陳紅立，莫云芳，馬 莉 （河南省洛陽市第六人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南 洛陽471000）

三種手術(shù)方法治療兒童腺樣體肥大的療效分析

陳紅立，莫云芳，馬 莉 （河南省洛陽市第六人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南 洛陽471000）

目的：探討腺樣體刮除術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切割術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)三種方法在腺樣體肥大治療中的效果和意義．方法：采用腺樣體刮除術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切割術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)各 40例，對手術(shù)效果進行觀察．結(jié)果：鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切割術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)治愈率高，并發(fā)癥少．結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切割術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)更具安全性、有效性．

腺樣體；肥大；切除術(shù)

0 引言

腺樣體肥大是兒童群體中較為常見的疾病，容易引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾，伴呼吸暫停和白天嗜睡．還容易引發(fā)分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力減退和耳鳴，還有鼻炎、鼻竇炎等疾?。糸L期發(fā)展還可引起營養(yǎng)及發(fā)育障礙，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中和遺尿等全身癥狀，嚴重影響兒童的健康．因此，一經(jīng)確診應(yīng)盡早實行腺樣體切除術(shù)．我科2009-04／2014-06治療腺樣體肥大兒童 120例，隨機分為三組，每組40例，分別給予常見三種手術(shù)方法：腺樣體刮除術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)口腺樣體切割術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡結(jié)合等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)，三組患兒臨床資料和治療結(jié)果如下［1－5］．

1 資料和方法

1．1 臨床資料 兒童患者 120（男 76，女 44）例；年齡3～13（平均8）歲．病史3個月 ～8年，平均2．8年，術(shù)前均做鼻內(nèi)鏡、鼻咽 X線側(cè)位片和（或）鼻咽CT檢查證實腺樣體肥大．參照腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽X線側(cè)位片，腺樣體堵塞后鼻孔≤25%定為1度腫大，26% ～50%定為2度腫大，51% ～75%定為3度腫大，＞76%定為 4度腫大［6］，患者腺樣體肥大等級如下：出現(xiàn) 4度腫大有 15例，3度有 58例，2度有41例，1度有 6例．主要癥狀有睡眠打鼾憋氣92例，鼻塞39例，鼻溢20例（鼻竇CT提示有不同程度鼻竇炎）以及聽力下降36耳（聲導(dǎo)抗、聽力檢查證實為分泌性中耳炎）．

1．2 方法

1．2．1 腺樣體刮除術(shù) 40例患者采取墊肩，仰臥位，口氣管插管全麻后實施手術(shù)，有慢性扁桃體炎，扁桃體肥大的患兒先行扁桃體切除術(shù)，并妥善止血，行腺樣體刮除術(shù)，術(shù)后有出血現(xiàn)象4例，術(shù)后1年隨訪，發(fā)現(xiàn)有腺樣體部分殘留15例，其中 3例患者有咽鼓管咽口瘢痕粘連癥狀，二次手術(shù)后好轉(zhuǎn)．

1．2．2 腺樣體切割術(shù) 40例患兒均經(jīng)口氣管插管全麻下手術(shù)，取仰臥頭高位，借助 Davis張口器將口咽部撐開，對于患有慢性扁桃體炎，扁桃體肥大的兒童，需要先行扁桃體切除術(shù)，并妥善止血，在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)下先以含少量腎上腺素的生理鹽水棉片收縮雙側(cè)鼻腔粘膜3次，以細導(dǎo)尿管經(jīng)鼻懸吊軟腭，0度鼻內(nèi)鏡從鼻腔插入，先辨清肥大腺樣體全貌及邊界，識別咽鼓管圓枕及咽口與腺樣體的關(guān)系，用切割吸引器將腺樣體徹底切除干凈，手術(shù)中在70度鼻內(nèi)鏡經(jīng)口直視下，酌情應(yīng)用直或彎切割頭經(jīng)口切除腺樣體．切除后針對創(chuàng)面出血可采用壓迫或電凝止血．該組患者術(shù)后第一天并發(fā)出血1例，二次全麻后采取電凝止血，術(shù)后1年隨訪，有 2例患者鼻咽部仍有少部分腺樣體殘留，改善效果不佳，采取二次手術(shù)后痊愈，但仍有1例患者鼻腔粘連．

1．2．3 鼻內(nèi)窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù) 40例患兒均經(jīng)口氣管插管全麻下手術(shù)，取仰臥頭高位，Davis張口器撐開暴露口咽部，有慢性扁桃體炎，扁桃體肥大的患兒先行扁桃體切除術(shù)，并妥善止血，在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)下先以含少量腎上腺素的生理鹽水棉片收縮雙側(cè)鼻腔粘膜3次，以細導(dǎo)尿管經(jīng)鼻懸吊軟腭，70度鼻內(nèi)鏡經(jīng)口（和/或0度鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻）直視，先辨清肥大腺樣體全貌及邊界，識別咽鼓管圓枕及咽口與腺樣體的關(guān)系，手術(shù)在 70度鼻內(nèi)鏡經(jīng)口直視下，等離子手術(shù)儀器輸出功率設(shè)定為 7檔，為便于清除邊緣部位的腺樣體，可將刀頭前端彎曲．刀頭采取分層推進手法，逐漸切割消融腺樣體組織，利用刀頭具有內(nèi)吸以及自動清洗功能，手術(shù)過程中更加效率便捷，醫(yī)生省略了刀頭蘸取生理鹽水的操作，切割、止血功能俱全，力求無腺樣體殘留及機械損傷周圍正常組織．術(shù)后1年隨訪，發(fā)現(xiàn)僅有1例患者鼻咽部殘留少部分腺樣體．

1．3 療效評價 鼻塞、耳悶、張口呼吸和打鼾等癥狀消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查無腺樣體殘留，周圍組織無損傷為治愈標(biāo)準(zhǔn)．以上癥狀得到一定改善，鼻內(nèi)窺鏡檢查無腺樣體殘留為好轉(zhuǎn)．癥狀無好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)窺鏡檢查腺樣體大部分殘留為無效．

2 結(jié)果

在 40例腺樣體刮除術(shù)患者中，治愈率高達70%，總有效率為90%，術(shù)后并發(fā)出血10%（4例），殘留 32．5% （15例），咽鼓管咽口損傷 7．5% （3例）；鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切割術(shù)，治愈率高達85%，總有效率95%，術(shù)后并發(fā)出血1例（2．5%），殘留2例（5%）；鼻內(nèi)窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)，治愈率 96%，總有效率 100%，殘留 1例（2．5%），無并發(fā)癥．

3 討論

腺樣體肥大在兒童群體中是一種常見病、多發(fā)病，研究表明在兒童中的發(fā)病率約為 9．9%～29．2%［7］．如果腺樣體長期處于炎癥狀態(tài)和抗原刺激時，逐漸導(dǎo)致病理性肥大，并出現(xiàn)相應(yīng)病理癥狀，如睡眠打鼾、憋氣頻率增加及睡眠質(zhì)量不佳，鼻塞流涕及聽力出現(xiàn)障礙以致聽力水平大幅度下降等癥狀，同時，大多數(shù)兒童有腭扁桃體肥大或先關(guān)炎癥，保守治療效果甚微情況下，應(yīng)采取外科手術(shù)治療切除腺樣體的治療手段．

傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)，多是靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗以及手法和感覺進行，視野模糊，相對較為盲目，難以準(zhǔn)確判斷手術(shù)是否徹底，創(chuàng)面是否滲血等，影響手術(shù)效果，初學(xué)者也頗感困難．本文行刮除術(shù)組有 15例殘留，術(shù)后創(chuàng)面出血4例，損傷咽鼓管圓枕3例．

鼻內(nèi)鏡技術(shù)的高速發(fā)展以及現(xiàn)代電動吸割器應(yīng)用到鼻竇外科手術(shù)為腺樣體切除手術(shù)成功率的提高提供了有力支持［8］．等離子低溫射頻消融系統(tǒng)集消融、止血及吸引于一體，使用簡單易行，與鼻內(nèi)鏡結(jié)合用于腺樣體手術(shù)，也具有明顯優(yōu)點．近年我科在腺樣體手術(shù)方面分別應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電動吸割器，等離子低溫射頻消融系統(tǒng)等技術(shù)，我們認為相對于傳統(tǒng)刮除術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切割術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)有如下優(yōu)點：①直視下手術(shù)，視野清晰，切除徹底，不易殘留．②直視下止血方便、快捷、準(zhǔn)確，減少出血風(fēng)險．③降低損傷咽鼓管咽口以及鼻咽部正常結(jié)構(gòu)的幾率，更不用擔(dān)心切除的腺樣體墜入氣道引起窒息．

等離子低溫射頻消融手術(shù)是由于刀頭和組織間電解質(zhì)形成等離子薄層，該薄層中的等離子帶利用動能切斷軟組織分子鍵，在分子水平達到裂解組織的目的，從而實現(xiàn)精確切割和消融的效果，消融部位既均勻又無碳化，治療刀頭不沾組織，對周圍組織無損傷，無機械拉扯作用［9］．由于等離子射頻集消融、止血及吸引于一體，故可以很好地減少手術(shù)中手術(shù)后出血的現(xiàn)象．鼻內(nèi)窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)患者術(shù)中的出血量明顯少于腺樣體切割術(shù)以及刮除術(shù)中的出血，術(shù)出血概率低．

引起腺樣體肥大的病變組織的罪魁禍?zhǔn)资窍贅芋w組織，它阻塞后鼻孔有時甚至超越后鼻孔區(qū)域．如果實現(xiàn)這些病變組織的徹底切除，考慮到減少出血癥狀，鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)有一定優(yōu)勢［10］．近年來，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的優(yōu)點明顯多于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)，但在行鼻內(nèi)鏡下實施腺樣體切除術(shù)時，無論是腺樣體切割術(shù)，還是等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)，臨床醫(yī)生在明確了解切除的廣度和深度的基礎(chǔ)上，手法純熟，隨機應(yīng)變，既不能損傷周圍結(jié)構(gòu)，又要最大限度解除鼻咽部的阻塞，切除肥大的腺樣體組織，同時避免嚴重出血等并發(fā)癥．我們認為，鼻內(nèi)窺鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)在安全及療效方面更顯著，值得推廣．

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［3］張甦琳，余青松，邵建波，等．等離子低溫射頻消融在二次腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（24）：1127－1128，1140．

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R735．2

A

2095-6894（2015）01-029-02

2014-11-02；接受日期：2014-11-20

陳紅立．本科，主治醫(yī)師．研究方向：耳鼻喉專業(yè)．Tel：E-mail：13643884003@139．com