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·護(hù)理園地·

一例“鏡面人”合并急性肺炎行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)的個案護(hù)理

楊鳳霞1馮歡2任然3覃梅1

周燕1魏玲玲1李洪艷1

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院肝膽外科1、

護(hù)理部2、醫(yī)教部3

【關(guān)鍵詞】鏡面人;急性肺炎;腹腔鏡;護(hù)理;膽道結(jié)石

內(nèi)臟反位是一種先天性畸形，包括全內(nèi)臟反位和部分內(nèi)臟反位，患者的心、肝、脾等胸腹腔內(nèi)不成對的器官位于它應(yīng)在位置的對側(cè)，稱之為“鏡面人”，其發(fā)病率為1︰6 000～1︰80 000[1-2]。2014年7月我科收治一例全內(nèi)臟反位合并急性肺炎的患者，成功施行經(jīng)腹腔鏡膽道探查取石術(shù)、T管引流、膽囊切除術(shù)，現(xiàn)將其個案護(hù)理報(bào)道如下。

病例資料

患者，女，42歲，因“左上腹疼痛，發(fā)熱一周，皮膚黃染2 d”入院。查體：二尖瓣面容，全身皮膚及鞏膜中度黃染。右位心，右側(cè)3～4肋間可觸及細(xì)震顫、可聞及心臟雜音。觸診腹壁軟，左上腹壓痛，無反跳痛，脾臟轉(zhuǎn)位，于右側(cè)肋緣下3 cm可觸及。腹部CT示腹腔臟器完全轉(zhuǎn)位，大動脈轉(zhuǎn)位，膽總管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石，膽囊炎。胸片提示急性肺炎。心臟超聲示先天性復(fù)雜性心臟病：右位心，心房正位，心室不確定型，室間隔缺損，房間隔缺損，大動脈轉(zhuǎn)位，肺動脈瓣重度狹窄，主動脈瓣，左右房室瓣輕度反流。

入院后行相關(guān)術(shù)前檢查和手術(shù)方案討論，于7月28日在全麻下行經(jīng)腹腔鏡膽道探查取石+T管引流+膽囊切除術(shù)。術(shù)后留置胃管、尿管、T型管各一根，于溫氏孔放置腹腔引流管一根。

護(hù)理要點(diǎn)

一、術(shù)前護(hù)理

1. 特殊準(zhǔn)備: 常規(guī)術(shù)前檢查和動脈血?dú)夥治?，并請心?nèi)科、心外科、麻醉科、呼吸科針對圍手術(shù)期處理行聯(lián)合會診。針對患者膽道感染和急性肺炎予以對癥抗感染治療。

2. 術(shù)前宣教： 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確有效咳嗽咳痰。取舒適體位，行5～6次深呼吸，在深吸氣末爆發(fā)性咳嗽，連續(xù)咳嗽數(shù)次將痰液排出。指導(dǎo)患者正確根據(jù)國際0～10分疼痛評分量表描述疼痛分?jǐn)?shù)[3]，0分無痛；3分以下有輕微的疼痛，能忍受；4～6分疼痛影響睡眠，尚可忍受；7～10分強(qiáng)烈的疼痛，難以忍耐。因術(shù)后疼痛可以增加術(shù)后心臟疾病發(fā)生，同時(shí)影響呼吸，故采用有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，并教會患者使用自控鎮(zhèn)痛泵[4]。

3. 皮膚準(zhǔn)備： 臍窩準(zhǔn)備是腹腔鏡手術(shù)預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)徹底清除臍內(nèi)的污垢，同時(shí)保證臍內(nèi)皮膚完整，預(yù)防感染，具體步驟為“潤膚油-肥皂-過氧化氫-碘伏”[5]。

4. 術(shù)前訪視： 術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士要了解患者的疾病情況，做好相關(guān)知識宣教，減低患者對陌生環(huán)境的恐懼，讓患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。

二、術(shù)后護(hù)理

1. 觀察病情變化，監(jiān)測生命體征： 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L/min，平臥6 h病情平穩(wěn)后改舒適半坐臥位。保留術(shù)中穿刺的動脈，持續(xù)有創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測。當(dāng)呼吸<10次/min，SpO2<90%,應(yīng)停止鎮(zhèn)痛泵的使用，結(jié)合本病例術(shù)前氧飽和度只有85%，故當(dāng)SpO2<85%,應(yīng)停止使用鎮(zhèn)痛泵。

2. 控制液體總量及輸注速度，防止心衰: 手術(shù)打擊及術(shù)后大量輸入液體，血容量突然增大，加之該患者合并多種復(fù)雜心臟疾病，極易誘發(fā)心衰[6]，因此加強(qiáng)術(shù)后的液體管理是術(shù)后護(hù)理的重中之重。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，合理控制液體總量在2 000 ml左右，控制滴速為30～40滴/min。

3. 協(xié)助患者處理好二便: 病情允許的情況下盡早下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。必要時(shí)可使用開塞露塞肛，避免因二便不暢誘發(fā)或加重心衰。

4. 腹部體征體質(zhì)的觀察: 術(shù)后密切觀察患者腹部體征，注意引流物的量及性質(zhì)，如果腹腔引流液出現(xiàn)黃色膽汁樣液體，應(yīng)警惕膽漏的發(fā)生。術(shù)后患者腹腔引流管引流出淡血色液體多不超過50 ml/24 h,可于術(shù)后第三日拔除腹腔引流管。T型管引流出黃褐色膽汁,術(shù)后十日內(nèi)，每日膽汁量介于150～400 ml之間。

5. 評估患者營養(yǎng)狀況，預(yù)防壓瘡： 術(shù)后患者白蛋白低，并發(fā)癥發(fā)生率增加，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)加大，應(yīng)遵醫(yī)囑予輸入人血白蛋100 ml/d支持治療，同時(shí)身體各部位預(yù)防使用各種減壓墊[7]預(yù)防壓瘡。

6. 及時(shí)送檢血、尿、生化常規(guī)： 患者術(shù)前炎癥較重，同時(shí)合并急性肺炎，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血生化常規(guī)，并遵醫(yī)囑行抗感染治療。

7. 基礎(chǔ)護(hù)理： 保持床單位清潔干燥。加強(qiáng)口腔護(hù)理，3次/d。保持病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，早晚各一次，每次30 min。減少探視，避免交叉感染。

8. 心理護(hù)理： 患者常因病情較重而感到痛苦，產(chǎn)生悲觀、焦慮等不良情緒，有時(shí)甚至拒絕交流及治療，失去對疾病治療的信心。護(hù)士應(yīng)輔以心理護(hù)理，還可請病區(qū)內(nèi)個性開朗或手術(shù)成功的患者與其交流，幫助其樹立康復(fù)的信心。

9. 健康教育： 因患者會帶管出院觀察，需讓患者及家屬早期參與康復(fù)過程，并掌握自我護(hù)理方法。臨床T管放置時(shí)間常規(guī)術(shù)后兩周可拔出，但是結(jié)合該患者的營養(yǎng)狀況和術(shù)中情況，遵醫(yī)囑予以1個月后復(fù)診拔出。自我護(hù)理應(yīng)強(qiáng)調(diào)無菌和妥善固定，如遇脫管，應(yīng)及時(shí)就近就醫(yī)。

討論

患者因合并復(fù)雜心臟疾病和急性肺炎，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，也導(dǎo)致其圍手術(shù)期容易并發(fā)心功能衰竭、心律失常、呼吸衰竭等并發(fā)癥。既往常規(guī)的開腹手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，更加加重該患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，對該患者我們選擇對腹腔內(nèi)臟器擾亂少，出血少，術(shù)后恢復(fù)快的腹腔鏡手術(shù)術(shù)式，明顯減少了手術(shù)對全身的感染，術(shù)后未發(fā)生心肺并發(fā)癥，恢復(fù)理想。結(jié)合本例患者“鏡面人”疾病發(fā)生率低，國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)較少，我們在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上術(shù)前做好了針對性預(yù)案，制定了充分的護(hù)理方案，較好地預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，針對此類患者，采用微創(chuàng)手術(shù)方式，做好圍手術(shù)期護(hù)理針對性預(yù)案，是手術(shù)成功后護(hù)理成功與否，同時(shí)也是患者是否能順利康復(fù)的關(guān)鍵所在。

參考文獻(xiàn)

1許瑞瑞, 熊正香. 全內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2014, 31(4): 53-54.

2陳家和, 周衛(wèi)惠. 全內(nèi)臟反位合并糖尿病1例報(bào)道[J]. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 16(3): 27-28.

3米坤龍, 梁冰, 張永忠. 骨科疼痛診療分級評分法分析[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2013, 19(3): 232-234.

4楊玲, 高振意, 魏巍. 上腹部術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵的觀察與護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014, 11(4): 32-33.

5高俊華. 腹部手術(shù)前臍孔皮膚清潔準(zhǔn)備方法研究[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2010, 16(18): 25-26.

6張長江, 王德才, 杜德錄. 術(shù)后并發(fā)急性左心衰竭的發(fā)病特點(diǎn)及救治對策探討[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(28): 138-139.

7程秀紅, 蔣琪霞. 減壓裝置在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用介紹[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2010, 16(8): 900-902.

(本文編輯：張大春)

楊鳳霞，馮歡，任然，等. 一例“鏡面人”合并急性肺炎行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)的個案護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 798-799.

(收稿日期：2015-05-26)

中圖法分類號：R563，R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

通訊作者：李洪艷，Email：790328700@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.036