guān)，寒冷和潮濕作為一種全身刺激因子，作用于具有某些遺傳特征的免疫系統(tǒng)，使其發(fā)生功能改變，從而促使RA發(fā)病。另外，寒冷和潮濕作為不良的環(huán)境因素，可能誘發(fā)或加劇某些致病因子的作用，通過自身免疫機(jī)制發(fā)生RA。此外研究顯示，初潮年齡越大，發(fā)病的危險(xiǎn)性越大。目前認(rèn)為，女性激素可能為RA發(fā)病的保護(hù)因素，表現(xiàn)在妊娠期RA病情的緩解及口服避孕藥的婦女RA發(fā)病率較低。初潮年齡晚也可使女性激素處于較低水平而增加RA發(fā)病的危險(xiǎn)性，同理絕經(jīng)的時(shí)間對(duì)RA的發(fā)病無影響［15］。

3　抗瓜氨酸蛋白抗體種類

2010年，ACPA被美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/ 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）納入RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)ACPA的方法主要是通過不同瓜氨酸表位，將不同種類的瓜氨酸抗原作為底物進(jìn)行檢測(cè)?？购酥芤蜃樱ˋPF）抗體是最早發(fā)現(xiàn)的ACPA抗體，早在1964 年首次發(fā)現(xiàn)，特異性為89% ～ 94%，敏感性為50% ～ 80%。1979 年，抗角蛋白抗體（AKA）被首次發(fā)現(xiàn)，在此后的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)AKA的靶抗原是角質(zhì)層的絲聚蛋白，此抗體特異性94% ～ 98%，敏感性40% ～ 60%。此外，還有抗聚角微絲蛋白抗體（AFA）和抗瓜氨酸化纖維蛋白原（ACF）抗體等多種抗體。日前，最為廣泛使用的是抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體，而抗瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗體和抗病毒瓜氨酸肽（VCP）抗體也較為常見。

3.1抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體 2000年，國(guó)外學(xué)者成功合成人工抗原環(huán)瓜氨酸肽（CCP），并利用ELISA方法在RA患者體內(nèi)檢測(cè)到抗CCP抗體，大量研究結(jié)果顯示抗CCP抗體對(duì)RA具有較高的敏感性和特異性。2002年至今最廣泛使用的ACPA為第二代CCP抗體。研究顯示，CCP2抗體的特異性達(dá)96%，敏感性72%。約50% ～ 70%的早期RA患者抗CCP2抗體陽(yáng)性［16］，且表型非常穩(wěn)定，治療后幾乎無患者由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。相對(duì)RF而言，CCP2抗體特異性更高，僅約1%～2%的健康人CCP2抗體陽(yáng)性，僅少數(shù)的相關(guān)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）［17］，混合型結(jié)締組織?。∕CTD），肌炎等可能有抗CCP2抗體陽(yáng)性，這些抗體陽(yáng)性率約10%。而這些患者，通常也表現(xiàn)出類似RA的癥狀，如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等，或同時(shí)伴發(fā)RA。多數(shù)研究表明CCP3的檢測(cè)針對(duì)多種瓜氨酸表位抗原，在多數(shù)早期RA患者體內(nèi)存在抗CCP3聯(lián)合表位的抗體，其特異性93%，敏感性74%，與CCP2相比無優(yōu)勢(shì)。但在RF陰性的RA患者中，第3代CCP抗體被認(rèn)為有更好的普適性［18］。

3.2抗突變型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗體 波形蛋白是一類存在于細(xì)胞質(zhì)中的中間纖維絲蛋白，包含43個(gè)精氨酸殘基。該蛋白主要由滑膜微環(huán)境分泌，是表達(dá)在滑膜組織中的一類相關(guān)自身抗體［19］?？筂CV抗體比抗CCP抗體能更好地預(yù)測(cè)RA患者關(guān)節(jié)損傷情況。在RA和其他系統(tǒng)風(fēng)濕性疾病的區(qū)分中，抗MCV抗體表現(xiàn)出更好的敏感性和特異性［20］?？筂CV抗體已經(jīng)被證實(shí)是一種更為敏感的ACPA的抗原性靶點(diǎn)，但特異性低于抗CCP2抗體［21］，兩者聯(lián)合檢測(cè)可以將敏感性提升至85%。

3.3抗病毒瓜氨酸肽（VCP）抗體 近年來，有研究顯示一種新型病毒瓜氨酸肽（VCP）可用于輔助RA的診斷。VCP包括VCP1和VCP2，分別來自EB病毒編碼的EBNA-1蛋白和EBNA-2蛋白?？筕CP2抗體特異性95%，敏感性61%?？笴CP抗體陰性的RA患者中VCP1陽(yáng)性1%，而VCP2陽(yáng)性4%。反之，在VCP抗體陰性的RA患者中3%為抗CCP抗體陽(yáng)性［22］。由此可見，抗VCP抗體和抗CCP抗體聯(lián)合檢測(cè)有助于ACPA抗體的檢測(cè)。

4　抗瓜氨酸抗體在RA中的作用

大量研究顯示ACPA的出現(xiàn)早于RA臨床發(fā)病，同時(shí)ACPA表位擴(kuò)展和疾病的發(fā)展有關(guān)。在RF或SE陰性而ACPA或抗CCP抗體陽(yáng)性的關(guān)節(jié)痛患者可以預(yù)測(cè)其可能會(huì)發(fā)展為關(guān)節(jié)炎［23］，在這過程中其血清內(nèi)可測(cè)得的APCA表位和水平均會(huì)有明顯的提升，這顯示瓜氨酸化可能參與ACPA陽(yáng)性RA的發(fā)展。研究顯示，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中ACPA不僅可以誘導(dǎo)還可以惡化關(guān)節(jié)炎。給II型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠模型注射瓜氨酸化纖維蛋白原單抗可以使其病情加重。但對(duì)照組中，無關(guān)節(jié)炎的動(dòng)物則不會(huì)引起關(guān)節(jié)損傷。此外瓜氨酸化II型膠原或瓜氨酸化纖維蛋白原，可以誘導(dǎo)炎癥性關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)小鼠模型［24］。

在體外模型中，ACPA相關(guān)的免疫復(fù)合物可以通過FcγRIIa與人類巨噬細(xì)胞結(jié)合，從而促進(jìn)腫瘤壞死因子的分泌。ACPA陽(yáng)性的RA患者的滑膜炎損傷速度比ACPA陰性的患者更快［25］。在體外，ACPA能通過經(jīng)典途徑和旁路途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，證明其在病理生理方面參與RA的病程［26］。這些均證實(shí)瓜氨酸化加強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)和損傷。雖然具體機(jī)制尚未明確，但目前研究顯示RA發(fā)病由瓜氨酸抗原抗體介導(dǎo)。

目前研究表明，ACPA陽(yáng)性和陰性是兩種有著明顯不同的危險(xiǎn)因素的RA亞群，這兩個(gè)亞群可視為具有不同病理生理基礎(chǔ)的兩個(gè)獨(dú)立的疾病。功能學(xué)研究顯示ACPA陽(yáng)性RA，能產(chǎn)生CCP抗體；在實(shí)驗(yàn)鼠模型中，顯示CCP抗體可以誘導(dǎo)并且促進(jìn)關(guān)節(jié)炎［27］。不同發(fā)病機(jī)制的疾病有可能會(huì)受益于不同的治療策略。由于ACPA可能與ACPA陽(yáng)性RA患者病情發(fā)展密切相關(guān)，目前主要使用抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）中，有些藥物的靶點(diǎn)在于降低ACPA的水平。如甲氨蝶呤目前被廣泛用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他炎癥性疾病。甲氨蝶呤可以有效減緩ACPA陽(yáng)性未分化關(guān)節(jié)炎患者轉(zhuǎn)變?yōu)镽A，但對(duì)于ACPA陰性的患者無效［28］。不僅是甲氨蝶呤療效不同，臨床試驗(yàn)顯示，在難治性RA中，利妥昔單抗在ACPA陽(yáng)性患者中療效比陰性患者更好。

5　小結(jié)

ACPA是繼RF后RA診斷中的最重要標(biāo)志性自身抗體，與RF相比具有更高的敏感性和特異性。ACPA與遺傳因素和環(huán)境因素共同影響有關(guān)，大量研究顯示，ACPA的出現(xiàn)早于RA臨床發(fā)病，其不僅是RA發(fā)病的潛在危險(xiǎn)因子，還加速RA的惡化。因此早期檢測(cè)未分化關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)的APCA水平，可以提前干預(yù)，延遲甚至可能阻止RA的出現(xiàn)。目前最常用的檢測(cè)ACPA方法為針對(duì)抗CCP2抗體的檢測(cè)，此外還有針對(duì)CCP3、MCV、VCP抗體等多種方法，雖然后者無法在敏感性和特異性兩方面優(yōu)于CCP2，但聯(lián)合檢測(cè)將有助于ACPA抗體的檢出率。

1 Schellekens G. A， de Jong B. A， van den Hoogen， F H，et al. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J.Clin. Invest，1998， 101：273～281.

2 van Beers J. J. B. C， Zendman A. J. W， van Venrooij W. J，et al. in From Etiopathogenesis to the Prediction of Autoimmune Diseases：Relevance of Autoantibodies： Report on the 8th Dresden Symposium on Autoantibodies held in Dresden on September， 2007.

3 Choy E，Panayi G. Mechanisms of action of second-line agents and choice of drugs in combination therapy. Clin Exp Rheumatol，1999，17：20～26.

4 Lorentzen JC， Flornes L， Eklow C， et al. Association of arthritis with a gene complex encoding C-type lectin like receptors. Arthritis Rheum，2007， 56（8）： 2620～2632.

5 Suzuki A，Yameda R，Chang X，et al.Functional haplotypes of PADl4，encoding citrullinating enzyme peptidylarginine deiminase 4 are associated with rheumatoid arthritis.Nat Genet，2003，34（4）：395～402.

6 Hill JA， Bell DA， Brintnell W， el al. Arthritis indueed by posttranslationally modified （eitrullinated） fibrinogen in DR4一IE transgenic mice.J Exp Med， 2008， 205（4）：967～979.

7 Wesoly J， vander Helm-van Mil AH，Toes RE， et al. Association of the PTPN22 C1858T single-nucleotide polymorphism with rheumatoid arthritis phenotypes in an inception cohort. Arthritis Rheum，2005，52（9）：2948～2950.

8 Anthoula Chatzikyriakidou，Paraskevi V. Voulgari，Alexandros A. Drosos.Evidence of ERBB3 gene association with rheumatoid arthritis predispositionJ/OL.International Journal of Rheumatic Diseases，2014.

9 范列英，宗明，盧添寶，等.中國(guó)人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與PADl4功能基因多態(tài)性及部分HLA-DRB1等位基因相關(guān)性研究.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志， 2009， 26： 57～61.

10 李鴻斌，鐵寧，賈永峰，等.風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜CCP表位表達(dá)與HLA-DRBl等位基因﹑PADl4單核苷酸多態(tài)性的相關(guān)性分析. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012， 92（23）： 1607～1611.

11 K?llberg H， Padyukov L， Bengtsson C， et al. Smoking is associated with anti-CCP positive RA in a dose dependent manner， results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis， 2007， 66（Suppl. II）：291.

12 Young Ho Lee，Sang-Cheol Bae，Gwan Gyu Song.Geneenvironmental interaction between smoking and shared epitope on the development of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in rheumatoid arthritis： a meta-analysis.International Journal of Rheumatic Diseases， 2014，17（5）：528～535.

13 Wolfe F.The effect of smoking on clinical， laboratory， and radiographic status in rheumatoid arthritis. Rheumatol，2000，27：630～637.

14 Klareskog L， Stolt P， Lundberg K， et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis： smoking may trigger HLA-DR （shared epitope）-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum，2006， 54：38～46.

15 Lauren E， Wong MD，Wei-Ti Huang MS，et al.Effect of age at menopause on disease presentation in early rheumatoid arthritis： Results from the Canadian Early Arthritis CohortJ/OL. Arthritis Care & Research，2014.

16 Avouac J， Gossec L， Dougados M. Diagnostic and predictive value of anticyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis： a systematic literature review. Ann Rheum Dis， 2006， 65：845～51.

17 Martinez JB， Valero JS， Bautista AJ，et al. Erosive arthropathy： clinical variance in lupus erythematosus and association with anti-CCP case series and review of the literature. Clin Exp Rheumatol， 2007， 25（1）：47～53.

18 Swart A， Burlingame RW， Gürtler I， et al. Third generation anticitrullinated peptide antibody assay is a sensitive marker in rheumatoid factor negative rheumatoid arthritis. Clin Chim Acta， 2012，414（12）：266～272.

19 Dam janovska L， Thabet MM， Levarth EW， et al. Diagnostic value of anti-MCV antibodies in differentiating early inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis， 2010， 69（4）：730～732.

20 Miriam Lizette， Díaz-Toscano， EvaMaria Olivas-Flores，et al. Comparison of Two Assays to Determine Anti-Citrullinated Peptide Antibodies in Rheumatoid Arthritis in relation to Other Chronic Inflammatory Rheumatic Diseases： Assaying Anti-Modified Citrullinated Vimentin Antibodies Adds Value to Second-Generation Anti-Citrullinated Cyclic Peptides Testing. BioMed Research International，2014， Article ID 198198， 6 pages.

21 Nicaise-Roland P，Nogueira L，Demattei C，et al. Autoantibodies to citrullinated fibrinogen compared with anti-MCV and anti-CCP2 antibodies in diagnosing rheumatoid arthritis at an early stage：data from the French ESPOIR cohort.Annals of the rheumatic diseases，2013，72（3）：357～362.

22 Pratesi F， Tommasi C， Anzilotti C， et al.Antibodies to a new viral citrullinated peptide， VCP2： fine specificity and correlation with anticyclic citrullinated peptide （CCP） and anti-VCP1 antibodies.Clin Exp Immunol， 2011，164（3）：337～345.

23 Bos， W. H， Dijkmans B. A， Boers M， van de Stadt， R. J. & van Schaardenburg， D. Effect of dexamethasone on autoantibody levels and arthritis development in patients with arthralgia： a randomised trial. Ann Rheum Dis，2010， 69（3）：571～574.

24 HoP.P，Lee LY，Zhao X，et al. Autoimmunity against fibrinogen mediates inflammatory arthritis in mice. J. Immunol， 2010，184：379～390.

25 Van Oosterhout M， Bajema I，Levarht EW，et al. Differences in synovial tissue infiltrates between anti-cyclic citrullinated peptide-positive rheumatoid arthritis and anti-cyclic citrullinated peptide-negative rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum，2008，58（1）：53～60.

26 Trouw L. A， Haisma E. M，Levarht E. W. N， et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies from rheumatoid arthritis patients activate complement via both the classical and alternative pathways. Arthritis Rheum， 2009，60（7）：1923～1931.

27 Uysal， H. Structure and pathogenicity of antibodies specific for citrullinated collagen type II in experimental arthritis. J. Exp. Med，2009，206（2）：449～462.

28 van Dongen， H. et al. Efficacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis： a double-blind， randomized，placebo-controlled trial. Arthritis Rheum， 2007， 56（5）：1424～1432 .

200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院