李伶芝 韋翊★ 王凱

危重癥手足口病的臨床特征與治療

李伶芝 韋翊★ 王凱

目的 探討危重癥手足口病的臨床特征及治療方法。方法 回顧性分析危重癥手足口病患兒56例的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、治療方法及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 56例中發(fā)熱和皮疹是最主要的癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度受累，起病到病情急劇惡化的平均時(shí)間為（3.1±1.38）d。49例外周血白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞升高為主。血糖＞8.3mmol/L39例、肝功能ALT升高29例、CTn-I升高42例、腦脊液白細(xì)胞升高29例，以淋巴細(xì)胞升高為主。病原學(xué)檢查以EV71感染為主。經(jīng)綜合治療，20例治愈出院，36例院內(nèi)死亡或自動(dòng)出院死亡。 結(jié)論 危重癥手足口病主要發(fā)生在＜3歲嬰幼兒，以神經(jīng)系統(tǒng)感染為主，病情進(jìn)展迅速，病死率高，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵。

手足口病 腸道病毒感染 臨床特點(diǎn) 治療結(jié)果

手足口?。℉FMD）是一種由腸道病毒感染引起的兒童急性傳染病，一年四季均有發(fā)生，以夏季多發(fā)。該病有自限性，絕大多數(shù)輕癥患兒＜1周痊愈，但少數(shù)危重癥患兒病情進(jìn)展快，病死率高，主要死亡原因?yàn)槟X干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭［1］。本文回顧性分析2010年1月1日至2013年12月31日56例危重癥HFMD患兒的臨床特征及治療。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組56例危重癥患兒，診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版》標(biāo)準(zhǔn)［2］，且臨床分期均＞Ⅲ期。其中男41例，女15例；年齡均＜5歲，平均年齡（19.1±12.49）個(gè)月。危重癥發(fā)病時(shí)間主要集中在4～9月，高峰期6～8月，與HFMD發(fā)病高峰時(shí)間分布一致。以2010年危重癥例數(shù)最多，近年來(lái)溫州市危重癥HFMD發(fā)病有下降趨勢(shì)。

1.2臨床特征 （1）發(fā)熱和皮疹：發(fā)熱和皮疹是最普遍的癥狀。56例危重癥HFMD中，55例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫＞39℃占92.9%；體溫＞38.5℃持續(xù)＞3d占75%，發(fā)熱平均持續(xù)時(shí)間（4.6±2.14）d。危重癥HFMD常以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，58.9%的患兒發(fā)熱在皮疹之前。56例均出現(xiàn)皮疹，其中2例入院時(shí)無(wú)皮疹，入院后2～3d出現(xiàn)。皮疹分布部位以足手最多見(jiàn)，其次為臀口，膝肢體等不典型部位少見(jiàn)。皮疹平均持續(xù)時(shí)間（5.1±4.31）d。（2）伴隨癥狀與體征：56例均有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)受累，從起病至病情突然加重的平均時(shí)間（3.1±1.38）d。最多出現(xiàn)的癥狀和體征為病初神軟、嘔吐、不同程度的昏迷、呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕啰音、心率快、血壓異常，其中BP＞130mmHg21例，20例入院平均＜6.7h出現(xiàn)頑固性低血壓。合并癥：肺水腫、肺出血47例、腦干腦炎36例、循環(huán)衰竭36例、并發(fā)遲緩性癱瘓16例。

1.3輔助檢查 （1）外周血檢查：WBC升高49例、WBC正常6例、WBC下降1例；血糖＞8.3mmol/L39例、ALT升高29例、尿素氮、肌酐升高7例、CTn-I升高42例、肌酸激酶（CK）升高21例、B型腦利鈉肽（BNP）升高25例、CRP升高27例。（2）腰穿腦脊液檢查：其中CSF白細(xì)胞數(shù)升高29例，以淋巴細(xì)胞升高為主。（3）X線(xiàn)胸片檢查：兩肺滲出性改變39例，右肺滲出5例、正常7例，右肺氣胸1例，未發(fā)現(xiàn)心影增大。（4）MRI檢查：其中腦干信號(hào)異常9例、脊髓信號(hào)異常5例（頸髓3例、胸髓2例）、大腦半球信號(hào)異常2例、有腦室系統(tǒng)擴(kuò)大2例。（5）心電圖檢查：其中竇性心動(dòng)過(guò)速9例、室上性心動(dòng)過(guò)速4例、室性心動(dòng)過(guò)速3例、心律不齊、室性早搏各1例。（6）病情穩(wěn)定的14例患兒行腦電圖檢查，重度異常1例、中度異常1例、輕度異常1例，其余11例均正常。（7）病原學(xué)檢測(cè)：EV71陽(yáng)性41例、CA16陽(yáng)性2例、不明病原13例。

1.4治療方法 本組均按衛(wèi)生部危重癥HFMD診治指南進(jìn)行治療。包括監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度（SpO2）等。具體方法：（1）控制顱內(nèi)高壓、限制入量，靜脈注射甘露醇及甘油果糖。（2）抗病毒治療，利巴韋林10～15mg/（kg·d），合并細(xì)菌感染時(shí)給予抗生素治療。（3）當(dāng)明確有腦干腦炎、肺水腫時(shí)，給予大劑量甲潑尼龍10～20mg/（kg·d），靜脈注射人體丙種球蛋白，總量2g/kg，分2d注射。（4）根據(jù)血壓、循環(huán)變化選用血管活性藥物米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。（5）存在呼吸困難、發(fā)紺、SpO2下降時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣治療。（6）對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚、保護(hù)腦細(xì)胞，補(bǔ)充維生素，糾正水電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂，糾正貧血，采用鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)等綜合措施。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS l7.0軟件。計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行頻數(shù)描述。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

住院1h～148d，平均（17.1±25.43）d。行氣管插管機(jī)械通氣治療49例，機(jī)械通氣時(shí)間1h～28d，平均（5.3±7.22）d。13例患兒院內(nèi)死亡，入院后平均6.7h出現(xiàn)頑固性低血壓，不易糾正，后因循環(huán)衰竭而死亡。23例病程中出現(xiàn)心跳驟停復(fù)蘇后或頑固性低血壓不易糾正，家屬放棄治療自動(dòng)出院，電話(huà)隨訪出院后均死亡。20例治愈出院，其中5例不能自主呼吸，行氣管切開(kāi)，8例遺留有不同程度的肢體癱瘓。

3　討論

HFMD可由多種病原體感染引起，其中以EV71、CA16最常見(jiàn)。EV71屬小RNA病毒科，其感染較為兇險(xiǎn)，易發(fā)生腦膜炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、遲緩性癱瘓、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥［3］，病死率高。危重癥HFMD與嬰幼兒體內(nèi)保護(hù)性抗體水平低有關(guān)［4］，也可能與患兒不完善的免疫系統(tǒng)有關(guān)。發(fā)熱和皮疹是HFMD最常見(jiàn)的兩大癥狀［5］，由于危重癥患兒早期多出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，因而首發(fā)癥狀為發(fā)熱，持續(xù)高熱不退預(yù)示病情可能加重。皮疹多出現(xiàn)在發(fā)熱以后，且分布不典型，給早期診斷帶來(lái)困難。判斷危重癥病例的早期臨床征象，是降低HFMD病死率的關(guān)鍵，出現(xiàn)以下情況可作為HFMD危重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期征象［6］：（1）年齡＜3歲。（2）體溫＞39℃，持續(xù)＞3d。（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為嗜睡、嘔吐、抽搐、肢體無(wú)力等。（4）血糖＞8.3mmol/L。（5）外周血WBC＞17.5×109/L。

危重癥HFMD多由EV71感染所致，本組危重癥患兒中EV71陽(yáng)性41例，提示EV71是導(dǎo)致危重癥HFMD主要病原。尸檢證實(shí)腦干是EV71最常侵犯的靶器官［7］。腦干炎癥導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，大量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)釋放，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使外周血WBC、血糖明顯升高，但腦脊液白細(xì)胞水平的高低及CRP水平與病情輕重關(guān)系不明顯。腦干損傷一直被認(rèn)為是發(fā)生肺水腫的主要原因，但研究發(fā)現(xiàn)有腦干損傷并非均發(fā)生肺水腫［8］，目前認(rèn)為各種炎癥因子的釋放，改變了肺毛細(xì)血管膜滲透性，參與肺水腫的發(fā)生。本組有腦干腦炎而未發(fā)生肺水腫患兒6例，均在發(fā)現(xiàn)腦干腦炎后及時(shí)給予大量甲潑尼龍、人丙種球蛋白治療，抑制了炎癥反應(yīng)從而阻止肺水腫的發(fā)生。肺水腫患兒早期給予機(jī)械通氣，使直接死于肺水腫患兒減少，主要死亡原因?yàn)檠h(huán)衰竭。危重癥HFMD的循環(huán)衰竭不能用心源性休克或感染性休克來(lái)解釋?zhuān)瑱z證實(shí)，HFMD患兒肺部、心臟無(wú)明顯炎癥及壞死［9，10］，不能用肺部或心臟的病變來(lái)解釋循環(huán)衰竭。目前認(rèn)為循環(huán)衰竭繼發(fā)于腦干部位的損傷［11］。本組56例危重癥患兒均有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害，發(fā)生循環(huán)衰竭均有腦干腦炎，與上述觀點(diǎn)一致。

目前危重癥HFMD無(wú)特效治療方法，主要是綜合對(duì)癥治療。甘露醇、人丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素是主要的治療措施。人丙種球蛋白被證實(shí)對(duì)體溫控制、減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肺水腫、縮短病程有積極作用［12］。糖皮質(zhì)激素的使用目前仍有爭(zhēng)議，急性應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌不足，需補(bǔ)充一定量的外源性糖皮質(zhì)激素以穩(wěn)定心腦等主要器官的功能及調(diào)節(jié)代謝參與免疫反應(yīng)。但Lin等［13］提出激素不能降低危重癥患兒的病死率，且有較大副作用，建議慎用。并發(fā)肺水腫、呼吸衰竭的患兒應(yīng)早期氣管插管機(jī)械通氣治療，本組49例患兒行機(jī)械通氣治療，對(duì)改善肺水腫有一定的幫助。然而部分危重癥HFMD病情急劇進(jìn)展，即使經(jīng)上述搶救仍無(wú)法成功。

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325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院兒科（李伶芝 王凱）310014 杭州市兒童醫(yī)院兒科（韋翊）