韓利江，宋新江

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興312000）

竇道切除開放引流術(shù)治療骶尾部藏毛竇9例

韓利江，宋新江

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興312000）

目的探討竇道切除開放引流術(shù)治療骶尾部藏毛竇的優(yōu)缺點。方法回顧性分析9例骶尾部藏毛竇患者的臨床資料，均在本院行骶尾部藏毛竇切除加創(chuàng)口開放引流手術(shù)，術(shù)后靜脈滴注抗生素5～7天，每天換藥（康復(fù)新液紗條、藻酸鹽敷料）。結(jié)果9例均順利手術(shù)，術(shù)后病理均確診為藏毛竇，9例均一次治愈且創(chuàng)口愈合良好，術(shù)后愈合時間25～56天，平均（35.2±10.4）天，隨訪6～30個月，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論本手術(shù)可作為大部分骶尾部藏毛竇患者的治療手段，尤其適用于術(shù)后復(fù)發(fā)者、伴有局部炎癥者及病變范圍較大者。

骶尾部藏毛竇；手術(shù)切除；開放引流術(shù)

骶尾部藏毛竇是在骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)形成的一種慢性竇道或囊腫，內(nèi)含毛發(fā)為其特點。男性患者明顯多于女性，好發(fā)于15～30歲，肥胖和毛發(fā)濃密者更易發(fā)病。手術(shù)切除是其主要治療手段，但復(fù)發(fā)率較高。本院對2011年1月～2013年6月收治的9例骶尾部藏毛竇患者施行椎管內(nèi)麻醉下骶尾部藏毛竇切除+創(chuàng)口開放引流手術(shù)，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組9例中男8例，女1例，其中4例為術(shù)后復(fù)發(fā)，年齡16～31歲，平均（22.4±5.5）歲。主要癥狀為骶尾部反復(fù)腫痛、破潰、溢膿等，體檢發(fā)現(xiàn)骶尾部正中或附近皮下包塊或破潰外口，局部紅腫，可探及竇道，按壓有膿液溢出，部分病例可見毛發(fā)從竇道口伸出，病灶距離肛門均5cm以上，且皮下也不向肛門側(cè)延伸（第78頁圖1-2）。術(shù)前B超檢查鑒別肛瘺 （竇道向肛內(nèi)延伸），X線檢查鑒別有無骨質(zhì)破壞。4例復(fù)發(fā)患者首次手術(shù)已確診為藏毛竇。

1.2治療方法 椎管內(nèi)麻醉成功后患者取俯臥折刀位，確定病灶范圍（難以確定者可從竇道口注入亞甲藍），沿病灶邊緣作切口（一般為縱向梭形切口），完整切除竇道、竇口以及竇道周圍炎性組織，術(shù)后復(fù)發(fā)者一并切除既往手術(shù)瘢痕組織，向下切除范圍不超過骶尾筋膜淺層（第78頁圖3），注意創(chuàng)面止血徹底，凡士林紗條填塞，紗布加壓包扎。術(shù)后2天開始予康復(fù)新液紗條每天換藥，術(shù)后2周開始予藻酸鹽敷料每天換藥，偶有間隔1～2天換藥。術(shù)后靜脈滴注單聯(lián)廣譜抗生素5～7天后出院，繼續(xù)門診換藥。

2 結(jié)果

9例手術(shù)均順利完成，術(shù)后創(chuàng)口無活動性出血、劇痛、引流不暢、感染等并發(fā)癥。術(shù)后病理均符合藏毛竇診斷，主要病理表現(xiàn)包括原發(fā)管道、竇腔、次發(fā)管道以及毛發(fā)。原發(fā)管道在皮膚開口、向下延伸3～5cm處末端有小腔，腔內(nèi)有毛發(fā)，有時伸出管道外，切除后敞開標(biāo)本時發(fā)現(xiàn)毛發(fā)全然是游離的，兩端尖細(xì)，毛根部一般都指向“顱側(cè)”方向，根部未發(fā)現(xiàn)有毛囊、汗腺或皮脂腺。次發(fā)管道由深部發(fā)出，再向上方經(jīng)皮膚開口，管道和與之相連的深部小腔有豐富的肉芽組織。鏡檢可見原發(fā)竇道淺部鱗狀上皮為襯里，但深部和次發(fā)管道都被覆肉芽組織。術(shù)后愈合時間25～56天，平均（35.2±10.4）天，創(chuàng)口均愈合良好（第78頁圖4-6）。門診隨訪6～30個月，未見復(fù)發(fā)患者。

3 討論

骶尾部藏毛竇又稱骶尾部囊腫、潛毛竇等，1830年由Herbert Mayo首先描述這一疾患，1880年Hodges將其正式命名為藏毛竇[1]。藏毛竇的診斷

較為困難，通常表現(xiàn)為骶尾部反復(fù)膿腫，多能自動破潰形成竇道，與普通的肛瘺和肛旁膿腫較難鑒別[2]。曾有藏毛竇癌變的報道[3]，故一旦確診為藏毛竇應(yīng)行手術(shù)徹底切除。目前臨床上主要采用5種手術(shù)方式：切開刮除術(shù)、I期切除縫合術(shù)、竇道切除創(chuàng)面開放引流術(shù)、竇道切除袋形縫合術(shù)、竇道切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。關(guān)于哪種手術(shù)方式最理想，爭論較多，主要從手術(shù)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及美觀等方面去評價[4]，其中以復(fù)發(fā)率最為重要。切開刮除術(shù)：本法簡單，創(chuàng)傷小，保留正常組織多，但手術(shù)不徹底，有可能使病灶殘留，創(chuàng)口易感染，易復(fù)發(fā)。I期切除縫合術(shù)：適用于只有囊腫或單一竇道或病變范圍小的藏毛竇患者，手術(shù)需要整塊完全切除病變組織，切除后分層縫合皮下脂肪及皮膚，其優(yōu)點是愈合時間短，局部瘢痕組織少；缺點是由于坐和站立活動可產(chǎn)生持續(xù)張力，縫合傷口有裂開的可能。Holmebakk等[5]報道，切除I期縫合的復(fù)發(fā)率近20%。加布里爾（Gabrie1）強調(diào)I期縫合必須注意下列禁忌證等[6]：（1）以前作閉合手術(shù)，現(xiàn)為復(fù)發(fā)者；（2）病變范圍最長徑超過7.5cm；（3）竇道外口離中線3cm以上；（4）囊腫中未見分泌物；（5）體毛較多者。竇道切除創(chuàng)面開放引流術(shù)：適用于手術(shù)創(chuàng)面過大不能直接縫合、伴局部炎癥感染或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，本法效果確切可靠、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、手術(shù)換藥簡單，但愈合時間較長，瘢痕相對較大[7]。竇道切除袋形縫合術(shù)：適用于手術(shù)創(chuàng)面過大不能直接縫合者。本法能縮小手術(shù)創(chuàng)面，縮短愈合時間，但相應(yīng)增加了復(fù)發(fā)率。竇道切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：本法通過皮瓣移植來覆蓋竇道切除后的裸露區(qū)域，但達到I期愈合率偏低，Azab等[8]報道皮瓣容易發(fā)生感染或壞死，效果并不滿意。

本組術(shù)后復(fù)發(fā)4例，2例病變范圍超過7.5cm，1例竇道外口離中線3cm以上，且多數(shù)患者體毛較多，故作者對其全部采用徹底切除病灶，電刀止血，開放引流的手術(shù)方式。在手術(shù)治療過程中，應(yīng)該注意以下幾個方面：（1）徹底清除病變組織，修剪創(chuàng)面，使創(chuàng)面平整，引流通暢，盡量減少假性愈合的可能；（2）依靠亞甲蘭染色示蹤，可明確竇道走行、范圍及竇口間相互關(guān)系，不遺漏支管，并利于完整切除竇道；（3）竇道肉芽、壞死組織、毛發(fā)須徹底清除干凈，竇道分支須仔細(xì)探查有無遺漏；（4）此類患者多毛發(fā)濃密，為避免術(shù)中或術(shù)后護理時毛發(fā)掉入切口中，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦?；?）切除范圍要足夠大、足夠深，包括竇口、竇道在內(nèi)的全部慢性炎性增生組織，直至骶尾骨筋膜，有時可切除部分骶尾骨筋膜；（6）骶尾部血運豐富，術(shù)中以電刀止血為佳，避免因結(jié)扎止血形成新的線結(jié)，減少異物刺激反應(yīng)。術(shù)后注意事項：術(shù)后第2天開始康復(fù)新液紗條每日換藥，注意避免創(chuàng)面活動性出血，保證引流通暢?？祻?fù)新液具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效；術(shù)后恢復(fù)初期忌下蹲，建議患者常剃骶尾毛發(fā)或用脫毛劑，保持骶尾部清潔無毛；術(shù)后2周左右開始藻酸鹽敷料換藥。藻酸鹽醫(yī)用膜是由藻酸鹽組成的一種高吸收性能的功能性傷口敷料，該醫(yī)用膜接觸到傷口滲出液后，能形成柔軟的凝膠，為傷口愈合提供理想的濕潤環(huán)境，促進傷口愈合，緩解傷口疼痛，減少瘢痕形成。

作者認(rèn)為骶尾部藏毛竇切除加創(chuàng)口開放引流手術(shù)作為手術(shù)治療骶尾部藏毛竇的選擇之一，適應(yīng)證廣、治療徹底、痛苦少、效果確切可靠、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、手術(shù)換藥簡單，但缺點是創(chuàng)口愈合時間較長、瘢痕范圍相對較大。可作為大部分骶尾部藏毛竇患者的治療手段，尤其適用于術(shù)后復(fù)發(fā)者、伴有局部炎癥者及病變范圍較大者。

[1]王玉成.骸尾部藏毛竇.中國肛腸病雜志，1985，5（1）:36

[2]傅傳剛，姚航，金黑鷹，等．藏毛疾病的診斷和治療.中國實用外科雜志，2004，24（3）：169

[3]鄭毅，楊新慶．尾部藏毛竇的診斷和治療．中國臨床醫(yī)生，2006，34（9）：17

[4]Muzi MG，Milito G，Cadeddu F，et al.Randomized comparison of Limberg flap versus modified primary closure for the treatment of pilonidal disease.Am J Surg，2010，200:9

[5]Holmebakk T，Nesbakken A.Surgery for pilonidal disease. Scand J Surg，2005，94:43

[6]石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等．實用外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：706

[7]黃乃健．中國肛腸病學(xué)．濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：1600

[8]Azab AS，Kamal MS，Saad RA，et al.Radical cure of pilonidal sinus by a transposeition rhomboid flap.Br J Surg，1984，71（2）:154