陳俊卯，陳建立，趙 鵬，王曉濤，楊光華，王長(zhǎng)友，張國(guó)志

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療胰腺炎局部并發(fā)癥70例

陳俊卯，陳建立，趙 鵬，王曉濤，楊光華，王長(zhǎng)友，張國(guó)志

目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療胰腺炎局部并發(fā)癥的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療70例胰腺炎局部并發(fā)癥患者，術(shù)后隨訪1～20個(gè)月，觀察患者腹部癥狀，引流液的量及性狀，CT復(fù)查胰腺及周圍情況等。結(jié)果：70例共穿刺置管82支，由于液體腔分隔同時(shí)置入2支導(dǎo)管12例；腹部疼痛減輕或消失，腹脹改善，全身炎癥反應(yīng)減輕；2例拔管后復(fù)發(fā)，再次穿刺引流。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療胰腺炎局部并發(fā)癥，安全、成功率高、治療效果佳。

胰腺炎；并發(fā)癥；超聲；外引流術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例，男42例，女28例；年齡26～75歲，平均44歲。急性胰腺炎45例，其中膽源性18例，暴飲暴食后5例，產(chǎn)后高脂血癥3例；慢性胰腺炎16例；腎臟手術(shù)損傷1例；特發(fā)8例。發(fā)熱33例，腹痛66例。合并血尿淀粉酶增高39例。均行超聲及CT檢查，胰腺周圍局限性低密度影直徑5.0～18.0 cm，平均8.5 cm。多發(fā)或有分隔26例，單發(fā)44例，胰頭6例，胰體25例，胰尾18例，胰周21例，合并囊內(nèi)出血3例。病程5～84 d，平均21 d。

1.2 治療方法 患者仰臥位，超聲觀察腹腔臟器、血管、腸管及間隙脂肪組織結(jié)構(gòu)，避開(kāi)血管、腸管及重要器官（常規(guī)胃腸減壓），找出體表與低回聲腔最近距離，用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，采用COOK公司產(chǎn)8.5～10.2 F PTCD外引流針管套裝或凌潔公司產(chǎn)10 F引流針管套裝，沿超聲引導(dǎo)架一步法穿刺液體腔，抽出淡黃色、黃白色、褐色、清亮或渾濁或含血性液體，留置多側(cè)孔豬尾型引流管，豬尾管頭端拉線成襻，引流液送淀粉酶檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，每天引流管沖洗，直至引流液清亮，如引流管不暢，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用抗生素行囊腔沖洗，如仍引流不暢需調(diào)整導(dǎo)管位置，必要時(shí)置換引流管。復(fù)查CT如果胰腺囊、膿、積液腔消失，且連續(xù)7 d引流液量0～10 mL/24 h，可行引流管拔除。

2 結(jié)果

70例患者共穿刺置管82支。由于液體腔分隔，同時(shí)置入2支引流管12例。1例囊腫破裂出血并侵蝕造成胃壁破裂消化道出血，穿刺后急診手術(shù)治療。所有患者引流后腹部疼痛減輕或消失，腹脹和全身炎癥反應(yīng)改善。隨防時(shí)間1～20個(gè)月，58例囊腫消失后拔管，留管時(shí)間1～5個(gè)月。1例引流1個(gè)月余，活動(dòng)中引流管牽拉受力較大，引流出少量大便樣液體，拔管后自愈。1例帶管12個(gè)月，胰液滲出每天超過(guò)20 mL，未能拔管。10例近3個(gè)月未能拔除，均在隨訪中。2例拔管后復(fù)發(fā)，再次穿刺置管引流。引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者37例，均使用敏感抗生素。未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

胰腺炎局部并發(fā)癥超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管外引流(percutaneous catheter drainage，PCD)指征是，急性液體、壞死物積聚范圍漸進(jìn)性擴(kuò)大，或引起腹內(nèi)壓增高及腹腔間室綜合征，或出現(xiàn)壓迫鄰近器官癥狀；胰腺假性囊腫直徑＞6 cm，或出現(xiàn)壓迫癥狀或繼發(fā)感染；懷疑胰腺感染壞死或胰周膿腫；持續(xù)性疼痛[2]。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而局部條件又允許時(shí)，經(jīng)皮穿刺引流可暫時(shí)緩解癥狀，為創(chuàng)造手術(shù)條件爭(zhēng)取時(shí)間。一些已行膿腫清創(chuàng)引流的患者，如有少量膿腫殘留，也可先行穿刺引流，避免不必要的二次手術(shù)。PCD手術(shù)損傷小、安全有效、成功率高、并發(fā)癥少[3]，尤其是多發(fā)囊、膿腫行內(nèi)引流較為復(fù)雜，或有心肺疾患不能耐受麻醉、手術(shù)者，更具優(yōu)越性[4]。

急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為胰腺假性囊腫或胰腺膿腫[5]。筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，該部分患者PCD后局部癥狀和全身反應(yīng)均得到明顯改善?？紤]不僅與引流對(duì)胰腺和胰周的減壓有關(guān)，還與富含胰酶的胰性液體產(chǎn)物引流出后，減少了毒性物質(zhì)入血有關(guān)。筆者認(rèn)為，對(duì)急性液體壞死物積聚行穿刺引流，對(duì)懷疑早期感染或嚴(yán)重的腹脹、臨近器官壓迫癥狀甚至腹腔間室綜合征者，行PCD有益，并且減少了膿腫形成的機(jī)會(huì)。

對(duì)于包裹性壞死、胰腺膿腫，PCD可協(xié)助診斷，獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以選擇敏感抗生素治療。對(duì)部分壞死面積相對(duì)較小的病例，可避免傳統(tǒng)外科手術(shù)。PCD優(yōu)勢(shì)在于對(duì)一些因各種原因如病程過(guò)早等暫時(shí)不宜手術(shù)的患者，可以暫時(shí)緩解膿毒癥的全身反應(yīng)，改善患者的全身狀況，為進(jìn)一步外科引流創(chuàng)造條件。胰腺膿腫不經(jīng)手術(shù)治療，病死率為100%。早期手術(shù)弊多于利。PCD對(duì)危重患者可避免手術(shù)打擊的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)贏得再次手術(shù)的時(shí)間。治療胰腺膿腫僅適用于：（1）對(duì)膿毒血癥及病情不穩(wěn)定患者行暫時(shí)性減壓引流，為進(jìn)一步手術(shù)準(zhǔn)備。（2）不含半固體壞死組織的單房性膿腫，尤其是僅為單純性胰腺膿腫，而且發(fā)病時(shí)間與引流時(shí)間間隔較長(zhǎng)、壞死組織已充分液化的患者。對(duì)于多房性胰腺膿腫，即使放置很多引流管也不能徹底清除感染組織，手術(shù)治療有一定的優(yōu)勢(shì)。

胰腺假性囊腫是指在胰腺炎后形成的有纖維囊壁包裹的胰液積聚，是SAP的晚期并發(fā)癥之一[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，早期穿刺效果良好[7]。本組胰腺假性囊腫30例，29例分別于引流后第1～5個(gè)月拔管治愈。1例已帶管12個(gè)月，仍胰液滲出每天超過(guò)20 mL未能拔管，考慮1例胰腺假性囊腫與主胰管相通。筆者認(rèn)為，對(duì)危重不宜手術(shù)的患者或經(jīng)濟(jì)困難的，或?yàn)榫徑鈬?yán)重壓迫癥狀患者，PCD也可作為治療胰腺假性囊腫的首選方法[8]。超聲導(dǎo)下PCD創(chuàng)傷小，不受囊壁形成時(shí)間長(zhǎng)短的限制，大多經(jīng)過(guò)3個(gè)月帶管引流可治愈。對(duì)少數(shù)和胰管相通、合并出血、周圍組織器官受侵蝕破壞等病例，可考慮行外科手術(shù)。目前開(kāi)展的經(jīng)內(nèi)鏡胃胰內(nèi)支架引流術(shù)也逐漸在應(yīng)用，但由于胃胰相對(duì)位置關(guān)系，有些病例引流不暢，易感染等缺點(diǎn)。少數(shù)和胰管相通的囊腫可經(jīng)過(guò)ERCP途徑放置胰管內(nèi)支架行囊腫內(nèi)引流。

本組病例未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)前經(jīng)CT和彩超等多種影像學(xué)評(píng)估，常規(guī)禁食水、胃腸減壓，放置引流管后緩慢放出液體等，避免了周圍組織損傷和腔內(nèi)出血的并發(fā)癥。未出現(xiàn)引流管的脫落的并發(fā)癥，引流管皮膚處感染病例較多，但經(jīng)常局部消毒和換藥可減少，均不會(huì)對(duì)患者身體造成影響。1例置管引流后1個(gè)月余，患者活動(dòng)中引流管受力過(guò)大，引流出少量大便樣液體，考慮防脫落管頭端對(duì)周圍腸管的機(jī)械牽拉有關(guān)，拔管后自愈。

胰腺囊、膿、積液腔內(nèi)含胰液、壞死物，液體黏稠，內(nèi)可有碎屑，引流管選擇應(yīng)多側(cè)孔、頭端豬尾型、直徑應(yīng)大于8 F、帶防脫落裝置的引流管，以保證引流通暢，并且采用一步穿刺置管，防止出現(xiàn)胰液漏出并發(fā)癥。對(duì)于考慮壞死物多、黏稠者，盡量選擇直徑10 F的管徑較大的引流管[9]。本組病例引流管堵塞的較少，可能在引流早期每天引流管沖洗有關(guān)。如果引流通暢，腔內(nèi)感染的幾率較小，即使感染，給予引流管沖洗和通暢引流，也會(huì)及早解除感染。

SAP早期應(yīng)在傳統(tǒng)常規(guī)治療的同時(shí)選用微創(chuàng)手術(shù)治療[10]，PCD治療急性胰周液體積聚療效肯定。對(duì)包裹性壞死、胰腺膿腫，PCD診斷意義明確，對(duì)部分病例可避免手術(shù)[11]。對(duì)部分病例，可為外科手術(shù)創(chuàng)造更有利的條件。對(duì)胰腺假性囊腫行PCD，創(chuàng)傷小，不受囊壁形成時(shí)間長(zhǎng)短的限制，大多經(jīng)過(guò)3個(gè)月帶管引流可治愈。對(duì)少數(shù)和胰管相通、合并出血、周圍組織器官受侵蝕破壞的病例，可考慮行外科手術(shù)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用ERCP技術(shù)[12]和超聲內(nèi)鏡技術(shù)，可避免經(jīng)皮穿刺引流的局限性，同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷，為SAP的治療引入新技術(shù)和新進(jìn)展。

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（收稿：2014-07-06 修回：2015-02-26）

（責(zé)任編輯 齊清會(huì)）

R657.5+1；R454.3

A

1007-6948(2015)02-0162-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.017重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病程早期，可出現(xiàn)急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚，隨著病程的延長(zhǎng)，可發(fā)展為胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫等[1]。我院2010年10月—2014年4月，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)穿刺引流術(shù)治療胰腺炎局部并發(fā)癥70例，現(xiàn)報(bào)告如下。

河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科（唐山 063000）