劉 磊

（河南省周口市中醫(yī)院泌尿外科，河南周口466000）

輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石63例

劉 磊

（河南省周口市中醫(yī)院泌尿外科，河南周口466000）

目的：探討輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果．方法：回顧性分析經(jīng)尿道輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石63例患者的臨床資料．結(jié)果：手術(shù)成功率為90．5%，手術(shù)時(shí)間為（32±15）min．4例因輸尿管中上段迂曲嚴(yán)重未到達(dá)結(jié)石部位，其中2例留置雙J管后行ESWL治療，結(jié)石排出，2例行經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石．2例因輸尿管狹窄嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石．術(shù)后1月復(fù)查，一次性碎石成功率88．9%．結(jié)論：采取輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石是一種安全有效的手術(shù)方法．

輸尿管硬鏡；鈥激光；輸尿管上段結(jié)石

0 引言

隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管硬鏡治療輸尿管下段結(jié)石已是首選治療手段，但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的處理，有多種治療方法，如ESWL、輸尿管鏡碎石、MPCNL、腹腔鏡取石、開(kāi)放手術(shù)取石等［1］，本研究對(duì)2012-06／2015-01我科收治的輸尿管上段結(jié)石患者63例行輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療，效果滿意，報(bào)道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組患者63例，男33例，女30例，平均年齡（35±12）歲，病史2 d～3年，結(jié)石大小約為（0．8±0．6）cm×（0．7±0．5）cm．其中6例ESWL后多發(fā)輸尿管結(jié)石，術(shù)前泌尿系彩超、IVP、泌尿系CT顯示均伴有不同程度腎盂分離，42例有1～5次體外沖擊波碎石史．

1．2 手術(shù)器械 選擇德國(guó)Wolf F-8．0／9．8輸尿管鏡、美國(guó)科醫(yī)人鈥激光機(jī)（60W）、COOK公司套石籃、斑馬導(dǎo)絲等．

1．3 手術(shù)方法 有效控制尿路感染后，采取椎管內(nèi)麻醉或插管全麻后，取結(jié)石位，使用德國(guó)Wolf F-8．0／9．8輸尿管鏡，找到輸尿管管口后在斑馬導(dǎo)絲或F-3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡（注意灌注泵壓力）．見(jiàn)到結(jié)石后置入鈥激光纖維，能量設(shè)定在1．0～1．5 J／8～12 Hz，根據(jù)結(jié)石情況隨時(shí)調(diào)整，灌注壓力不能過(guò)大，保持視野清晰為宜，一般從結(jié)石邊緣開(kāi)始，由下至上將結(jié)石粉碎至1～2 mm水平，伴有輸尿管狹窄沿外側(cè)壁線性切開(kāi)．輸尿管息肉碎石結(jié)束后鈥激光切除，必要時(shí)留置套石籃固定結(jié)石，防止結(jié)石上移進(jìn)入腎盂．碎石滿意后，在斑馬導(dǎo)絲指引下留置F-5雙J管，退鏡，留置尿管．術(shù)后2 d，復(fù)查KUB，明確結(jié)石殘余及雙J管位置，3 d后拔除尿管，1個(gè)月后拔除雙J管．

1．4 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后4周，復(fù)查KUB及泌尿系彩超，明確腎盂分離情況及結(jié)石殘留情況，以結(jié)石消失或結(jié)石≤3 mm、患者無(wú)癥狀為臨床碎石成功．

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理．

2 結(jié)果

63例患者中，56例采取椎管內(nèi)麻醉，7例插管全麻．2例患者因輸尿管迂曲嚴(yán)重進(jìn)鏡困難改行輸尿管切開(kāi)取石．4例因重度腎盂分離、輸尿管迂曲嚴(yán)重，進(jìn)鏡至輸尿管中段未能到達(dá)結(jié)石部位，其中2例在斑馬導(dǎo)絲指引下留置雙J管成功，后結(jié)合ESWL碎石，拔除雙J管后結(jié)石順利排出，2例行經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石．57例手術(shù)成功，手術(shù)成功率為90．5%，手術(shù)時(shí)間為（32±15）min，無(wú)明顯出血、穿孔、輸尿管撕脫等并發(fā)癥．術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超及KUB，一次性碎石成功率為88．9%（56／63）．1例因腎盂分離嚴(yán)重，部分結(jié)石進(jìn)入腎盂，結(jié)合ESWL碎石2次．術(shù)后3月隨訪，患側(cè)腎盂分離明顯減輕．

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展以及碎石裝置的不斷進(jìn)步，為輸尿管上段結(jié)石的治療提供了新的捷徑．輸尿管上段結(jié)石隨呼吸有一定的擺動(dòng)，因而術(shù)中碎石難度和損傷輸尿管的幾率均高于下段結(jié)石［2］．氣壓彈道“撞擊式”碎石方式治療輸尿管上段結(jié)石碎石率較低，結(jié)石容易上移進(jìn)入腎盂．鈥激光碎石的原理是光熱反應(yīng)引起瞬間高能量波，被結(jié)石吸收后產(chǎn)生高溫，導(dǎo)致結(jié)石碎裂，適用各種成分結(jié)石的治療［3］，鈥激光具有組織穿透度淺（＜0．5 mm）的優(yōu)點(diǎn)，可用于精確的外科切割和止血．高能脈沖式固體激光，脈沖持續(xù)時(shí)間僅為0．25 ms，遠(yuǎn)小于組織的傳導(dǎo)熱時(shí)間（1 ms），在如此短的時(shí)間內(nèi)，激光的峰值功率高達(dá)10～20 kW，對(duì)周?chē)M織熱損傷?。?］，鈥激光這種“爆裂式”碎石方式對(duì)輸尿管上段結(jié)石處理更具優(yōu)勢(shì)．

本研究認(rèn)為，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石有以下幾個(gè)要點(diǎn)．①輸尿管口進(jìn)鏡：一般在斑馬導(dǎo)絲或F-3輸尿管導(dǎo)管指引下，灌注壓一定不能過(guò)大，以視野內(nèi)可看到導(dǎo)絲為宜，灌注壓過(guò)大可導(dǎo)致結(jié)石上移，到達(dá)結(jié)石部位時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石已進(jìn)入腎盂．向近端進(jìn)鏡時(shí)，若視野尚清晰，可不沖水．②輸尿管迂曲：輕度迂曲可在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，一般可到達(dá)結(jié)石部位；重度迂曲可囑助手在患側(cè)，一手置于患者腹部，一手置于患者腰背部，用手掌將腎臟盡量向頭側(cè)推壓，使輸尿管伸直，同時(shí)根據(jù)鏡下所見(jiàn)輸尿管鏡方向，向腹側(cè)或背側(cè)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)推壓，切忌暴力進(jìn)鏡，否則有輸尿管穿孔風(fēng)險(xiǎn)．肌松藥物應(yīng)用對(duì)輸尿管迂曲進(jìn)鏡是很重要的．本組中采取插管全麻患者7例均手術(shù)成功，因樣本量小，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有待進(jìn)一步研究．有報(bào)道稱全麻具有結(jié)石易粉碎、術(shù)中易操作、結(jié)石返回腎臟幾率小等優(yōu)勢(shì)［5］．③碎石中體位：碎石過(guò)程中應(yīng)采取頭高腳低位，盡可能減少結(jié)石進(jìn)入腎盂，同時(shí)術(shù)中可予以呋塞米針20 mg靜推．④碎石過(guò)程中，水壓過(guò)大有結(jié)石上移風(fēng)險(xiǎn)，因輸尿管不通，結(jié)石粉末可導(dǎo)致視野不清，我們使用F-5輸尿管導(dǎo)管內(nèi)套鈥激光纖維，這樣可形成回路，有利于保持視野清晰．對(duì)嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)結(jié)石，黏膜水腫加重，加上輸尿管息肉形成，不當(dāng)操作會(huì)引起局部輸尿管黏膜損傷．碎石一般先從結(jié)石邊緣起，采用小能量高頻率，以減少組織損傷［6］．⑤套石籃應(yīng)用：一旦套石籃通過(guò)結(jié)石后，盡可能在視野內(nèi)將其打開(kāi)，過(guò)度打開(kāi)套石籃有損傷輸尿管黏膜的風(fēng)險(xiǎn)，故有時(shí)無(wú)需將結(jié)石套牢，阻礙結(jié)石不上移即可．⑥小息肉一般可不做處理，結(jié)石排出后可自行消退，處理較大息肉應(yīng)在結(jié)石充分粉碎后進(jìn)行，以輸尿管通暢為宜，不必過(guò)分燒灼息肉根部，以免穿孔或術(shù)后狹窄．

綜上所述，在熟練掌握輸尿管硬鏡操作技術(shù)的前提下，采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石是一種安全、有效的方法．

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Reports ofureteroscopicholmium laserin treating 63 casesof upper ureteral calculi

LIU Lei
Department of Urinary Surgery，Zhoukou Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhoukou 466000，China

AIM：To evaluate the clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating patients with upper ureteral calculi．METHODS：Clinical data of 63 cases（33 males and 30 females）of upper ureteral calculi treated by ureteroscopic holmi-um laser lithotripsy were analyzed retrospectively．The size of the stones were（0．8±0．6）cm×（0．7±0．5）cm．RESULTS：The overall success rate of operation was 90．5%，and the average operation time was about（32±15）min．There were 4 cases failed to reach the location of calculi due to upper ureteral circui-ty．Among them，2 cases received ESWL therapy with retained double J tube，and other 2 cases were given minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment．Besides，there were 2 cases referred to open surgery due to ureteral stenosis．One-month postoperative review showed that the success rate for one-time treatment was 88．9%．CONCLUSION：To treat upper ureteral calculi by ureteroscopic holmium laser lithotripsy is safe and effec-tive．

ureteroscope；holmium laser；upper ureteral calculi

R693+．4

A

2095-6894（2015）05-059-02

2015-04-06；接受日期：2015-04-25

劉 磊．碩士，主治醫(yī)師．研究方向：泌尿外科、基本技能應(yīng)用．Tel：0394-8279672 E-mail：9557066＠qq．com