崔大廣 沈振亞★ 胡雁秋 葉文學(xué) 余云生 華菲

外科手術(shù)治療冠心病的臨床療效分析

崔大廣 沈振亞★ 胡雁秋 葉文學(xué) 余云生 華菲

目的 探討冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的外科手術(shù)及臨床治療效果。方法 回顧分析2012年3月至2013年12月冠心病患者64例臨床資料。 結(jié)果 死亡2例（3.1%），并發(fā)癥發(fā)生率7.8%（5/64），平均搭橋（2.4±0.3）支，左乳內(nèi)動(dòng)脈使用率93.4%（57 /61）。全組隨訪5個(gè)月～1年。結(jié)論 科學(xué)的外科策略，精湛的手術(shù)技術(shù)及麻醉、體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)，使CABG術(shù)的病死率和并發(fā)癥明顯下降，效果滿意。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 冠狀動(dòng)脈硬化 治療效果

隨著我國(guó)人口老齡化及生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年增加，對(duì)其主要治療方法冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）也隨之增加。現(xiàn)將本院2012年3月至2013年12月收治的冠心病患者70例手術(shù)治療情況報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者 64例，其中男48例，女16例；年齡52～79歲，平均年齡（60.23±8. 31）歲。單純冠脈病變48例（不合并瓣膜病變），合并房間隔缺損1例，合并心臟瓣膜病10例（其中1例有左房血栓形成），合并肺膿腫1例，室壁瘤形成2例，室間隔穿孔1例。心功能Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)28例、Ⅳ級(jí)6例。合并高血壓41例、糖尿病30例、高血脂9例、房顫5例、急性心肌梗死4例、不穩(wěn)定型心絞痛10例、腦梗死1例、腎功能不全1例。術(shù)前經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查示：左主干病變17例、3支病變39例、2支病變12例。術(shù)前腦梗死3例、腎功能不全2例、支架植入術(shù)后2例、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)后1例。

1.2方法 （1）非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（OPCABG）組48例。擇期手術(shù)前1周停用抗血小板藥物，低分子肝素抗凝，糖尿病患者血糖控制在6～8mmol/L水平，靜脈吸入復(fù)合麻醉，手術(shù)采用正中胸骨切口，同時(shí)做好不同程度的體外循環(huán)準(zhǔn)備，取左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈備用，給予肝素1 mg /kg，紗布?jí)|協(xié)助心臟暴露，用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。用二氧化碳吹洗器以創(chuàng)造一個(gè)吻合口區(qū)的無(wú)血視野，首先將左乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈（LIMA）與冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）吻合，再將SV 與其余靶血管吻合，遠(yuǎn)端吻合完成后，將收縮壓降至90mmHg，在升主動(dòng)脈上側(cè)壁鉗并打孔，作旁路的近端與升主動(dòng)脈吻合，檢查各吻合口無(wú)出血，術(shù)畢用魚精蛋白按1.5∶1中和肝素，放置引流管關(guān)胸。（2）體外循環(huán)（CPB）組16例。全身麻醉后，胸骨正中切口，切開心包顯露心臟，游離乳內(nèi)動(dòng)脈，切取大隱靜脈備用。作升主動(dòng)脈插管，右房插房腔管，建立體外循環(huán)。轉(zhuǎn)機(jī)降溫，探查冠狀動(dòng)脈病變情況及合并病變，決定搭橋部位和手術(shù)順序，阻斷升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈，自升主動(dòng)脈根部灌冷氧合血高鉀停跳液，心包腔置冰屑局部降溫。同期行瓣膜置換者12例，先完成冠狀動(dòng)脈的吻合再行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，合并房間隔缺損患者，先在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈移植，然后行體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

2　結(jié)果

本組行乳內(nèi)動(dòng)脈橋57支，使用率93.4%，靜脈橋103支，平均（2. 4±0. 3）支，其中4支橋2例，3支橋39例。死亡2例（病死率3.1%），1例為69歲男性，合并二尖瓣重度關(guān)閉不全，心功能Ⅳ級(jí)，心功能不全，術(shù)后出現(xiàn)心衰、腎衰，術(shù)后第8天死亡。1例為76歲男性，左主干病變，狹窄約85%，橋血管3支，術(shù)后第10天出現(xiàn)多器官功能衰竭，自動(dòng)出院。發(fā)生精神癥狀1例、胸骨哆開1例、菌血癥1例、傷口脂肪液化2例，均經(jīng)清創(chuàng)、二次開胸胸骨固定或抗感染等治療后出院。出院患者胸悶、胸痛癥狀消失，隨訪未有再發(fā)，隨訪5月～1年，隨訪率96.7%（60/62），1例79歲男性死亡，原因不明。

3　討論

冠心病是中老年人的常見病，目前我國(guó)心臟外科患者中冠心病僅次于風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病。治療主要包括：藥物、支架、手術(shù)治療。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效方法，能夠改善心肌缺血，解除或緩解心絞痛癥狀，隨著搭橋技術(shù)的不斷改進(jìn)和器械的完善，這項(xiàng)手術(shù)已非常成熟，手術(shù)病死率＜2%［1，2］。目前冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的適應(yīng)證主要包括：（1）左主干＞50%的梗阻，尤其合并右冠狀動(dòng)脈或左心室功能受損者。（2）嚴(yán)重心絞痛經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療不能控制，冠狀動(dòng)脈已證實(shí)有明顯狹窄。（3）三支病變，左心室功能已損害，癥狀明顯者。（4）多處節(jié)段性病變。（5）不適合直接PTCA 治療的病變。（6）合并有室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能障礙，瓣膜病等已導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)明顯障礙者。（7）介入診斷或治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。（8）瓣膜置換手術(shù)同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞50%，即有手術(shù)指征［3］。

常用的自體移植血管：動(dòng)脈：乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈；靜脈：大隱靜脈、小隱靜脈、貴要靜脈。乳內(nèi)動(dòng)脈為CABG 術(shù)首選已被世界公認(rèn)［4］，常規(guī)應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈與LAD 吻合及大隱靜脈與其余冠狀動(dòng)脈吻合被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的CABG 術(shù)式［5］，乳內(nèi)動(dòng)脈本身不發(fā)生粥樣硬化，近遠(yuǎn)期通暢率高，是目前最理想的血管材料，年輕患者應(yīng)盡量選用乳內(nèi)動(dòng)脈，本組應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈作左前降支搭橋，無(wú)一例失敗。常規(guī)的體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是在心臟停跳的情況下進(jìn)行，這種手術(shù)方法可以給醫(yī)生創(chuàng)造一個(gè)無(wú)血、靜止的手術(shù)環(huán)境，但其易造成全身炎癥反應(yīng)等術(shù)后并發(fā)癥，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCABG）克服了體外循環(huán)所帶來(lái)的全身炎癥性損傷的副作用，本文單純冠狀動(dòng)脈病變開展的手術(shù)均在非體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)全部成功。適當(dāng)?shù)穆樽砩疃忍峁┓€(wěn)定的循環(huán)，配合心臟固定器及冠狀動(dòng)脈沖洗器的使用為手術(shù)提供一個(gè)良好的手術(shù)野，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在OPCABG過(guò)程中，因搬動(dòng)心臟而發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的血壓下降、心肌缺血、嚴(yán)重心律失常等情況，應(yīng)立即放棄OPCABG，建立體外循環(huán)行CCAB。完善的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后及時(shí)控制血糖、血壓以及術(shù)后盡早使用抗血小板凝集藥物是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。擇期手術(shù)的患者，盡量停用抗血小板凝集藥5～7d左右是術(shù)后減少出血或輸血的有效措施［6］。本資料中，擇期手術(shù)的患者術(shù)前均進(jìn)行肺功能的訓(xùn)練，同時(shí)使糖尿病患者術(shù)后血糖控制在＜6～8mmol/L［7］。科學(xué)的外科策略，精湛的手術(shù)技術(shù)及麻醉、CPB技術(shù)的改進(jìn)，可使CABG術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，CABG 術(shù)安全、可靠，效果滿意。

1 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2238.

2 高長(zhǎng)青.心血管外科疾病病案分析.北京：科學(xué)出版社，2005.52～53.

3 顧愷時(shí)，主編.顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).第一版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003.9.

4 Loop FD， Cosgrove DM， Lytle BW， et al.An 11 year evolut ion of coronary arterial su rgery（1968-1978）Ann Surg， 1979， 190： 444～455.

5 Eag le KA， Guyton RA， Dav idoffR， et al. ACC /AHA Gu idelines for Coronary A rtery Bypass Graft Su rgery： a report of th e American Col lege of C ard io logy/Am erican H eart Association T ask Force on Practice Gu idelin es（Comm ittee to Revise the 1991 Gu idel ines for Coronary A rtery Bypass Graf t Su rgery）. Am erican Co llege of Card iology /Am erican H eart A ssociat ion. J Am C oll Card iol， 1999， 34：1262～1347.

6 ChuMW， Wilson SR， Novick RJ， et al. Does clopidogrel increase blood loss follow ing coronary artery bypass surgery？ Ann Thorac Surg， 2004，78（5）： 1536～1541.

7 高長(zhǎng)青，李伯君 ，肖蒼松，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1018例臨床分析中華外科雜志 ，2005，43（14）929～932.

Objective To explor the surgical techniques and clinical outcomes of coronary artery bypass surgery. Methods From March 2012 through December 2013， a retrospective analysis of clinical data of 64 cases（malee 48，female 16）of coronary heart disease patients was applied.There are 59 cases of preoperative patients were also associated with other diseases，including valvular disease，hypertension，diabetes，old myocardial infarction，ventricular aneurysm，ventricular septal perforation，cerebral infarction，chronic renal insuffi ciency，etc.17 patients had left main stem（LIMS）stenosis and 39 patients，triple vessel disease. Results Total mortality was 3.1%（2 case death）and morbidity，7.86%（sternal dehiscence，Bacteremia，Wound fat liquefaction）.The grafts per patient was 2.4±0.3.Left internalmammary artery use was 93.4% of the patients.Follow-up was 5 months to 1 year.Conclusions Scientific surgical strategy，superb surgical technique and anesthesia，improvements of cardiopulmonary bypass technology can make mortality and complications of CABG surgery decrease，so CABG surgery is safe and effective in patients with coronary artery disease.

Coronary artery bypass Coronary artery disease Treatment effect

215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科