王麗娟，白宏興

? 論著 ?

多重阻滯劑聯(lián)用對擴張型心肌病心力衰竭患者心室重構及QT離散度的影響

王麗娟，白宏興

目的探討多重阻滯劑聯(lián)用對擴張型心肌病心力衰竭患者心室重構及QT離散度（QTd）的影響。方法選自2011年3月～2014年12月間在延安市人民醫(yī)院心內科住院，經保守治療的擴張型心肌病心力衰竭患者80例。根據(jù)隨機抽簽原則分為治療組與對照組各40例，治療組男性21例，女性19例，平均年齡為（56.87±4.11）歲；對照組男性19例，女性21例，平均年齡（56.98±3.89）歲，對照組給予常規(guī)糾正心力衰竭（心衰）藥物治療，治療組在此基礎上聯(lián)用螺內酯與美托洛爾等多重阻滯劑治療，均治療14d。結果14d后對照組的有效率為80.0%，治療組為97.5%，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組治療后的左室舒張末內徑（LVEDD）和左室收縮末內徑（LVESD）值明顯減少，而左室射血分數(shù)（LVEF）明顯增加，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義；治療組的LVEDD、LVESD與LVEF值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療后QTd值都呈現(xiàn)明顯下降趨勢（P＜0.05），治療組QTd值明顯低于對照組（P＜0.05）。結論多重阻滯劑聯(lián)用在擴張型心肌病心衰患者的應用可有效逆轉心室重構，縮短QT離散度，提高總體治療療效。

擴張型心肌??；心室重構；QT離散度；螺內酯；美托洛爾

擴張型心肌病心力衰竭（心衰）是比較危重的心血管疾病類型，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。雖然近年來擴張型心肌病心衰的預后有明顯改善，但是擴張型心肌病心衰后心室重構的發(fā)病率有所上升[1,2]。研究顯示急性心肌梗死后心室重構可導致急性心肌梗死后心功能惡化和病死率上升，也是心肌梗死后心血管事件的原因[3,4]。QT離散度（QTd）是指常規(guī)12導聯(lián)心電圖上不同導聯(lián)間最長QT間期與最短QT間期的差異程度，在臨床上可反映心肌最早期復極與最晚期復極的時間差值。研究報道在惡性心律失常甚至猝死等危急事件中，QT離散度均表現(xiàn)為較大值[5]。在擴張型心肌病心力衰竭患者的阻滯劑藥物干預中，由于心力衰竭（心衰）后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)的激活及其對左室重構的影響已得到共識，醛固酮可引起實驗性高血壓大鼠冠狀動脈壁和心肌間質反映性纖維化[6,7]。但是醛固酮對心血管有一定的不利作用，包括心肌纖維化、左室肥大、充血性心力衰竭等。為此腎上腺素受體阻斷藥（β-adrenoceptor blockers）在當前應用比較多。其中β2受體阻斷藥對于增加呼吸道阻力作用弱，因能降低患者死亡率[8]。研究顯示長期應用美托洛爾的心功能II-III級患者，可提高運動耐受量，且能提高患者的射血分數(shù)[9]。本研究探討了多重阻滯劑聯(lián)用對擴張型心肌病心衰

患者心室重構及QT離散度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)收集2011年3月～2014年12月期間在延安市人民醫(yī)院心內科住院的經保守治療的擴張型心肌病心衰患者80例，治療組40例，其中男性21例，女性19例，平均年齡（56.87±4.11）歲；對照組40例，其中男性19例，女性21例，平均年齡（56.98±3.89）歲。納入標準：年齡20～80歲；經詳細的詢問病史、查體、實驗室檢查、心電圖、胸片、超聲心動圖確診為擴張型心肌病心衰[9]；首次發(fā)病且發(fā)病24h內入院；住院前一個月未應用阻滯劑；發(fā)病前心功能正常；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：合并結核、乙肝、丙肝等慢性感染性疾病；合并甲亢、甲低、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾??；合并慢性肝、腎疾病及腫瘤等疾病。根據(jù)隨機抽簽原則分為治療組40例與對照組40例，兩組患者的性別、體質指數(shù)、年齡、合并疾病、吸煙史、家族史等基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 治療方法對照組：接受包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、阿司匹林等常規(guī)治療。治療組：在常規(guī)治療的基礎上繼續(xù)加用多重阻滯劑治療，選擇螺內酯片，20 mg，2/日；美托洛爾片，初始劑量從6.25 mg開始，2/日，服用3d后增加6.25 mg/日，逐步增加到治療劑量25～100 mg/日。兩組均持續(xù)治療14d。

1.3 觀察指標療效標準：顯效：臨床癥狀明顯改善，心功能改善不低于2級者；有效：臨床癥狀有所改善，心功能改善不低于1級者；無效：治療后未達到上述標準。治療總有效率為顯效和有效之和。

心室重構測定：所有患者取仰臥位，分別于治療前后采用彩色多普勒超聲儀（Philips Sonos7500 型超聲儀）測量左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末內徑（LVESD），連續(xù)測量3個心動周期，取其平均值。

QT離散度測定：采用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司生產FX-8322心電圖檢測儀，患者取平臥位，常規(guī)清潔導聯(lián)連接部位皮膚，在治療前后分別進行測定QT間期。QTd測量方法：從QRS波起始處內側端至T波結束處內側端，選擇QRS起始處及T波結束處的導聯(lián)，連續(xù)測量同導聯(lián)至少3個以上QTd，取其平均值，公式為QTd=QTmax-QTmin。

1.4 統(tǒng)計方法選擇SPSS13.0軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較治療組治療后的治療有效率為97.5%，對照組為80.0%，治療組的治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.2 心室重構指標對比經測定，兩組治療后LVEDD和LVESD值明顯減少，LVEF值明顯增加，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義；治療后，治療組LVEDD、LVESD與LVEF值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 QT離散度對比經過檢測，兩組治療后的QTd值呈現(xiàn)明顯下降的趨勢（P＜0.05），治療后治療組QTd值明顯低于對照組（P＜0.05）（表4）。

3 討論

擴張型心肌病心衰患者心室重構是心臟對損傷的基本反應，是臨床上常見的進行性發(fā)展的病理生理過程[10]，已成為心衰后心血管事件的主要原因[11]。其發(fā)病機制為：擴張型心肌病心衰可激活心肌興奮收縮耦聯(lián)過程，導致肌原纖維攣縮，促進血栓形成，損傷細胞膜，對心室重構造成影響[12]。主要的治療是恢復心肌供血，減輕心肌損傷，延長患者生命，提高生存質量[5]。研究發(fā)現(xiàn)，醛醛固酮可增加心排量，起代償作用。有研究證實，螺內酯作為醛固酮的競爭性拮抗劑，每日25 mg螺內酯可有效阻斷醛固酮受體，可抑制醛固酮的生物合成[13]。其中小劑量螺內酯可減少舒張期動脈壓，減少左右心室充盈壓，提高動靜脈的順應性。但大劑量可引起水鈉潴留、心肌及血管間質膠原沉積和纖維化、電解質紊亂等，導致心衰進行性加重。美托洛爾為酒石酸鹽制劑，其增加呼吸道阻力作用弱，臨床應用廣泛。美托洛爾能顯著減弱無癥狀性心肌缺血的晝夜變化，還可減少平均心率和缺血發(fā)作次數(shù)，減少無癥狀性心肌

缺血的總缺血時間和頻率[14]。本研究中，治療組治療14d后的有效率為97.5%，對照組為80.0%，治療組明顯高于對照組（P＜0.05），說明螺內酯與美托洛爾等多重阻滯劑的聯(lián)用能提高療效。

表3 兩組治療前后的心室重構指標對比（±s）

注：LVEDD：左室舒張末內徑；LVESD：左室收縮末內徑；LVEF：左室射血分數(shù)；與治療前對比，aP＜0.05

組別 例數(shù)（n）LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 75.21±7.56 47.91±5.71a 68.33±7.28 37.33±8.15a 31.95±2.51 48.99±6.37a治療組 40 75.53±5.87 56.66±7.93a 67.51±6.38 45.71±7.07a 31.66±9.53 42.41±8.85at值 0.289 9.198 0.492 10.482 0.298 5.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組治療前后QT離散度對比（ms，±s）

組別 例數(shù)（n） 治療前 治療后對照組 4 0 6 8 . 2 3 ± 1 2 . 4 7 4 1 . 1 2 ± 1 1 . 7 4治療組 4 0 6 8 . 2 9 ± 1 3 . 0 2 4 9 . 4 7 ± 1 2 . 1 5 t值 0 . 0 9 8 1 5 . 2 9 8 P值 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5

在機體心室重構中，包括心肌細胞和心肌細胞外基質兩方面的改變，前者表現(xiàn)為心肌細胞肥大，后者為基質成份及結構的改變。在發(fā)病機制上，神經-內分泌系統(tǒng)長期過度增強是心衰進行性惡化的重要原因，抑制交感神經系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是心衰治療的關鍵。有研究顯示螺內酯對逆轉心室重構、改善心肌收縮功能更有效而高血鉀的發(fā)生并未增加[15]。美托洛爾有心室重塑作用，可促進心臟細胞Ⅰ型和Ⅲ型膠原基因表達，使膠原合成增多促使心肌間質纖維化，造成心室重塑。本研究兩組治療后的LVEDD和LVESD值明顯減少，而LVEF值明顯增加，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義；治療14d后兩組LVEDD、LVESD與LVEF等值，治療組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明多重阻滯劑的聯(lián)用能有效逆轉心室重構。

在心衰患者的心功能測定中，QT離散度反映了不同部位區(qū)域心室肌復極的時間差，研究顯示QT離散度對于冠心病患者可作為惡性心律失常的獨立性預測指標之一[16]。而心衰患者由于相應供血區(qū)血流急劇減少或斷流，心肌細胞活性受到嚴重損害，反映為QTd增大，加重心肌復極的差異性。研究發(fā)現(xiàn)，在多種器質性心臟病的患者中檢測QTd，發(fā)現(xiàn)隨著QTd的增加，患者發(fā)生不利臨床事件增多。而美托洛爾能通過減低心肌病、心肌梗死、冠心病等QTd，從而使患者的室性心律失常發(fā)生率降低[17]。本研究兩組治療后的QTd值都呈現(xiàn)明顯下降趨勢（P＜0.05），治療組的QTd值明顯低于對照組（P＜0.05）。證明多重阻滯劑的應用能使QTd減小，從而減少室性心律失常的發(fā)生。

總之，多重阻滯劑聯(lián)用在擴張型心肌病心衰患者中的應用能有效逆轉心室重構狀況，縮短QT離散度，提高總療效。

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Influence of multiple blockers combination on ventricular remodeling and QT dispersion in patients with dilated cardiomyopathy and heart failure

WANG Li-juan*,BAI Hong-xing.*Department of Cardiology, People's Hospital of Yan'an City, Yan'an 716000, China.

ObjectiveTo investigate the influence of multiple blockers combination on ventricular remodeling and QT dispersion (QTd) in patients with dilated cardiomyopathy (DCM) and heart failure (HF).MethodsThe patients (n=80) were chosen from Mar. 2011 to Dec. 2014, and randomly divided into treatment group (n=40, male 21, female 19 and average age=56.87±4.11) and control group (n=40, male 19, female 21 average age=56.98±3.89). The control group was treated with anti-HF drugs and treatment group was additionally treated with spironolactone and metoprolol for 14 d.ResultsThe effective rate was 80.0% in control group and 97.5% in treatment group (P＜0.05) after treatment for 14 d. LVEDD and LVESD decreased significantly and LVEF increased significantly in 2 groups after treatment (P＜0.05). LVEDD, LVESD and LVEF had statistical difference between 2 groups (P＜0.05). QTd had a significant descending trend in 2 groups after treatment (P＜0.05), and was lower significantly in treatment group than that in control group (P＜0.05).ConclusionThe combining administration of multiple blockers can effectively reverse ventricular remodeling, shorten QTd and improve the total curative effect in patients with DCM and HF.

Dilated cardiomyopathy; Ventricular remodeling; QT dispersion; Spironolactone; Metoprolol

R542.2

A

1674-4055(2015)05-0644-03

2015-04-10）

（責任編輯：孫竹）

716000 延安,延安市人民醫(yī)院心內科

白宏興,E-mail:57598210@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.18