李馨蔚 （冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，河北 邢臺(tái)054000）

平臥位內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道斷裂療效觀察

李馨蔚 （冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，河北 邢臺(tái)054000）

目的：探討平臥位內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷的臨床療效．方法：我院自2010年開(kāi)始行局麻下內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)．結(jié)果：3年來(lái)共行局麻下內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)32例，手術(shù)均獲成功，近 1年來(lái)行平臥位手術(shù) 4例，均為骨盆骨折患者．結(jié)論：平臥位內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快，對(duì)合并骨盆骨折患者尤為適用．

尿道損傷；內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)；平臥位

0 引言

騎跨傷及骨盆骨折合并尿道斷裂在尿道損傷中相當(dāng)常見(jiàn)，騎跨傷多為尿道球部斷裂，骨盆骨折尿道損傷部位在后尿道．在基層醫(yī)院由于設(shè)備及技術(shù)條件限制，尿道斷裂治療多為傳統(tǒng)的尿道會(huì)師術(shù)，恢復(fù)尿道連續(xù)性．隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療尿道損傷越來(lái)越普及．以往報(bào)道中，內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)多采用截石位．近1年來(lái)，我們對(duì)骨盆骨折嚴(yán)重，不能取截石位的患者，嘗試平臥位，稍分開(kāi)雙腿手術(shù)，4例獲得成功，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 2013-03／2014-03我院共收治尿道損傷患者6例，其中內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù) 6例，均為男性，年齡26～52（平均36）歲．受傷時(shí)間在3～10（平均6）h．患者均伴有排尿困難，且合并尿道口滴血，患者入院后試插尿管失敗．平臥位手術(shù) 4例患者均合并骨盆骨折．

1．2 手術(shù)方法 患者采取局部麻醉聯(lián)合表面麻醉，患者取平臥位，稍分開(kāi)雙腿，留給內(nèi)徑足夠操作空間，常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾，尿道內(nèi)注入表面潤(rùn)滑劑，直視下將F8-9．5短輸尿管鏡置入到尿道損傷處，如為不完全斷裂，則沿連續(xù)粘膜置入膀胱，然后將斑馬導(dǎo)絲沿輸尿管鏡操作通道置入膀胱．退出輸尿管鏡，用針將導(dǎo)尿管前端刺一個(gè)孔，將尿管沿斑馬導(dǎo)絲置入膀胱．充盈氣囊后，拔出斑馬導(dǎo)絲．術(shù)后預(yù)防性抗感染治療48 h，尿管牽拉1周，力量0．5 kg，術(shù)后留置尿管6～8周．如尿道完全斷裂，斷端移位，輸尿管鏡不能置入膀胱，第二位術(shù)者則在局部麻醉下行膀胱穿刺造瘺，置入剝皮鞘．將輸尿管鏡通過(guò)撥皮鞘置入膀胱，在輸尿管鏡下將輸尿管導(dǎo)管自尿道內(nèi)口置入尿道斷端．第一位術(shù)者再次自尿道內(nèi)置入輸尿管鏡，在斷端處找到輸尿管導(dǎo)管，用異物鉗拖至尿道口外，將尿管固定在輸尿管導(dǎo)管上，將尿管拖入膀胱，充盈氣囊，同時(shí)膀胱內(nèi)留置膀胱造瘺管，術(shù)后處理同開(kāi)放尿道會(huì)師術(shù)．如內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)不成功，則改開(kāi)放手術(shù)治療．

2 結(jié)果

6例患者內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)成功 5例，改開(kāi)放手術(shù)1例，其中直接自尿道手術(shù)成功3例，充盈膀胱后行膀胱穿刺造瘺術(shù)行雙鏡手術(shù) 2例，術(shù)后 6～8周拔除尿管，根據(jù)排尿情況確定是否尿道擴(kuò)張．手術(shù)時(shí)間20～50（平均 35）min，術(shù)中無(wú)大出血需輸血病例，術(shù)后隨診1～3年，患者術(shù)后均能自行排尿，其中5例術(shù)后尿道瘢痕狹窄，1例行鈥激光尿道內(nèi)切口后排尿正常，4例經(jīng)尿道擴(kuò)張后可正常排尿，其余均可自行排尿，無(wú)排尿困難．

3 討論

后尿道斷裂多因骨盆骨折造成尿道斷裂，是一種復(fù)合傷，處理尿道斷裂時(shí)應(yīng)根據(jù)患者一般情況及有無(wú)合并傷、其他內(nèi)臟損傷決定處理方式．以往處理方式有兩種：一是試行導(dǎo)尿失敗則行膀胱穿刺造瘺術(shù)，二期治療尿道狹窄，尿道狹窄率達(dá)90%以上；二是行一期開(kāi)放尿道吻合術(shù)或尿道會(huì)師術(shù)恢復(fù)尿道連續(xù)性．隨著臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越傾向一期手術(shù)治療后尿道斷裂［1］．基層醫(yī)院由于設(shè)備及技術(shù)因素，多行尿道會(huì)師術(shù)一期恢復(fù)尿道連續(xù)性，使術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率明顯下降．傳統(tǒng)尿道會(huì)師術(shù)手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單，但時(shí)間長(zhǎng)、損傷大，且術(shù)后恢復(fù)慢，增加了患者的痛苦．而內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)需切口、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)于骨盆骨折不穩(wěn)定病人，可在平臥位分開(kāi)雙腿下手術(shù)，無(wú)需特殊的截石位．麻醉方式選擇局部麻醉，減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)．

綜合上述，后尿道斷裂患者如一般情況允許，無(wú)嚴(yán)重合并癥，平臥位內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快、無(wú)需特殊體位、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)．這解決了骨折病人不能取截石位的限制，填補(bǔ)了手術(shù)空白，獲得了良好的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益．

［1］劉 云，張少峰，賈洪濤，等．內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療后尿道斷裂（附31例）［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（15）：2509－2510．

［2］余 剛，鄭伏甫，陶 勇，等．急診聯(lián)合內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷——附24例報(bào)告［J］．新醫(yī)學(xué)，2012，43（4）：264－265．

［3］楊四文，孫菊元，田維云，等．雙鏡聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)治療尿道損傷［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（3）：51－53．

R699

A

2095-6894（2015）01-068-02

2014-08-22；接受日期：2014-09-15

李馨蔚．本科．E-mail：18031991868@163．com治療體會(huì)如下：①患者合并骨盆骨折，尤其骨盆不穩(wěn)定時(shí)，我們采取術(shù)前肌注止疼針，消毒完畢后，尿道內(nèi)注入表面麻醉劑利多卡因凝膠，體位采用平臥位，稍分開(kāi)雙腿，盡量減少病人體位變動(dòng)，減少二次損傷；②術(shù)中迅速找到尿道斷端是關(guān)鍵，我們?cè)谥币曄伦阅虻揽谥萌胼斈蚬茜R，尿道斷端多因骨盆骨折造成移位及出血因素而干擾視野，往往不易找到，如輸尿尿道會(huì)師術(shù)治療后尿道狹窄優(yōu)勢(shì)明顯，治療騎跨傷尿道不完全斷裂優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)管鏡不能找到斷端近端，則局麻下行膀胱穿刺造瘺，第二位術(shù)者自造瘺口再置入一條，后將合適氣囊尿管固定于導(dǎo)管上拖入膀胱內(nèi)［2］．本組病例6例采取第二種方式使用輸尿管鏡，鏡下將輸尿管導(dǎo)管出入斷裂處，有自尿道口的輸尿管鏡脫出尿道外口完成手術(shù)．③術(shù)中注意沖洗液壓力不宜太大，以免壓力過(guò)高造成液體外滲，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)，如液體外滲嚴(yán)重，則行切開(kāi)引流，本組病例只有一例行切開(kāi)引流滲液．④內(nèi)鏡下具有時(shí)間短、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，但仍存在缺點(diǎn)，即部分患者術(shù)后尿道出血比一期尿道吻合術(shù)為多，且術(shù)后狹窄率高于尿道斷端吻合術(shù)［3］．內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)如進(jìn)境困難避免強(qiáng)行進(jìn)境，如合并膀胱損傷避免使用該術(shù)式．