王愛國，王曉南

痛風(fēng)致月骨壞死1例

王愛國1，王曉南2

月骨；壞死；痛風(fēng)

1 臨床資料

患者男性，44歲。因右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3年，加重10個(gè)月入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，近10個(gè)月加重。查DR及CT示右月骨壞死，予活血化瘀藥物治療未見好轉(zhuǎn)，入院準(zhǔn)備行月骨摘除肌腱填塞術(shù)。有高血壓病史10余年，偶爾抽煙飲酒。查體：右腕部略腫脹，掌側(cè)月骨處壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸受限，屈5°、伸0°，肌力Ⅳ級，末梢學(xué)運(yùn)、皮感正常?；?yàn)PLT 335×109/L（100～300），CRP 17 mg/L（0～5），F(xiàn)IB 4.85 g/L（2～4），ESR 59 mm/ h（0～15），ALT 59 U/L（0～43），GGT 111 U/L（0～73），HDL-C 0.8 mmol/L（0.93～1.81），LDL-C 3.66 mmol/L（2.07～3.63）。UA 346 μmol/L（146～450）。手術(shù)取腕背側(cè)切口，月骨塌陷壞死，月骨塌陷部分、周圍及其周圍組織有大量結(jié)晶鹽沉積。予以完全切除，并送病理，空腔未予肌腱填塞。術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈曲20°，背伸10°。病理檢查為透明軟骨退變，表面纖維化，裂隙出血，局部被覆滑膜組織，乳頭狀增生，間質(zhì)血管增生，大量淋巴細(xì)胞浸潤，異物肉芽腫形成，部分骨小梁骨細(xì)胞消失，髓腔內(nèi)脂肪壞死，纖維組織增生。符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴骨壞死。

2 討論

腕月骨壞死又稱Kienbock病，也稱無菌性壞死，其發(fā)病率僅次于股骨頭無菌性壞死，為目前骨科臨床工作難題之一。其血液供應(yīng)僅靠關(guān)節(jié)韌帶內(nèi)走行的終末血管分支，血供減少是其主要致病原因。積累性勞損或外傷性骨折可導(dǎo)致血供減少甚至中斷[1]。月骨周圍靜脈回流障礙可引起月骨內(nèi)壓力增高，也可使月骨的血供減少。在尸體標(biāo)本上檢查月骨靜脈的回流情況，發(fā)現(xiàn)掌側(cè)和背側(cè)骨膜的表面有許多密度增厚的血管叢，推測這些血管叢可能是靜脈斷裂栓塞的地方，原因可能為全身和局部繼發(fā)性的壓力因素[2-3]。這些均不可避免地導(dǎo)致月骨壞死，但其確切的病因?qū)W及病理學(xué)均未完全明了。本例無外傷史。

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少而致血尿酸水平升高，尿酸鹽(monosodium urate，MSU)晶體沉積于組織或器官并引起組織損傷的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛與功能障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形、腎石病及尿酸性腎病[4]。血尿酸增高是其主要臨床化驗(yàn)表現(xiàn)。血尿酸由嘌呤核苷酸代謝而來，并主要通過腎臟排泄以維持動(dòng)態(tài)平衡，尿酸生成增多和(或)尿酸排泄障礙均可能導(dǎo)致高尿酸血癥，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的生化基礎(chǔ)。根據(jù)高尿酸血癥的原因，將痛風(fēng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。因血液病如高白細(xì)胞白血病、淋巴瘤、溶血性貧血及惡性腫瘤放化療后、慢性腎臟疾病(因腎小管分泌尿酸減少)、藥物等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性血尿酸增高，并導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作稱為繼發(fā)性痛風(fēng)。因酶缺陷或原因不明的高尿酸血癥而導(dǎo)致的痛風(fēng)發(fā)作稱為原發(fā)性痛風(fēng)。臨床上原發(fā)性痛風(fēng)分為四期，即無癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期與慢性痛風(fēng)性腎病期。慢性痛風(fēng)典型影像表現(xiàn)為痛風(fēng)石、骨破壞及關(guān)節(jié)間隙狹窄[5]。骨破壞的發(fā)生通常是因舊骨重吸收及新骨形成失衡所致，其機(jī)制可能主要為破骨細(xì)胞數(shù)量絕對增多，或因成骨細(xì)胞皺縮間接導(dǎo)致破骨細(xì)胞功能相對增強(qiáng)，以及MSU晶體直接介導(dǎo)成骨細(xì)胞的形態(tài)和功能變化[6]。

本例由痛風(fēng)導(dǎo)致，有病理學(xué)依據(jù)，國外未見報(bào)道。國內(nèi)有報(bào)道稱痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、糖尿病合并月骨壞死1例，但該例合并糖脂代謝紊亂，且有痛風(fēng)癥狀及體征[7]。本例術(shù)前無任何誘因、癥狀及體征，且各項(xiàng)化驗(yàn)不予支持，直接導(dǎo)致月骨骨破壞，比較罕見。該病早期應(yīng)積極治療痛風(fēng)，晚期可行月骨摘除，不宜行填塞術(shù)及橈骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)。

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（收稿：2014-11-12 修回：2015-01-08）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2015)02-0195-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.033

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