朱丞　王麗麗　陳致宇★

顱腦損傷后認(rèn)知功能評(píng)估方法的研究進(jìn)展

朱丞王麗麗陳致宇★

顱腦損傷（TBI）是指由于受到鈍擊傷、穿透?jìng)蚣?減速力而引起的顱腦創(chuàng)傷。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心統(tǒng)計(jì)2009年開(kāi)始美國(guó)每年＞240萬(wàn)人遭受顱腦損傷，其中75%為輕度或輕微顱腦損傷［1］。我國(guó)顱腦損傷也是較常見(jiàn)的外傷，發(fā)生率＞100/10萬(wàn)，輕度和輕微顱腦損傷＞80%。認(rèn)知功能障礙為顱腦損傷后最持久、最嚴(yán)重的癥狀之一。認(rèn)知功能的評(píng)估，不僅依賴于主觀的精神檢查，也依賴于客觀的評(píng)定工具以及儀器檢測(cè)。其可篩查認(rèn)知損害、鑒別不同疾病、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度以及疾病的進(jìn)展，因此具有重要的臨床意義［2］。

1　認(rèn)知功能評(píng)定常用量表

1.1單項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估量表 單項(xiàng)評(píng)估量表重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔，可以在較短的時(shí)間內(nèi)有針對(duì)性地深入測(cè)查某一方面的認(rèn)知功能。（1）記憶功能評(píng)估：包括聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（AVLT）、Fuld物體記憶測(cè)驗(yàn)（FOM）、快速詞匯測(cè)驗(yàn)（RVR）、Rey-Osterrich復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)（CFT）、韋氏記憶量表（WMS）等，可針對(duì)性的檢測(cè)語(yǔ)義及非語(yǔ)義記憶、即刻記憶、延遲記憶和再認(rèn)記憶、邏輯記憶、字詞配對(duì)記憶等。（2）執(zhí)行功能評(píng)估包括針對(duì)注意和抑制的Stroop詞色測(cè)驗(yàn)和額葉功能測(cè)定，針對(duì)工作記憶的雙任務(wù)法測(cè)試、自我組織的工作記憶測(cè)試、詞語(yǔ)流暢性檢測(cè)法等，針對(duì)任務(wù)計(jì)劃的瑞文推理測(cè)驗(yàn)或執(zhí)行性畫鐘作業(yè)測(cè)試以及針對(duì)決定和監(jiān)控的河內(nèi)塔測(cè)驗(yàn)等［3］。（3）視空間能力評(píng)估：Rey-Osterrich復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)、畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）可評(píng)估受測(cè)者空間結(jié)構(gòu)記憶能力，執(zhí)行功能等［4］。（4）語(yǔ)言能力評(píng)估：西方失語(yǔ)癥成套測(cè)試（WAB）可根據(jù)失語(yǔ)指數(shù)、操作性指數(shù)和大腦皮質(zhì)指數(shù)對(duì)失語(yǔ)程度進(jìn)行量化評(píng)估；Boston命名測(cè)驗(yàn)（BNT）是目前臨床上最常用來(lái)檢測(cè)命名障礙的方法。（5）注意力評(píng)估：包括連線測(cè)試（TMT）、數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、反應(yīng)時(shí)間測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、積木扣擊測(cè)驗(yàn)。其中連線測(cè)試是臨床上常用的執(zhí)行功能和注意力的測(cè)驗(yàn)，反映快速視覺(jué)搜索、視覺(jué)空間排序和認(rèn)知定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力，Mathias［5］的一項(xiàng)Meta分析腦外傷后的注意障礙表現(xiàn)在信息加工速度、注意廣度、集中/選擇性注意、持續(xù)性注意、注意監(jiān)管控制方面。（6）推理能力評(píng)估：威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST）所評(píng)估的是根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分類、概括、工作記憶和認(rèn)知轉(zhuǎn)移的能力。

1.2綜合認(rèn)知功能評(píng)估量表 綜合評(píng)估量由一些單項(xiàng)測(cè)驗(yàn)所組成，每一項(xiàng)測(cè)驗(yàn)負(fù)責(zé)測(cè)量某一主要功能，其形式多樣、涵蓋多個(gè)認(rèn)知功能評(píng)估、測(cè)查范圍廣泛等優(yōu)勢(shì)，能較為全面地反映認(rèn)知功能情況。（1）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）：MMSE是篩查認(rèn)知功能缺損的有效工具，是目前使用較為普遍的一種量表。包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語(yǔ)言、計(jì)算、即刻與短時(shí)聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶、執(zhí)行能力等認(rèn)知功能方面評(píng)估，MMES具有良好的信效度和敏感性強(qiáng)、易操作、耗時(shí)少的特點(diǎn)。應(yīng)用于顱腦外傷患者，可以了解患者受傷后的認(rèn)知功能能力。但其測(cè)試項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言功能，非言語(yǔ)項(xiàng)目偏少，涵蓋的認(rèn)知范疇內(nèi)容不夠全面；測(cè)試項(xiàng)目難度較低，難以發(fā)現(xiàn)顱腦外傷后輕度認(rèn)知功能損害情況；另外，項(xiàng)目?jī)?nèi)容受教育程度的影響較大［6，7］。因此在臨床上普遍應(yīng)用受到一定的影響。（2）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：MoCA在未顯著增加評(píng)測(cè)難度和評(píng)測(cè)時(shí)間的前提下，彌補(bǔ)MMSE量表執(zhí)行功能項(xiàng)目偏少的缺陷，適用于顱腦損傷患者。其包括記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言功能、定向力等7項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域的測(cè)試，是針對(duì)輕度認(rèn)知功能損害制作而成［8］。但項(xiàng)目?jī)?nèi)容也受教育程度及文化背景差異的影響，在使用不同中文版本的MoCA需要根據(jù)不同的受教育年限進(jìn)行文化校正［9］。（3）韋氏成人智力量表（WAIS）：WAIS可以通過(guò)言語(yǔ)智商、操作智商以及全量表智商等多個(gè)指標(biāo)表示受測(cè)者的智力發(fā)展水平。由于WAIS所測(cè)的智力面廣，可將多種能力集中測(cè)量，且計(jì)算方法科學(xué)，因此在國(guó)際上應(yīng)用頻率較高［10］。但也有不足之處，包括整套量表耗時(shí)長(zhǎng)、各量表的測(cè)驗(yàn)起點(diǎn)難度較大等。TBI患者常伴有較嚴(yán)重的軀體合并傷或后遺癥，這些為測(cè)驗(yàn)的完成帶來(lái)難度，限制其在臨床上的推廣使用。（4）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS） 國(guó)內(nèi)修改的長(zhǎng)谷川改良癡呆量表，目前多用于臨床TBI患者認(rèn)知功能篩查［11］。包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、心算、命名、即刻與短時(shí)聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶、類聚流暢性、倒背數(shù)字、實(shí)物回憶等11項(xiàng)，檢測(cè)5min左右可完成，主要涉及定向力、注意力、記憶力、日常知識(shí)等功能的評(píng)定。該量表具有較高的信度和效度，且簡(jiǎn)短、省時(shí)、易于操作，主要用于臨床認(rèn)知障礙的快速篩查，但不能反映各認(rèn)知領(lǐng)域的變化特點(diǎn)。

2　認(rèn)知功能檢測(cè)儀器

因心理量表是根據(jù)外部行為表現(xiàn)或結(jié)果去推斷人腦的高級(jí)心理活動(dòng)，常帶有一定的主觀性和局限性，并且難以反映認(rèn)知活動(dòng)在大腦中的變化過(guò)程，因此在臨床和研究工作中需要與客觀的檢查方法相結(jié)合，對(duì)認(rèn)知功能的各個(gè)方面進(jìn)行綜合客觀的評(píng)價(jià)。大腦的高級(jí)活動(dòng)是一種復(fù)雜的動(dòng)力學(xué)過(guò)程，因此要求檢測(cè)儀器應(yīng)有較高的時(shí)間、空間分辨率、可動(dòng)態(tài)地觀察腦功能的變化過(guò)程，同時(shí)，檢測(cè)必須無(wú)損傷，才能保證受試者正常的生理活動(dòng)不受干擾。

2.1神經(jīng)電生理 （1）腦電圖（EEG）：是通過(guò)記錄大腦內(nèi)自發(fā)性神經(jīng)活動(dòng)的電信號(hào)在腦外的反映，因頭顱的結(jié)構(gòu)模型、導(dǎo)電性等因素影響其精確性和可靠性，在認(rèn)知研究中受到限制。近年來(lái)，采用對(duì)動(dòng)態(tài)腦電圖的定量分析，將腦電波形數(shù)值化，發(fā)現(xiàn)腦電圖α功率下降，θ和δ功率增加，提示認(rèn)知功能下降［12］，但對(duì)于顱腦損傷的患者有待進(jìn)一步研究。（2）事件相關(guān)電位（ERP）：通過(guò)檢查大腦神經(jīng)細(xì)胞的電活動(dòng)，動(dòng)態(tài)反映心理活動(dòng)時(shí)腦功能信息的變化過(guò)程，其時(shí)間分辨率達(dá)到微秒級(jí)。ERP與心理判斷、理解、辨識(shí)、注意、選擇、作出決定和定向反應(yīng)等多種認(rèn)知過(guò)程密切相關(guān)，可作為判斷人類認(rèn)知能力的一個(gè)客觀指標(biāo)。其中P300作為刺激晚期出現(xiàn)的正性波，是應(yīng)用最廣、與認(rèn)知功能關(guān)系最為密切的成分，主要反映大腦對(duì)外部刺激進(jìn)行分類、編碼、識(shí)別等認(rèn)知功能狀態(tài)［13］。國(guó)內(nèi)外已有研究證明顱腦損傷者P300潛伏期延長(zhǎng)、波幅下降，可以作為腦外傷患者認(rèn)知功能下降的客觀指標(biāo)［14］。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)P50電位可能是反映顱腦損傷后持續(xù)性記憶和注意力障礙的一個(gè)有用指標(biāo)，也開(kāi)始被應(yīng)用于顱腦損傷后的認(rèn)知臨床研究中，研究［15］發(fā)現(xiàn)腦損傷患者P50抑制率下降。ERP具有較高的時(shí)間分辨率，但其空間分辨率差，同時(shí)也容易受測(cè)試時(shí)的注意力和配合程度的干擾。

2.2腦影像學(xué) （1）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：PET是利用正電子湮滅現(xiàn)象的物理學(xué)特性及腦激活時(shí)神經(jīng)元活動(dòng)、能量代謝，以及血流量、血液容積變化的生物學(xué)特性，從分子水平反映腦內(nèi)的功能和代謝狀況。Nishi［16］等發(fā)現(xiàn)MCI患者的右內(nèi)側(cè)顳葉、前額葉、左側(cè)頂下小葉和兩側(cè)扣帶回后部的低代謝與延遲記憶受損有關(guān)，右前額葉的低代謝與執(zhí)行功能降低有關(guān)；而Walhovd等［17］發(fā)現(xiàn)，MCI患者海馬代謝能夠預(yù)測(cè)情景記憶再認(rèn)知測(cè)試成績(jī)。最新的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)腦外傷患者會(huì)出現(xiàn)腦代謝功能的改變，尤其是丘腦最容易受到影響，腦功能代謝減低程度與顱腦損傷的嚴(yán)重程度及認(rèn)知損害顯著相關(guān)［18］。（2）血氧水平依賴功能核磁共振成像（BOLD-fMRI） BOLD-fMRI是基于血氧水平的大腦活動(dòng)成像，用以顯示在執(zhí)行特定任務(wù)時(shí)大腦相關(guān)區(qū)域的激活狀態(tài)。而研究表明血氧含量的變化與神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)。BLOD-fMRI能夠同時(shí)提供大腦結(jié)構(gòu)像和功能像獲得準(zhǔn)確的空間定位，無(wú)放射性及可多次重復(fù)操作，該技術(shù)成為研究認(rèn)知功能的熱點(diǎn)。近年來(lái)利用fMRI在運(yùn)動(dòng)視覺(jué)、短期記憶、注意等有關(guān)的腦區(qū)定位方面的研究取得了很大的進(jìn)展。研究證實(shí)采用多種單任務(wù)刺激范式發(fā)現(xiàn)偽裝記憶認(rèn)知功能損害的受試者主要出現(xiàn)額頂皮質(zhì)下通路激活［19］。Yang［20］采用圖像語(yǔ)義刺激范式的fMRI研究發(fā)現(xiàn)腦外傷患者左額下回激活減弱提示與語(yǔ)義記憶和抽象思維相關(guān)的認(rèn)知功能受損。而Kohl等［21］采用任務(wù)刺激范式fMRI研究發(fā)現(xiàn)顱腦外傷患者的額中回、頂葉皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)和前扣帶回等腦區(qū)過(guò)度激活，表明存在認(rèn)知功能損害。（3）彌散張量成像（DTI）： DTI是目前唯一可以無(wú)損傷檢測(cè)腦白質(zhì)纖維軌跡和解剖連通性的方法，多用于顱腦損傷的診斷及預(yù)后評(píng)估。Arenth等［22］對(duì)12例TBI患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，胼胝體體部各向異化比值（FA）降低表明患者執(zhí)行能力以及反應(yīng)能力受到嚴(yán)重影響。Spitz等［23］認(rèn)為大腦皮層白質(zhì)通路斷裂導(dǎo)致顱腦外傷后的認(rèn)知功能損害，對(duì)68名輕到重度顱腦外傷患者研究發(fā)現(xiàn)顱腦外傷患者FA值較對(duì)照組低，且白質(zhì)纖維軌跡的FA值與信息加工速度和執(zhí)行能力認(rèn)知功能顯著相關(guān)。（4）磁敏感加權(quán)成像（SWA）：SWA是一種利用不同組織間磁敏感性即磁化率的差異產(chǎn)生圖像對(duì)比的磁共振成像研究?？筛鶕?jù)相位圖像獲得大量反映組織內(nèi)鐵及脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白等其他磁敏感物質(zhì)含量的數(shù)據(jù)信息，并對(duì)血氧飽和度進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析［24］，為顱腦損傷后的認(rèn)知功能檢測(cè)提供一種新的安全無(wú)創(chuàng)的方法。Beauchamp［25］認(rèn)為SWA能夠敏感的發(fā)現(xiàn)顱腦外傷后的大腦病灶且能夠用于預(yù)測(cè)其后的認(rèn)知結(jié)果比如智商水平。雖然腦影像學(xué)能夠無(wú)創(chuàng)的對(duì)認(rèn)知功能有關(guān)的皮質(zhì)進(jìn)行定位，國(guó)內(nèi)外研究也取得大量的研究成果，但由于人腦結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異以及研究結(jié)果的不完全一致性，應(yīng)用腦影像技術(shù)來(lái)準(zhǔn)確推斷大腦的高級(jí)認(rèn)知功能仍需要大量的理論和臨床實(shí)踐的深入研究。

3　小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)和其他學(xué)科的發(fā)展及研究人員對(duì)TBI患者認(rèn)知功能的不斷深入研究，對(duì)認(rèn)知功能檢查提出更高的要求。目前有關(guān)腦外傷認(rèn)知功能評(píng)定仍以神經(jīng)心理量表測(cè)評(píng)為主，但各測(cè)評(píng)量表有其自身的優(yōu)越性和局限性，無(wú)論是在靈敏性上還是在區(qū)分度上均不能滿足評(píng)定的要求，因此須結(jié)合腦影像學(xué)及電生理學(xué)等檢查。隨著認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，找到簡(jiǎn)便、全面、高效、統(tǒng)一的測(cè)評(píng)工具，對(duì)認(rèn)知功能的診斷治療及康復(fù)將具有指導(dǎo)意義。

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杭州市科技局基金資助項(xiàng)目（20110733Q18）

310013 杭州市第七人民醫(yī)院精神科