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（紹興市上虞人民醫(yī)院，浙江 紹興312300）

介入治療在糖尿病足下肢動(dòng)脈硬化癥中的應(yīng)用

李深洋，金瓊英，袁銓?zhuān)蚓薹?/p>

（紹興市上虞人民醫(yī)院，浙江 紹興312300）

目的探討糖尿病足患者下肢動(dòng)脈硬化癥血管介入治療的方法及其臨床療效。方法對(duì)32例糖尿病足患者行下肢動(dòng)脈（DSA）檢查，同時(shí)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）或聯(lián)合支架植入治療。術(shù)后常規(guī)抗凝治療，并于1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)比跟蹤治療效果。結(jié)果共32例45條患肢，下肢動(dòng)脈均有不同程度的狹窄與阻塞同時(shí)存在。所有手術(shù)均成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后肢體血流恢復(fù)，癥狀明顯減輕或消失，潰瘍面治愈，其治療的近期療效令人滿意。結(jié)論介入治療糖尿病足，微創(chuàng)、安全、有效，可以大大降低患者的病殘率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

糖尿病足；下肢動(dòng)脈硬化癥；DSA；介入治療

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一[1]，是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，患者因此導(dǎo)致截肢的機(jī)率是非糖尿病患者的50倍[2-3]，而下肢動(dòng)脈硬化癥是糖尿病足的主要致病原因，傳統(tǒng)藥物及手術(shù)治療往往無(wú)法得到滿意的療效。近年來(lái)，介入技術(shù)在糖尿病足下肢動(dòng)脈硬化癥治療中得到廣泛應(yīng)用，其近期療效令人滿意。本文對(duì)32例糖尿病足下肢動(dòng)脈硬化癥患者成功實(shí)施了介入治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年7月~2013年5月收治糖尿病足32例，共45條患肢；其中男21例，女11例，年齡53~82歲，平均（67±5）歲；糖尿病病程12~ 23年，平均（17±3）年。32例臨床癥狀包括：患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、靜息痛、夜間痛，足趾、足背及小腿破潰、感染、久治不愈。其中25例有高血壓史，17例有冠狀動(dòng)脈心臟病，16例伴高血脂，白內(nèi)障11例，周?chē)窠?jīng)病變14例，合并感染21例。所有患者均經(jīng)DSA檢查證實(shí)存在下肢動(dòng)脈硬化癥，并均行球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA），其中13例同時(shí)行血管內(nèi)支架植入術(shù)。

1.2方法

1.2.1下肢動(dòng)脈數(shù)字減影檢查 設(shè)備采用島津DSA.DIGITEX2400。局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)患肢的對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，送入5Fcobra導(dǎo)管逆行插管至患肢動(dòng)脈，若術(shù)前B超及CTA檢查確認(rèn)病變主要位于股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及脛腓動(dòng)脈，則行同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺。以4mL/s速率注射濃度為300mgI/mL非離子型造影劑 （碘海醇）20mL分別對(duì)患肢的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及足背動(dòng)脈等造影，并使用步進(jìn)DSA（下肢血管一次成像），觀察病變范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況。

1.2.2下肢動(dòng)脈球囊和支架成形術(shù) 造影成功后，要求全身肝素化。給予肝素鈉0.5mg/kg，一次性靜脈注射，其間每隔20~30分鐘經(jīng)側(cè)鞘管追加肝素濃度為200mg/L的生理鹽水10~20mL。根據(jù)DSA結(jié)果對(duì)下肢血管循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，如果恢復(fù)動(dòng)脈血供可改善足血流灌注，即對(duì)相應(yīng)病變下肢動(dòng)脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架成形。利用“路途”技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)行導(dǎo)絲引入直徑5~8mm（膝上動(dòng)脈）或2~3.5mm（膝下動(dòng)脈），長(zhǎng)度10~20mm球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄段，由遠(yuǎn)及近逐段以7~14atm進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間約25~60秒。擴(kuò)張后再通過(guò)造影觀察擴(kuò)張效果，如果狹窄再現(xiàn)，可重復(fù)進(jìn)行2~3次，使血流狀況明顯改善。若膝上動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈夾層或基礎(chǔ)狹窄仍然＞30%者植入支架。術(shù)后常規(guī)抗凝、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.2.3技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后造影顯示髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股腘動(dòng)脈狹窄/閉塞開(kāi)通，殘余狹窄率在30%以下，膝下動(dòng)脈中有1~2支動(dòng)脈血流直達(dá)足部即為成功。

1.2.4隨訪 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月隨訪。內(nèi)容包括患肢臨床癥狀（麻木、疼痛、皮溫、皮膚色澤）及踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）。麻木、皮溫等癥狀根據(jù)患者自述的主觀感受進(jìn)行評(píng)判，疼痛采用數(shù)字評(píng)分法 （Numerical rating scale，NRS）用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字，程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛，皮膚色澤判斷術(shù)前先行拍照記錄與術(shù)后比較。ABI采用ES-1000SPM多普勒超聲血流探測(cè)儀測(cè)定，正常值為0.9≤ABI≤1.3。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1血管造影表現(xiàn)32例共45條患肢下肢動(dòng)脈均有不同程度串珠狀或蟲(chóng)蝕狀狹窄改變，常呈對(duì)稱(chēng)性受累，膝下動(dòng)脈呈多支彌漫、廣泛病變，部分累及髂動(dòng)脈，嚴(yán)重患者的動(dòng)脈甚至閉塞，周?chē)袀?cè)支血管，呈樹(shù)根狀。其中以股動(dòng)脈中下段及腘動(dòng)脈最為常見(jiàn)（23條），其次是脛動(dòng)脈（16條），股動(dòng)脈上段及髂動(dòng)脈（6條）。

2.2手術(shù)結(jié)果32例共計(jì)45條患肢行血管內(nèi)介入治療，32條患肢行單純PTA治療，其中髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈上段4條，股動(dòng)脈中下段及腘動(dòng)脈12條，脛動(dòng)脈16條。13條患肢PTA后植入血管內(nèi)支架，每例植入1~3枚，共植入支架21枚，其中髂動(dòng)脈植入支架3枚，股淺動(dòng)脈植入支架16枚，腘動(dòng)脈上段植入支架2枚。所有患者介入操作均獲成功，擴(kuò)張后血管狹窄小于30%，即時(shí)DSA復(fù)查，血管腔擴(kuò)大，血液速度加快，造影劑通過(guò)順暢，閉塞血管重新開(kāi)通，遠(yuǎn)側(cè)肢體微循環(huán)明顯改善，至少有1支血管直達(dá)足部。本組技術(shù)成功率100%，每例總操作時(shí)間40~120分鐘。所有患者術(shù)后皮膚溫度當(dāng)即升高，血供明顯改善，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，肉芽生長(zhǎng)快，潰瘍愈合良好，患肢麻木、疼痛明顯改善。術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥：穿刺部位血腫1例（＜3cm），9例有下肢疼痛反應(yīng)，但癥狀均為一過(guò)性，經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀基本消失。未發(fā)生動(dòng)脈壁穿孔、內(nèi)支架移位、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、假性動(dòng)脈瘤、筋膜室綜合征、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療前后的血管改變?cè)斠?jiàn)圖1-2。

2.3隨訪結(jié)果 治療后隨訪1周~6個(gè)月，臨床癥狀較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）；踝肱指數(shù)ABI值明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

3 討論

壞疽和潰瘍是導(dǎo)致糖尿病足患者殘疾或死亡最主要的原因。傳統(tǒng)的治療方法是降糖、抗炎、改善血液循環(huán)、局部換藥等對(duì)癥支持治療，但愈合慢，治療效果不理想，后期多采取不同平面截肢手術(shù)[4-5]。外科手術(shù)因其血管病變范圍廣，多累及雙側(cè)下肢遠(yuǎn)端許多細(xì)小動(dòng)脈[6]，并呈節(jié)段性分布，往往難以處理，且手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院周期長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較大[7]。

PTA、血管內(nèi)支架的應(yīng)用是目前開(kāi)展最為廣泛的介入技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)、治療成功率及保肢率高、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)只需局部麻醉，不良反應(yīng)小，更適合年老、體弱的患者。本組多在術(shù)后48小時(shí)下床活動(dòng)，術(shù)后7~10天出院，所有患者治療后皮溫升高，血供明顯改善，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，肉芽生長(zhǎng)快，潰瘍愈合加速，患肢疼痛及跛行明顯改善。術(shù)后6個(gè)月肢體麻木、疼痛、皮溫低、發(fā)紫等臨床癥狀較治療前有明顯的改善（均P＜0.01）；治療后6個(gè)月ABI為（0.81±0.21）明顯高于治療前的（0.58±0.12）（P＜0.05），保肢率為100%，近期療效明確。

術(shù)中為防止血管破裂、血管內(nèi)膜損傷、夾層形成、急性閉塞等并發(fā)癥，作者選擇球囊的直徑一般是等于或略小于臨近正常血管的直徑，效果良好。球囊擴(kuò)張患肢疼痛是術(shù)中主要并發(fā)癥，與球囊擴(kuò)張時(shí)間有較大關(guān)系，作者的經(jīng)驗(yàn)是每次球囊擴(kuò)張不要超過(guò)60秒，可以明顯減輕患肢的疼痛。股腘動(dòng)脈的狹窄，范圍較短時(shí)（＜3cm），單純的PTA就可以達(dá)到較好的效果。狹窄范圍較長(zhǎng)或呈串珠樣狹窄時(shí)，單純的球囊擴(kuò)張，效果較差，作者在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，植入合適的支架，技術(shù)成功率為100%。本組45條患肢除球囊擴(kuò)張導(dǎo)致患肢疼痛及1例穿刺部位血腫外，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，介入治療能安全、有效、快速地改善糖尿病足下肢血液循環(huán)，近期療效令人滿意，遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀察。

[1]Reekers JA，Lammer J.Diabetic foot and PAD:the endovascular approach.Diabetes Metab Res Rev，2012，28（suppl 1）：36

[2]Lupattelli T.Evaluation of a dedicated balloon catheter for infrapopliteal difficult calcified lesions in diabetic patients with criticallimbischemia.CardiovascinterventRadiol，2011，34：170

[3]Kalish J，Hamdan A.Management of diabetic foot problems.J Vasc Surg，2010，51：476

[4]李搏，劉亞平，賀仲晨，等.2型糖尿病頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究.中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40（7）：47

[5]騰皋軍，秦永林.重視介入手段在糖尿病足綜合治療中的作用.介入放射學(xué)雜志，2008，17（5）：305

[6]谷涌泉，張建，許樟榮.糖尿病足病診療新進(jìn)展.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：191

[7]莊百溪，石波，張童，等.球囊血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈的閉塞性病變.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（11）：1736