元海成，秦鳴放，李 寧，趙宏志

腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)65例

元海成，秦鳴放，李 寧，趙宏志

目的：探討腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)的治療經(jīng)驗。方法:回顧性分析65例腹腔鏡全腹膜外修補術(shù)治療腹股溝疝病例的臨床資料，包括成功率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，評價腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療腹股溝疝的可行性。結(jié)果：65例中63例完成了腹腔鏡下全腹膜外疝修補術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹疝修補術(shù)1例、中轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)1例，術(shù)后2例出現(xiàn)血腫，2例陰囊氣腫，1例術(shù)區(qū)疼痛；平均隨訪16（6～48）個月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)是安全有效的。

腹腔鏡；腹膜外修補術(shù)；腹股溝疝

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（total extraperitoneal patch plasty,TEP）、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal patch plasty,TAPP）正逐漸取代傳統(tǒng)疝修補術(shù)[1]，但手術(shù)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)曲線會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，2007年3月—2012年3月，我們共行TEP 65例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2007年3月—2012年3月，天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心行腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)病例共65例，男63例，女2例；平均年齡45（35～68）歲。單側(cè)腹股溝斜疝56例，其中復(fù)發(fā)疝4例；單側(cè)腹股溝直疝6例；雙側(cè)腹股溝斜疝2例；腹股溝右側(cè)斜疝、左側(cè)直疝1例。均行B超、CT檢查，均為擇期手術(shù)非嵌頓疝病例。

1.2 手術(shù)操作 仰臥位，靜脈復(fù)合麻醉。臍下1 cm處打開腹直肌前鞘，經(jīng)腹直肌后鞘入路，在腹膜外間隙內(nèi)建立空間。以鏡管分離至右腹股溝區(qū)域，于下腹部正中線上、臍與恥骨聯(lián)合連線中及上1/3處各置入5 mm直徑戳殼。分離擴大腹膜前間隙，分離出恥骨梳韌帶、Cooper韌帶、腹壁下血管、精索及疝囊，將疝囊還納入腹腔。向下游離腹膜，將精索充分腹壁化。將補片（2007～2011年應(yīng)用巴德公司的3DMAX補片，后應(yīng)用美外TEP專用補片）經(jīng)穿刺套管放入到腹膜前間隙內(nèi)，以內(nèi)環(huán)為中心，平鋪于腹壁，覆蓋整個疝內(nèi)環(huán)口、直疝三角和股環(huán)。以螺旋釘固定補片于恥骨梳韌帶及髂恥束韌帶外三分之一處，位置滿意。檢查無活動性出血，分離前頂住補片的下端。關(guān)氣腹，保證組織復(fù)位時補片平整位于腹膜外。結(jié)束手術(shù)，檢查陰囊無異常，將0.5 kg鹽袋外壓下腹分離創(chuàng)面部位。

1.3 觀察項目 手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后的遠期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

65例均行腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)，其中1例復(fù)發(fā)疝組織粘連重，層次不清，中轉(zhuǎn)TAPP；1例膀胱損傷，中轉(zhuǎn)開腹。平均出血量50（20～90）mL。2例術(shù)后出現(xiàn)血腫，自行消失。2例陰囊氣腫，應(yīng)用10 mL注射器穿刺治愈。1例術(shù)區(qū)疼痛不適，3 d后自行緩解。平均住院4（3～8）d，平均隨訪16（6～48）個月，獲訪率71%（46/65），未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，4例感覺腹股溝區(qū)異物感。

3 討論

腹股溝疝手術(shù)在過去20年里發(fā)生了2次改革，第一次1989年，Lichtenstein等采用網(wǎng)片開腹行無張力修補術(shù)，明顯減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率。第二次在上世紀(jì)90年代初，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，減少手術(shù)的疼痛，恢復(fù)快，進一步減低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。Ger等報道了第1例腹腔鏡治療腹股溝疝手術(shù)，Schultz等第1次報道在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用假體材料。

腹腔鏡技術(shù)治療腹壁疝成為外科界熱點并逐漸成熟，出現(xiàn)了不同入路，TEP及TAPP出現(xiàn)諸多研究給予比較。Schrenk等[2]做出一個前瞻對照研究，認(rèn)為TAPP及TEP術(shù)后疼痛小，住院時間短，而對于兩者的遠期效果未予對比。2005年，一個大宗病例的回顧性研究結(jié)論是，沒有充分的數(shù)據(jù)可以證實TAPP與TEP哪個更好[3]。本中心認(rèn)為，TEP更符合微創(chuàng)的理念，不入腹腔，理論上遠期效果為佳。我們也推崇腹股溝疝首選TEP，補片覆蓋范圍廣泛，內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)等，雙側(cè)疝更是TEP絕對適應(yīng)證。

目前沒有研究對比患者體位及術(shù)者持鏡者位置對手術(shù)效果的影響[4-5]。本中心患者取仰臥位，頭低約15°，術(shù)者站患者疝發(fā)病側(cè)的對側(cè)，持鏡者站術(shù)者對側(cè)，更便于操作。建立操作空間過程中，本組7例穿破腹膜，術(shù)中縫合關(guān)閉腹膜，亦建立腹膜外間隙成功。我們認(rèn)為，臍下切口，切口稍偏腹正中，打開腹直肌前鞘，將腹直肌拉向一側(cè)，腹直肌后鞘入路，將戳殼斜面朝下，順腹直肌后鞘插入，可避免穿破腹膜。先應(yīng)用腹腔鏡分離操作空間，為進5 mm戳殼做準(zhǔn)備。此處不要著急，逐層分離空間建立是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有研究表明，氣囊分離也是一種建立腹膜外間隙的方法，特別適合正處于學(xué)習(xí)曲線初期的操作者[6-7]。本中心未用過氣囊分離沒有相關(guān)經(jīng)驗。我們將三個戳殼均正中位置，優(yōu)點是開始時雙手就可以同時操作，并減少了誤傷腹壁下血管的幾率。有人將2個5 mm戳殼與操作區(qū)形成等腰三角形，這樣操作更為協(xié)調(diào)，更利于鋪補片。在手術(shù)中，可以根據(jù)自己的喜好選擇。建立空間成功后，利用腹腔鏡分離臍下組織至恥骨結(jié)節(jié)，利于判斷在分離的方向。進分離鉗和無損傷鉗向疝側(cè)鈍性分離，分離出恥骨梳韌帶、腹壁下血管，是手術(shù)解剖的關(guān)鍵。再觀察疝囊突出的部位，可清楚診斷出斜疝還是直疝。注意疝囊中有輸精管及精索血管，在TEP中，兩者逐漸分開，輸精管靠恥骨聯(lián)合側(cè)，精索血管靠外側(cè)，退回疝囊。充分顯露死亡三角及疼痛三角，盆底空間要分離足夠，否則補片會卷曲，手術(shù)失敗。

因復(fù)發(fā)疝粘連或者患者腹膜極薄，術(shù)中容易分破腹膜，本研究中有8例分破腹膜。我們術(shù)中予以鈦訂夾閉，或者應(yīng)用圈套器（即打好節(jié)的不可吸收線）將腹膜破損處提起圈套結(jié)扎。腹腔內(nèi)進氣較多時，可以應(yīng)用10 mL注射器穿刺腹壁放出，減輕腹腔內(nèi)壓力造成的操作空間減小。有研究指出[8]，腹膜破損是TEP術(shù)中常見現(xiàn)象，如果不閉合，術(shù)后因腹內(nèi)氣體進入腹膜外間隙導(dǎo)致補片移位，遠期可能小腸與補片粘連導(dǎo)致腸梗阻、腸瘺或內(nèi)疝。

直疝疝囊大多能完整分離出退回腹腔。而對于巨大的斜疝疝囊，前部與精索粘連嚴(yán)重，無法完整退回腹腔，強行分離則易出現(xiàn)血腫及損傷睪丸血運。本中心經(jīng)驗應(yīng)用縫合線行疝囊高位結(jié)扎，先行腹側(cè)疝囊結(jié)扎、線上切斷，疝囊遠側(cè)無需處理。TEP術(shù)中分離創(chuàng)面較大，脂肪組織易脆易滲血，較開腹手術(shù)更易出血，形成血清腫。本中心經(jīng)驗術(shù)后應(yīng)用鹽袋外壓術(shù)區(qū)，可預(yù)防血清腫的發(fā)生。血清腫大多在6～8周自行吸收。有研究建議，在出血量多時可放置腹引管。本組病例均未放置腹引管，并且我們不建議放置腹引管。本組1例出現(xiàn)膀胱損傷，中轉(zhuǎn)開腹行膀胱修補及疝修補術(shù)。有研究[9]指出，膀胱損傷是TEP術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生率約0.06%～0.3%，術(shù)中當(dāng)避免損傷，發(fā)現(xiàn)當(dāng)及時修補，大部分可以在腹腔鏡下完成[9-10]。補片的成功放置是TEP成功的關(guān)鍵。要點在于分離盆底空間足夠；將疝囊盡量退回腹側(cè)，補片放置的底邊保證在腹膜外；術(shù)中應(yīng)用螺旋釘固定補片防止移位；關(guān)氣腹時用分離鉗頂住補片底邊，監(jiān)視下防止組織復(fù)位時補片卷曲。我們應(yīng)用的均為成型補片，美外補片更輕質(zhì)柔軟，術(shù)后異物感較巴德補片輕。也有術(shù)者自己剪裁補片，并不固定，更能節(jié)約手術(shù)費用。

隨著對TEP操作經(jīng)驗的掌握，操作時間逐漸縮短，并發(fā)癥減少。TEP更安全有效，可以作為腹股溝疝的首選治療方式。

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（收稿：2014-02-20 修回：2014-12-12）

（責(zé)任編輯 瞿 全 屈振亮）

R616.2：R656.2+1

A

1007-6948(2015)02-0177-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.024

天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科（天津 300100）