柳君如劉衛(wèi)兵張峻嶺

三色白癜風(fēng)研究進(jìn)展

柳君如1劉衛(wèi)兵1張峻嶺2

三色白癜風(fēng)是尋常型白癜風(fēng)臨床表現(xiàn)之一，指正常膚色與色素完全脫失斑之間有寬窄不一的中間帶，中間帶的顏色淡于正常膚色而深于色素完全脫失斑，其發(fā)病往往與自身免疫、神經(jīng)化學(xué)因子、遺傳有關(guān)。本文對(duì)三色白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制、臨床病理特征及治療進(jìn)展作一綜述。

三色白癜風(fēng)

三色白癜風(fēng)(trichrome vitiligo，TV)是白癜風(fēng)的一種特殊臨床表現(xiàn)，1964年Fitzpatrick1提出了一種臨床表現(xiàn)為三色性的白癜風(fēng)，即正常膚色與色素完全脫失斑之間有寬窄不一的中間帶(intermediate zone)，中間帶的顏色淡于正常膚色而深于色素完全脫失斑，并首次提出了三色白癜風(fēng)的概念。該現(xiàn)象并非罕見，國(guó)內(nèi)外均有病例報(bào)道。三色白癜風(fēng)可作為白癜風(fēng)進(jìn)展期研究模型，有助于探討白癜風(fēng)的病因、發(fā)病機(jī)制及其治療。

1 發(fā)病機(jī)制

三色白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，作為尋常型白癜風(fēng)的一種，其發(fā)病往往與自身免疫、神經(jīng)化學(xué)因子、遺傳及黑素細(xì)胞自毀有關(guān)。Ortonne等2學(xué)者認(rèn)為三色白癜風(fēng)是一種相對(duì)穩(wěn)定或是正在變遷的色素狀態(tài)。Pincus3則將三色白癜風(fēng)看作是色素減少性疾病的一種可能的離心擴(kuò)展，即一種階梯性的色素減退。尋常型白癜風(fēng)在有效治療后的恢復(fù)過程中未見出現(xiàn)中間過渡色，即類似于三色白癜風(fēng)中間帶的淺白色，這說明三色白癜風(fēng)中間帶的顏色屬于一種特殊現(xiàn)象。復(fù)旦大學(xué)博士張勇采用免疫組化法檢測(cè)12例皮損出現(xiàn)時(shí)間小于1個(gè)月的三色白癜風(fēng)1、4型患者的正常膚色皮膚、淺白斑和純白斑處表皮角質(zhì)形成細(xì)胞干細(xì)胞因子(stem cell factor，SCF)和基底層黑素細(xì)胞KIT蛋白(SCF receptor，KIT protein)的表達(dá)情況；同時(shí)采用ELISA法檢測(cè)對(duì)照組中25例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者皮損處與正常皮膚可溶型SCF的表達(dá)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SCF的表達(dá)自正常膚色皮膚、淺白斑和純白斑處依次逐漸增加；與SCF表達(dá)相反，KIT蛋白表達(dá)則逐漸減少。穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者皮損區(qū)皰液中可溶型SCF明顯高于正常皮膚皰液中可溶型SCF的濃度，二者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三色皮損中SCF表達(dá)遞增/KIT表達(dá)遞減情況與Kitamura等4學(xué)者對(duì)白癜風(fēng)患者白斑皮損、白斑周圍膚色正常皮膚處SCF/KIT表達(dá)情況一致。這表明SCF/KIT信號(hào)途徑的異?？赡軈⑴c了三色白癜風(fēng)的發(fā)病過程。2006年Zannolli等5報(bào)道1例歌舞伎綜合征(Kabuki syndrome KS)合并三色白癜風(fēng)伴外胚層發(fā)育不全，患兒白癜風(fēng)皮損為純白斑與淡白斑交織分布，其中部分淡白斑中央為純白斑。該患兒同時(shí)合并低免疫球蛋白A、G，提示免疫缺陷與三色白癜風(fēng)可同時(shí)存在。

2 臨床表現(xiàn)、分型及組織病理

2.1 一般情況 白癜風(fēng)在全世界人口中的的發(fā)病率為0.1%～2%，其中三色白癜風(fēng)在臨床中并不多見，發(fā)病率至今無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)報(bào)道，僅在Hann等6學(xué)者在對(duì)該病的臨床及病理表現(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，323例白癜風(fēng)患者中有21例表現(xiàn)為三色，比例為7.12%，男女比例無(wú)明顯差異。在白癜風(fēng)患者中三色白癜風(fēng)皮損存在時(shí)間通常較長(zhǎng)，病情多為活動(dòng)期。病史1.3～4.4年。

三色白癜風(fēng)中，85.5%的皮損位于軀干部，提示三色白癜風(fēng)的好發(fā)部位易發(fā)生于非日光暴露處皮膚。國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道顯示，三色白癜風(fēng)可發(fā)生于頸部7、下肢近端。8但多數(shù)皮損(85%)位于軀干部。9根據(jù)以往報(bào)道，白癜風(fēng)好發(fā)在日光暴露部位，這與三色白癜風(fēng)有不同之處。

2.2 皮損形態(tài)分型 在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，三色白癜風(fēng)的皮損可以表現(xiàn)為4種類型:6①單塊皮損與周圍正常皮膚形成典型三種色:即皮損中央呈純白色，周

圍繞以淺白色中間帶，周邊是正常膚色；②在正常膚色皮膚上存在兩處不相交皮損，部分皮損呈純白色，部分呈淺白色；③在正常膚色皮膚上，純白色與淺白色皮損混雜，交織存在；④淺白色中間帶不是圍繞在純白色皮損周圍，而是位于純白色皮損的某一側(cè)邊緣。三色白癜風(fēng)皮損并非完全孤立發(fā)生，可以與尋常型白癜風(fēng)、暈痣共存，且并非所有的皮損均為三色。三色白癜風(fēng)本身可表現(xiàn)為節(jié)段型。10有病例報(bào)道，111型三色白癜風(fēng)中純白斑可以表現(xiàn)為線性或暈痣，其中線形皮損在白癜風(fēng)初發(fā)1個(gè)月前有外傷史。尋常型白癜風(fēng)出現(xiàn)同形反應(yīng)后也可以發(fā)生類似三色白癜風(fēng)的皮損，但通常為純白斑發(fā)生在淡白斑的基礎(chǔ)之上與三色白癜風(fēng)發(fā)生順序正好相反，或是在身體其他處出現(xiàn)類似白斑。伴發(fā)同形反應(yīng)的白癜風(fēng)對(duì)光療反應(yīng)相對(duì)較差。12關(guān)于三色白癜風(fēng)與同形反應(yīng)的關(guān)系，目前尚無(wú)研究報(bào)道。

2.3 組織病理 三色白癜風(fēng)曾在生物光學(xué)領(lǐng)域作為光學(xué)模型，13皮損處的反射光譜用于評(píng)估皮膚組織各層黑素含量和分布，特別是探知較深層的黑素含量。實(shí)驗(yàn)中，純白斑的反射光譜最強(qiáng)，淡白斑次之，正常皮膚最弱。前兩者的反射光譜形狀十分相似，與正常皮膚的反射光譜在形狀和強(qiáng)度分布上有較大的區(qū)別。曹元華等9對(duì)3例患者的正常膚色皮膚至純白色皮損，作柳葉狀手術(shù)取材，銀染色可見基底層黑素顆粒逐漸減少至完全消失。HE染色可見角化過度，表皮不規(guī)則增生，基底細(xì)胞部分色素加深，灶狀液化變性，并可見噬黑素細(xì)胞，真皮淺層血管周圍少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。Hann等6對(duì)21例三色白癜風(fēng)患者環(huán)鉆四區(qū)域(純白斑VS、淡白斑LBS、緊鄰白斑周圍正常膚色區(qū)PLNS、遠(yuǎn)離皮損處正常皮膚NS)做組織化學(xué)染色結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，基底細(xì)胞層空泡變性在LBS(61.9%)、PLNS(90.5%)表現(xiàn)明顯；VS及PLNS噬色素細(xì)胞平均個(gè)數(shù)明顯增多(P＜0.05)；S－100＋黑素細(xì)胞個(gè)數(shù): PLNS與NS在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異，LBS與PLNS則有顯著差異，LBS與VS亦有顯著差異；朗格漢斯細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)目:LBS與PLNS無(wú)顯著差異，但較VS及NS處有顯著差異。綜上，三色白癜風(fēng)皮損組織病理中，基底細(xì)胞空泡變性、真/表皮內(nèi)單核細(xì)胞浸潤(rùn)、真/表皮內(nèi)噬色素細(xì)胞沉積均在白斑周圍正常皮膚處、淡白斑兩者處均較其他處明顯。在基底層中，空泡變性、單核細(xì)胞浸潤(rùn)在黑素細(xì)胞周圍格外明顯，同時(shí)存在角質(zhì)細(xì)胞的破壞，提示，免疫破壞的對(duì)象除黑素細(xì)胞外還包括角質(zhì)細(xì)胞。白斑周圍正常皮膚看似無(wú)色素減退，但實(shí)際上已經(jīng)處于白癜風(fēng)進(jìn)展的過程中。如果沒有適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，那么這種皮膚很可能將進(jìn)展為淡白斑。這與活動(dòng)期白癜風(fēng)的組織病理表現(xiàn)較為一致。14

3 治療及療效

3.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素可以通過下調(diào)抗黑素抗體、可溶性細(xì)胞間黏附分子水平，控制活動(dòng)期白癜風(fēng)的病情進(jìn)展。國(guó)內(nèi)報(bào)道中，三色白癜風(fēng)多按照尋常型白癜風(fēng)活動(dòng)期給予潑尼松口服配合外用糖皮質(zhì)激素治療，療效不等。劉隨7對(duì)1例患者給予潑尼松0.3 mg/kg口服，每日2次，配合補(bǔ)骨酯酊外用，1個(gè)月后復(fù)診皮損無(wú)明顯變化。孫心君等8觀察10例三色白癜風(fēng)患者常規(guī)口服及外用藥物，同時(shí)均給予潑尼松20mg/d治療2個(gè)月后7例患者隨診有不同程度好轉(zhuǎn)。曹元華等9對(duì)20例患者除常規(guī)內(nèi)服、外用藥物外(具體藥物不詳)，同時(shí)給予潑尼松 0.3 mg/ (kg·d)，并對(duì)其中4例進(jìn)行了短期隨訪，4例中2例在治療2個(gè)月時(shí)，80%皮損面積恢復(fù)呈正常膚色，另2例約恢復(fù)40%左右。

3.2 光化學(xué)療法 Hann等6將21例三色白癜風(fēng)患者分為4組:系統(tǒng)補(bǔ)骨脂紫外線聯(lián)合療法(PUVA)照射組、局部PUVA照射組、系統(tǒng)服用糖皮質(zhì)激素組、局部外用糖皮質(zhì)激素治療組，治療2個(gè)月后，對(duì)15例完成療效觀察的患者皮損復(fù)色情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn):完全復(fù)色的3例患者均屬系統(tǒng)PUVA照射組。8例系統(tǒng)PUVA照射組中，3例(37.5%)患者反應(yīng)較好。而系統(tǒng)服用糖皮質(zhì)激素組的5例患者中，4例(80%)患者膚色情況均較差。三色白癜風(fēng)對(duì)PUVA療法反應(yīng)顯著，研究者認(rèn)為這是因?yàn)榘咨p處仍存在一定數(shù)量的黑素細(xì)胞。該研究表明:早期系統(tǒng)應(yīng)用光療法有利于縮短三色白癜風(fēng)療程以及提高最終的復(fù)色滿意度。宋新蘭15應(yīng)用復(fù)方補(bǔ)骨脂酊聯(lián)合潑尼松治療64例白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)其中4例三色白癜風(fēng)有3例痊愈，其中1例位于陰囊處，其余2例均位于面頸部及手部暴露部位。

3.3 移植療法的應(yīng)用 Lee等10首次報(bào)道了2例節(jié)段型三色白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)節(jié)段型三色白癜風(fēng)對(duì)糖皮質(zhì)激素及光療法抵抗，同時(shí)病情進(jìn)展迅速。當(dāng)?shù)装呃^續(xù)脫色成純白斑時(shí)，研究者對(duì)全部皮損實(shí)施吸皰法表皮移植術(shù)，術(shù)后進(jìn)行光療法加強(qiáng)復(fù)色，幾個(gè)月后白斑復(fù)色情況良好，僅可見隱約片狀白斑痕跡，但研究者未進(jìn)行術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪，這與尋常型白癜風(fēng)相似。

4 小結(jié)

三色白癜風(fēng)可以作為良好的白癜風(fēng)進(jìn)展期研究模型，對(duì)白癜風(fēng)進(jìn)展期的免疫反應(yīng)研究尤其是對(duì)于探索白癜風(fēng)皮損黑素細(xì)胞損傷機(jī)制及皮損復(fù)色的過程有較高的參考價(jià)值，縱觀此類文獻(xiàn)，三色白癜風(fēng)是一種尋常型白癜風(fēng)進(jìn)展期特殊狀態(tài)還是一種白癜風(fēng)亞型尚無(wú)定論，在病情進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸以及與單色白癜風(fēng)的對(duì)比研究方面尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，在治療方面糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用較多，但光化學(xué)療法療效似乎更勝一籌。

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(收稿:2014－11－11 修回:2015－02－10)

Updata of trich rome vitiligo

LIU Jun-ru，LIUWei-bing，ZHANG Jun-ling.The 404th Hospital of PLA，Shandong Weihai，264200

Trichrome vitiligo is a special type of vitiligo.Trichrome vitiligo consists of an intermediate zone of hypopigmentation located between the depigmented center and the normal unaffected skin.The onset of trichrome vitiligo is associated with immunity，nerve chemical factors and gene.In this paper，we reviewed the pathogenesis，clinical and pathological characteristics，and treatment of trichrome vitiligo.

trichrome vitiligo

1中國(guó)人民解放軍第404醫(yī)院皮膚科，威海，264200 2天津市中研院附屬皮膚色素科，天津，300120