矯浩然，李云平，王 剛，張光磊，王 軍，武海闊

中西醫(yī)綜合療法治療下肢慢性靜脈性潰瘍64例臨床觀察

矯浩然，李云平，王 剛，張光磊，王 軍，武海闊

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法治療下肢慢性靜脈性潰瘍的療效。方法：64例下肢慢性靜脈性潰瘍患者，采取綜合全身性治療和局部處理相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合療法，對照治療前后創(chuàng)面面積、愈合率、愈合時(shí)間、愈合速度。結(jié)果：治療8周后，64例中痊愈41例，顯效8例，有效9例，無效6例；愈合率64.1%，顯效率76.6%，總有效率90.6%。結(jié)論：綜合療法治療下肢慢性靜脈性潰瘍具有良好的療效。

中西醫(yī)結(jié)合療法；下肢慢性靜脈性潰瘍；療效分析

下肢慢性靜脈性潰瘍屬中醫(yī)“臁瘡”范疇，為下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)最嚴(yán)重和最難治的并發(fā)癥，總發(fā)病率約0.4%～1.3%，幾乎都發(fā)生在足靴區(qū)。根據(jù)張庚揚(yáng)教授的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，2011年5月—2012年10月，我們臨床治療64例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 觀察病例是下肢慢性靜脈性潰瘍的門診及住院患者，收集天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科門診與病房收治的下肢慢性靜脈性潰瘍（臁瘡）的病人共64例。64例中，男性35例，女性29例；平均年齡72歲。平均病程20個(gè)月。發(fā)病于踝部中央42例，單側(cè)12例，內(nèi)外雙側(cè)9例。創(chuàng)面面積（6.6～14.6）cm2。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)辨證內(nèi)治法 下肢慢性靜脈性潰瘍（臁瘡），表現(xiàn)為瘀、濕、虛夾雜，根據(jù)瘀-濕-虛的不同階段，采用化瘀、利濕、益氣的內(nèi)治法。

1.2.1.1 血瘀證 證候：小腿腫脹、沉重感，朝輕暮重，逐年加重，局部青筋怒張，皮膚粗糙、變硬，色素沉著或瘙癢，甚至苔蘚樣變，舌紅有瘀斑，苔薄，脈澀。用以活血通脈、化瘀通絡(luò)，方藥選用活血通脈湯加減。組成如下：當(dāng)歸、白芍、川芎、紅花、丹參、牛膝、烏梢蛇、白花蛇舌草、桂枝、梔子、雞血藤、桃仁、忍冬藤。

1.2.1.2 濕熱證 證候：初起局部發(fā)癢，焮熱漫腫，繼而潰破，膿水淋漓，形成潰瘍；或創(chuàng)面迅速擴(kuò)大，創(chuàng)面腐爛，膿水淋漓。周圍皮膚紅赤、灼熱；伴口渴，便秘，小便黃赤；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。用以清熱利濕、化瘀解毒，方藥選用萆薢滲濕湯加減。組成如下：萆薢、薏米、黃柏、丹皮、茯苓皮、當(dāng)歸、牛膝、赤芍、銀花、車前子、生甘草。若紅腫疼痛，熱重者加地丁、白花蛇舌草；肢體腫脹，濕重者加二妙丸、防己、澤瀉。

1.2.1.3 氣虛證 證候：潰瘍?nèi)站貌挥?，瘡口下陷，邊緣似缸口，瘡面肉色穢暗，膿水淋漓；瘡口周圍皮膚紫暗或灰黑，僵硬不和，多伴有青筋暴露。伴面色無華，神疲體倦，肢體沉重；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀無力。用以益氣活血、祛瘀生新。方藥選用補(bǔ)陽還五湯加減。組方如下：黃芪、人參、熟地、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、牛膝、川芎、赤芍、白芍、地龍、丹參、桃仁、紅花、甘草。局部紅腫者加銀花、黃柏；瘡周皮膚發(fā)涼者加桂枝、制附子；瘡周皮膚作癢加蒼術(shù)、苦參、白鮮皮；肝腎不足者加枸杞子、山藥、山茱萸；皮膚硬結(jié)者加三棱、莪術(shù)、白芥子。

1.2.2 抗感染治療 多數(shù)下肢慢性靜脈性潰瘍患者均有不同程度的感染，依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。

1.2.3 創(chuàng)面局部處理 依據(jù)創(chuàng)面具體情況分別選用祛腐清創(chuàng)術(shù)、蠶食清創(chuàng)術(shù)、纏縛法（嚴(yán)重感染及踝肱指數(shù)（ABI）＜0.7為禁忌證[1]）、中藥祛腐生肌療法、潰瘍周圍經(jīng)皮間斷縫扎術(shù)、溻漬療法、點(diǎn)狀植皮術(shù)。

1.2.4 治療時(shí)間 為8周。

1.3 觀測指標(biāo)及療效判定

1.3.1 療效觀測指標(biāo) （1）創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率＝（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。試驗(yàn)開始、結(jié)束，各測1次。（2）創(chuàng)面愈合時(shí)間：從創(chuàng)面用藥起到創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間。試驗(yàn)開始、結(jié)束，各測1次。（3）創(chuàng)面愈合速度：計(jì)算公式如下：創(chuàng)面愈合速度（單位：cm2/d）=(前1次創(chuàng)面面積-本次創(chuàng)面面積)/第1次至最后1次觀測間隔時(shí)間。試驗(yàn)開始、結(jié)束，各測1次。注：潰瘍面積cm2（面積計(jì)算方法：Image ProPlus電腦圖文報(bào)告分析系統(tǒng)）。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合。顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%。有效：創(chuàng)面愈合率＜70%或≥30%。無效：創(chuàng)面愈合率＜30%，甚至擴(kuò)大。

2 結(jié)果

2.2 觀測指標(biāo) 創(chuàng)面面積：治療前64例患者創(chuàng)面總面積596.53 cm2，治療后64例患者創(chuàng)面總面積96.36 cm2。創(chuàng)面愈合時(shí)間：8周內(nèi)愈合41例，最快愈合時(shí)間10 d，最慢愈合時(shí)間54 d，平均愈合時(shí)間33.3 d。創(chuàng)面愈合速度：最快創(chuàng)面愈合速度0.96 cm2/d，最慢創(chuàng)面愈合速度0.06 cm2/d，平均創(chuàng)面愈合速度0.35 cm2/d。

2.3 綜合療效 臨床痊愈41例，顯效8例，有效9例，無效6例；愈合率64.1%，顯效率76.6%，總有效率90.6%

3 討論

臁瘡，又稱為“老爛腿”、“裙邊風(fēng)”，相當(dāng)于西醫(yī)的下肢慢性靜脈性潰瘍，為下肢慢性靜脈功能不全最嚴(yán)重和最難治的并發(fā)癥。

對于臁瘡的診治，西醫(yī)多采用外科清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)、局部皮瓣肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、封閉負(fù)壓吸引、內(nèi)鏡筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)、外用生長因子及敷料等治療措施[2-4]，有一定療效，但是存在耐藥菌感染等諸多問題，而且治療費(fèi)用偏高。當(dāng)今中醫(yī)外治療法主要以膏劑、散劑、中藥熏洗、針灸療法等為主，輔以中藥內(nèi)服及其他療法[5-7]，但各家對下肢慢性潰瘍的治療缺乏統(tǒng)一治療方案。

《華佗神醫(yī)秘傳》云：“臁瘡內(nèi)外有別，因臟腑中有濕毒，乃外發(fā)為瘡，亦有因打撲抓磕，或遇毒蟲惡犬咬破傷，因而成瘡者”，《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血虛無力，必停留而瘀”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”。張庚揚(yáng)[8-9]在總結(jié)古醫(yī)籍基礎(chǔ)上，認(rèn)為臁瘡的病因病機(jī)在于各種原因引起小腿筋脈橫解，青筋暴露，血行不暢，留于脈絡(luò)，發(fā)為瘀血；血脈不通，氣血津液運(yùn)行不暢，淤滯于下，溢出脈絡(luò)，聚于肌肉、腠理，發(fā)為濕邪；血脈、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，局部肌膚失于氣血津液之榮養(yǎng)，致肌膚腠理紫黑、癢痛不適、漬水淋漓。瘀、濕、虛夾雜，氣血虛為本，瘀濕互結(jié)為標(biāo)。且隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，虛、瘀、濕此長彼消，共同存在。提出了“濕、瘀、虛”辨證三步曲。從虛論治，《外科啟玄》云：“凡瘡瘍，皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉。”故有“有諸內(nèi)必形諸外”、“有諸外必本諸內(nèi)”之說。因此，外科疾病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。張庚揚(yáng)教授認(rèn)為凡臁瘡者，多病程日久，病久必傷氣耗血，氣血虛弱，不足以御邪以外，致外邪客于肌膚腠理局部而發(fā)病。故此，張庚揚(yáng)教授提出“攘外先安內(nèi)”的理論。即正氣不能存內(nèi)，何以御邪于外。故張教授嚴(yán)禁過用、早用寒涼伐戈之品，當(dāng)注重補(bǔ)益氣血，而脾臟為后天之本，氣血生化之源，故多選用生黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等補(bǔ)益之品以安內(nèi)。在補(bǔ)益氣血基礎(chǔ)上加用利濕消腫、活血通絡(luò)之品，共奏安內(nèi)攘外之功。從瘀論治，瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，《普濟(jì)方·諸血門》中云“人之一身，不離乎氣血，凡病經(jīng)多日，療治不痊，須當(dāng)為之調(diào)血……用藥川芎、桃仁、靈脂為要……以此先利其宿瘀”，強(qiáng)調(diào)久治不愈的慢性病人需對瘀證加以重視。而唐容川更是提出“凡血證，總以祛瘀為要”。張庚揚(yáng)教授在總結(jié)先輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上更是提出，臁瘡者，筋脈橫解，青筋暴露，血行不暢，留于脈絡(luò)發(fā)為瘀血，此為實(shí)瘀；病久耗傷氣血，氣為血之帥，氣虛則血行無力，發(fā)為虛瘀。故在活血化瘀的大法之外，更要辨別其虛實(shí)，在桃仁、紅花、丹參、川芎、地龍、三棱、莪術(shù)等活血化瘀甚至破血逐瘀的同時(shí)，加以補(bǔ)氣、清熱、利濕之品。從濕論治，清·高錦庭《瘍科心得集》指出：“瘍科之癥，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，濕性下趨故也；在中部者，多屬氣郁、火郁，以氣火俱發(fā)于中也。”張庚揚(yáng)教授提出，臁瘡病發(fā)于下部，屬濕邪下聚，攜火夾熱，故在疾病發(fā)展階段需要加用燥濕、利濕之品，多用黃柏、蒼術(shù)、萹蓄、萆薢、薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉、厚樸等清利下焦之濕熱。針對瘀-濕-虛的不同階段，在應(yīng)用過程中，將化瘀、利濕、益氣有機(jī)結(jié)合，靈活應(yīng)用相應(yīng)方藥，以達(dá)到辨證施治的目的。

《醫(yī)學(xué)源流論》云：“外科之法，最重外治。”《瘍科綱要》指出：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功；而危險(xiǎn)大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫(yī)之學(xué)。”張庚揚(yáng)教授強(qiáng)調(diào)外治法是臁瘡治療的重要手段。其外治方法的選擇既要針對其主要的病理機(jī)制，更要結(jié)合患者辨證的不同階段而遣方用藥。采用中醫(yī)祛腐清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)、溻漬療法等為主的中醫(yī)綜合外治法[10-11]；更結(jié)合點(diǎn)狀植皮術(shù)與纏縛療法/加壓療法綜合治療，可有效促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。張庚揚(yáng)教授在總結(jié)既往中醫(yī)外科口口相傳、手手相授的基礎(chǔ)上，精煉了各外治方法不同的適應(yīng)證。祛腐清創(chuàng)術(shù)適用于創(chuàng)面大而深，壞死筋膜、肌腱裸露，死骨及腐肉組織難以脫落者，或有潛在膿腔引流不暢者。清創(chuàng)順序：遠(yuǎn)端的先除、近端的后除，疏松的先除、牢固的后除。蠶食清創(chuàng)術(shù)適用于創(chuàng)面大，腐肉組織軟化但難以脫落者，在壞死組織與好組織分界較清楚，分批逐步清除腐肉，以不出血或略出血、無明顯疼痛為度，并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。纏縛法適用于非植皮創(chuàng)面，以彈力繃帶適當(dāng)壓力包扎患肢，自患肢半足開始向上包扎至正常皮膚處。中藥祛腐生肌療法適用于創(chuàng)面大，腐肉組織軟化但難以脫落，壞死組織與好組織分界不清楚者，以生肌象皮膏涂抹在腐肉組織，藥劑厚度約2 mm，外蓋與傷口等大紗條。潰瘍周圍經(jīng)皮間斷縫扎術(shù)適用于非炎癥期慢性潰瘍創(chuàng)面，炎癥期潰瘍創(chuàng)面待炎癥減輕后可以施行本手術(shù)方式，行硬膜外麻醉，潰瘍處經(jīng)徹底消毒清洗后，祛除壞死組織后，再次消毒，在潰瘍周圍距離瘡面邊緣0.5 cm距離瘢痕、色素沉著區(qū)采用大三角針及7號線經(jīng)皮廣泛間斷縫扎術(shù)，一般縫扎一至二圈，潰瘍面積較大，也可縫扎三圈，每圈縫扎之間應(yīng)有間隔。目的是使?jié)冎車傺那鷱堨o脈栓塞，促使?jié)冇?。溻漬療法是通過濕敷、淋洗、浸泡對患處的物理作用，以及不同藥物對患部的藥效作用而達(dá)到治療目的的一種方法。依據(jù)臁瘡病機(jī)三步曲，不同階段選用不同的藥物：血脈瘀滯階段，選用當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川牛膝、赤芍、川芎等煎煮取液，采取冷溻法；濕熱下注階段，選用馬齒莧、黃柏、大青葉等煎煮取液，采取冷溻法；氣虛階段，選用當(dāng)歸、白芷、血竭等煎煮取液，采取熱溻法。

臁瘡病因病機(jī)復(fù)雜，病情遷延日久，難以愈合，單純中藥內(nèi)治恐難奏其功，因此對于臁瘡的治療，更應(yīng)當(dāng)內(nèi)外兼治，綜合治療，不能偏于一隅而盲求一方一法而罔顧實(shí)際，只有綜合的治療、全面的兼顧，方能為病人提供最有效、最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。張庚揚(yáng)教授總結(jié)的綜合療法取得了良好的臨床療效。

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（收稿：2014-09-20 修回：2015-02-26）

（責(zé)任編輯 李蘭青）

Clinical Observasion of 64 Cases with Lower Limbs Venous Ulcer Treated with Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine

JIAO Hao-ran,LI Yun-ping,WANG Gang,et al.
First Affliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin(300193）,China

ObjectiveTo investigate the comprehensive therapy of integrated Chinese and western medi?cine for chronic venous ulcer of lower extremities(ecthyma)and clinical curative effect. Methods Sixty-four patients had combined systemic therapy and local treatment of integrated traditional Chinese and western medi?cine.The wound area in patients before and after treatment,the wound healing rate,wound healing time,and oth?er indicators were studied and compared.ResultsAfter treatment of 8 weeks,there were clinical cure in 41 cases,markedly effective in 8,effective in 9,and invalid in 6 cases;the healing rate was 64.1%,markedly effec?tive rate was 76.6%,with the total efficiency of 90.6%.ConclusionCombined therapy in the treatmentof chronic venous ulcer of lower extremities has good curative effect.

Integrated therapy;chronic venous ulcer;curative effect analysis

R654.4

A

1007-6948(2015)02-0118-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.004

國家中醫(yī)藥管理局張庚揚(yáng)全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科（天津 300193）

王軍，E-mail：jiaohaoran_tj@sina.com