王賀，楊清

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110004）

子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療的療效及妊娠結(jié)局

王賀，楊清

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110004）

Efficacy and Pregnancy Outcome of Lesion Resection Surgery Plus Gonadotropin-releasing Hormone AgonistCombination Therapy for the TreatmentofUterine Adenomyma

分析子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)及術(shù)后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療的臨床療效及妊娠結(jié)局。子宮腺肌癥病灶切除術(shù)后輔以GnRH-a治療，可改善患者的預(yù)后，是否能夠提高妊娠率仍需進(jìn)一步研究。

子宮腺肌癥；病灶切除術(shù)；促性腺激素釋放激素激動劑

子宮腺肌癥是由具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在多種致病因素的作用下侵入子宮肌層的一種良性病變，以經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、繼發(fā)性痛經(jīng)漸進(jìn)性加重為主要臨床表現(xiàn)［1］。近年來子宮腺肌癥的發(fā)病率有明顯上升趨勢，子宮切除術(shù)是治療子宮腺肌癥的有效方法。但隨著生育年齡婦女的腺肌癥發(fā)病率增加，人們對保留生育功能的要求越來越強(qiáng)烈［2］，針對此類保留生育功能的患者，幫助提高他們的生育能力是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。隨著促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）在臨床的廣泛應(yīng)用，其在子宮腺肌癥非手術(shù)治療及術(shù)后藥物輔助治療等方面的作用日漸受到重視，目前病灶剔除術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物治療子宮腺肌癥已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究收集我院因子宮腺肌癥行病灶剔除術(shù)的108例患者的相關(guān)臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年8月至2011年12月因子宮腺肌癥（瘤）于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行病灶剔除術(shù)的患者共108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～49歲，未采取避孕措施、有正常性生活1年未能受孕；（2）月經(jīng)規(guī)則，有正常排卵周期，丈夫精液檢查在正常范圍內(nèi)；（3）既往無子宮內(nèi)膜異位癥病史，無卵巢和輸卵管切除手術(shù)史，無盆腔炎癥病史；（4）術(shù)后病理證實(shí)為子宮腺肌癥（瘤）。根據(jù)治療方法不同將其分為治療組與對照組。其中行子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)聯(lián)合術(shù)后GnRH-a治療的患者48例（治療組），單純行子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)的患者60例（對照組）。具有生育要求患者40例，無生育要求患者68例；行開腹病灶剔除術(shù)60例，行腹腔鏡病灶剔除術(shù)48例；經(jīng)量過多患者48例；具有不同程度繼發(fā)性痛經(jīng)患者92例。2組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

治療組術(shù)后于第1次月經(jīng)來潮第3～4天行GnRH-a治療，每隔28 d注射1次，根據(jù)患者病情及術(shù)后恢復(fù)情況，共注射2～6次。其中治療組行開腹病灶剔除術(shù)14例，腹腔鏡病灶剔除術(shù)34例；對照組行開腹病灶剔除術(shù)16例，腹腔鏡病灶剔除術(shù)44例。治療后隨訪2組的月經(jīng)改善情況、痛經(jīng)改善情況、術(shù)后妊娠情況及復(fù)發(fā)情況，以評價2組的療效差異。其中痛經(jīng)按照視覺模擬評分法［3］進(jìn)行，治療后疼痛評分降為0為疼痛消失；評分較術(shù)前降低為疼痛緩解；評分與術(shù)前相同或增加為無效；痛經(jīng)加重或經(jīng)血過多為加重。手術(shù)治療后病灶縮小或消失以及癥狀緩解后術(shù)后隨訪1年以內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，判定為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)過程均順利，術(shù)中無臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。治療組術(shù)后痛經(jīng)改善情況、月經(jīng)量相較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。治療組16例患者有生育要求，4例（25.0%）患者在隨訪期內(nèi)成功自然妊娠且過程順利，其中2例患者同時合并卵巢巧克力囊腫；對照組24例患者具有生育要求，僅2例（8.3%）患者通過輔助生殖技術(shù)受孕成功，且這2例患者不合并卵巢巧克力囊腫，妊娠情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，治療組患者在隨訪期間內(nèi)有8例患者復(fù)發(fā)，而對照組有28例患者復(fù)發(fā)，多因隨訪期間痛經(jīng)不緩解且持續(xù)，復(fù)查超聲明確腺肌癥（瘤）復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮腺肌癥是因子宮肌層被異位的子宮內(nèi)膜浸潤，在周期性激素改變的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，不但可以引起子宮增大、宮腔和盆腹腔內(nèi)環(huán)境的改變，還會導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，影響正常受精、發(fā)育及著床［4］。此外，血清及腹腔液中的細(xì)胞因子、免疫因子都異常增多，也是其導(dǎo)致不孕的因素?？梢哉J(rèn)為，子宮腺肌癥患者盆腔局部微環(huán)境的特點(diǎn)對生殖過程的各個環(huán)節(jié)，包括精子的質(zhì)量和活動力、卵泡的正常發(fā)育和排卵及拾卵、配子在輸卵管內(nèi)的運(yùn)輸、受精、胚胎的質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性以及胚胎植入、黃體功能等多方面都有不同程度的負(fù)面影響［5～7］，嚴(yán)重削弱女性的生殖能力。

子宮腺肌癥多以痛經(jīng)、月經(jīng)過多、不孕等為主要表現(xiàn)，是一種性激素依賴性疾?。?］，其復(fù)發(fā)率同子宮內(nèi)膜異位癥，即與年齡、手術(shù)方式以及術(shù)后是否用藥有關(guān)［9］。GnRH-a是人工合成的十肽類化合物，可高效結(jié)合GnRH受體，通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种坡殉卜置邳S體生成素和卵泡雌激素，造成體內(nèi)持續(xù)的低雌激素狀態(tài)［10］，其目前已普遍應(yīng)用于前列腺癌、性早熟、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥和子宮平滑肌瘤［11］。文獻(xiàn)報道GnRH-a能長時間消除雌激素對子宮腺肌癥的刺激，抑制并縮小子宮腺肌癥病灶，且對腹腔液的各種細(xì)胞及免疫因子具有一定的抑制作用，從而改善腹腔內(nèi)環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性，有利于卵母細(xì)胞的成熟和發(fā)育［12］，可以治療或預(yù)防子宮腺肌癥復(fù)發(fā)［13］，也可以明顯的改善痛經(jīng)等臨床癥狀，并增加妊娠機(jī)會。

子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a能明顯提高子宮腺肌癥的臨床療效，改善患者預(yù)后質(zhì)量［14］。本研究中，治療組術(shù)后痛經(jīng)改善情況、月經(jīng)量改善情況相較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也證實(shí)了子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a能夠提高子宮腺肌癥的臨床療效，并且改善患者的預(yù)后。

卵巢巧克力囊腫也與女性不孕密切相關(guān)，巧克力囊腫患者中約有50%伴發(fā)不孕，而25%～35%不孕癥是由巧克力囊腫造成的［15］。本研究中治療組有2例患者同時合并巧克力囊腫，經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)及藥物治療后成功自然受孕，說明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a能夠改善子宮腺肌癥合并巧克力囊腫患者的生育能力。且有報道GnRH-a治療子宮腺肌癥合并不孕癥有效［16］，但因樣本數(shù)太少不足以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，仍需要大宗病例的研究證實(shí)。Fedele等［17］和Wang等［18］的研究都得出子宮腺肌癥手術(shù)治療可以改善不孕患者妊娠結(jié)局的結(jié)論（受孕率高達(dá)70%），但他們也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后子宮腺肌癥患者無論是否輔助藥物治療均易出現(xiàn)早產(chǎn)和子宮破裂，術(shù)后妊娠風(fēng)險不容忽視。另外，對照組中患者通過選擇輔助生殖技術(shù)成功受孕，在一定程度上提示針對此類特別具有生育要求的患者，選擇合適的輔助受孕技術(shù)對于改善結(jié)局至關(guān)重要，但這也同樣需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究證實(shí)。

另外，復(fù)發(fā)患者多因隨訪期間痛經(jīng)不緩解且持續(xù)，經(jīng)復(fù)查超聲確診子宮腺肌癥復(fù)發(fā)。單純子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)治療子宮腺肌癥的術(shù)后復(fù)發(fā)率為40%左右［19］，子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥術(shù)后復(fù)發(fā)率國內(nèi)報道不一，約12%，相對于單純子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)復(fù)發(fā)率明顯降低。本研究中，治療組有8例患者在隨訪期間內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.7%；而對照組有28例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但由于樣本量較小、隨訪時間短暫等因素，仍需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

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（編輯 陳 姜）

R711.71

A

0258-4646（2015）01-0081-03

王賀（1987-），女，碩士研究生.

楊清，E-mail：yangq@sj-hospital.org

：2014-09-12

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