張少杰，王麗芳，孫 莉，鄧 暉

急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)是急性格林巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)的一種常見(jiàn)亞型，臨床上以急性對(duì)稱(chēng)性四肢無(wú)力為主的周?chē)窠?jīng)病變，很少有感覺(jué)受累，預(yù)后差。本病多有前驅(qū)感染病史，空腸彎曲菌感染多見(jiàn)［1］，也有報(bào)道甲型H1N1 流感病毒感染、季節(jié)性疫苗接種、神經(jīng)節(jié)苷脂等可誘發(fā)AMAN［2～4］，但關(guān)于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(貝復(fù)新)外用后誘發(fā)AMAN 則未見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道1 例于我院就診病例。

1 臨床資料

患者，女，41 歲，因雙下肢無(wú)力1 d 加重16 h、雙上肢無(wú)力9 h 入院?；颊呔売谌朐呵? d 出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，當(dāng)時(shí)尚可行走，于入院前16 h 雙下肢無(wú)力加重，伴有雙下肢脹痛，排尿費(fèi)力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血離子及頭、頸、胸及腰骶部MRI 未見(jiàn)異常，給予對(duì)癥治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，入院前9 h 出現(xiàn)雙上肢無(wú)力，不能持物。病程中無(wú)發(fā)熱、腹瀉等癥狀。追溯病史:患者因右面部青斑，約1 y 前開(kāi)始行“激光清斑”，每次治療后均給予貝復(fù)新外用，此前共治療3 次;入院前6 d 再次行“右面部激光清斑術(shù)”，并外用貝復(fù)新。否認(rèn)近期感冒、腹瀉病史。查體:血壓120/80 mmHg，心率88 次/min，體溫36.7 ℃。顱神經(jīng)查體正常，右上肢近端肌力3 級(jí)、遠(yuǎn)端2 級(jí)，左上肢近端肌力2 級(jí)、遠(yuǎn)端0 級(jí)，右下肢近端肌力2 級(jí)、遠(yuǎn)端1 級(jí)，左下肢肌力0 級(jí)，四肢肌張力減低，四肢腱反射消失，深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)病理征未引出，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。患者入院后病情持續(xù)進(jìn)展，3 d 后四肢肌力均降至0 級(jí)，無(wú)顱神經(jīng)受累及呼吸肌無(wú)力。輔助檢查:肌電圖(發(fā)病5 d):上下肢周?chē)窠?jīng)源性損傷表現(xiàn)(運(yùn)動(dòng)軸索損傷為主)。腰穿(發(fā)病6 d):CSF 壓力200 mmH2O。腦脊液常規(guī):蛋白0.92 g/L(正常值0.15～0.45 g/L)，潘氏反應(yīng)(+)，白細(xì)胞11×106/L(正常值0～8×106/L)，糖、氯均正常。腦脊液免疫球蛋白IgG:168 mg/L(正常值0～34.0 mg/L)。抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、神經(jīng)節(jié)苷脂抗原:GM1 IgM、GM2 IgM、GD1b IgM 血清陽(yáng)性，腦脊液陰性。寡克隆帶(血+腦脊液):陰性。血腦屏障通透性:14.37×10－3(正常值＜5.0×10－3)。CSF 髓鞘堿性蛋白(MBP):6.43 μg/L(正常值＜3.5 μg/L)。血髓鞘堿性蛋白(MBP):7.39 μg/L(正常值＜2.5 μg/L)。血髓鞘堿性蛋白自身抗體:1.724(正常值＜0.750)。血抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體:2.247(正常值＜0.640)。甲功5 項(xiàng)、外科綜合、抗核抗體系列、風(fēng)濕3 項(xiàng)、免疫5 項(xiàng)等未見(jiàn)異常。臨床診斷為“急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病”，給予靜脈輸注丙種球蛋白(0.4 g/kg·d)5 d，并給予激素治療，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、肢體康復(fù)及對(duì)癥支持治療。患者于24 d 后病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療。

2 討論

貝復(fù)新又名為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠，系由高效表達(dá)牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子基因的大腸桿菌經(jīng)發(fā)酵、分離和高度純化后，加入凝膠基質(zhì)制成。將凝膠直接涂于清創(chuàng)后的傷患處，主要促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本例患者入院前無(wú)前驅(qū)感染病史，因面部清斑術(shù)而多次外用貝復(fù)新促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且入院后血中多種抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性，考慮患者本次發(fā)病與應(yīng)用貝復(fù)新有關(guān)。

AMAN 病理上以廣泛的顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維和脊神經(jīng)前根及運(yùn)動(dòng)纖維軸索病變?yōu)橹?，目前關(guān)于A(yíng)MAN 的準(zhǔn)確發(fā)病機(jī)制尚不明了，多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)空腸彎曲菌前驅(qū)感染與其發(fā)病相關(guān)?？漳c彎曲菌表面的脂多糖與人類(lèi)神經(jīng)細(xì)胞膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂具有相同的抗原決定簇，由于這種交叉抗原性，機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相關(guān)抗體［5］，包括抗GM1、GD1a、GM1b、GD1b 等抗體。其病理過(guò)程為Fc 受體介導(dǎo)的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體攻擊軸索膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂抗原，巨噬細(xì)胞入侵郎飛氏結(jié)節(jié)，并插入軸索和周?chē)┤f(wàn)細(xì)胞之間，阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)而髓鞘相對(duì)保持完整。病情嚴(yán)重的患者，軸索受損發(fā)生在脊神經(jīng)前根，可能導(dǎo)致整個(gè)軸索嚴(yán)重變性，預(yù)后差。與之相類(lèi)似，本文中患者應(yīng)用貝復(fù)新后誘發(fā)了AMAN，推測(cè)發(fā)病機(jī)制如下:(1)因該患者血清中檢測(cè)到多種神經(jīng)節(jié)苷脂抗原陽(yáng)性，貝復(fù)新有促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)作用，推測(cè)貝復(fù)新中相關(guān)成分與機(jī)體存在交叉抗原性，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生相關(guān)抗體引起軸索病變;(2)血-神經(jīng)屏障對(duì)周?chē)窠?jīng)起到保護(hù)作用，但此屏障在神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)處缺如，可能是某些免疫性疾病易于侵犯這些部位的原因;本例患者血清中多種抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性，且肌電圖提示運(yùn)動(dòng)軸索損傷，考慮抗體選擇性侵犯脊神經(jīng)前根致病;(3)貝復(fù)新自臨床使用以來(lái)，未見(jiàn)相關(guān)類(lèi)似報(bào)道，推測(cè)發(fā)病個(gè)體也可能存在特殊的免疫因素。

臨床中有關(guān)外源性神經(jīng)節(jié)苷脂應(yīng)用、疫苗接種等誘發(fā)GBS/AMAN 多有報(bào)道，本文首次報(bào)道1 例應(yīng)用貝復(fù)新后誘發(fā)AMAN 的病例，提醒我們應(yīng)該重視生物制品的安全性及發(fā)病個(gè)體的特殊性，當(dāng)臨床中應(yīng)用生物制品出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，我們應(yīng)該想到誘發(fā)自身免疫性疾病的可能性，做到早期診斷，早期治療，改善預(yù)后。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(8):583-586.

［2］Nozomu S，Kosuke W，Kiyobumi O，et al.Acute transverse myelitis and acute motor axonal neuropathy developed after vaccinations against seasonal and 2009 A/H1N1 influenza［J］.Intern Med，2011，50:503-507.

［3］Marko K，Marija S，Vladimir K，et al.Acute motor axonal neuropathy associated with pandemic H1N1 influenza A infection［J］.Neurocrit Care，2010，13:98-100.

［4］Wu XJ，Wu W，Wang ZZ，et al.More severe manifestations and poorer short-term prognosis of ganglioside-associated Guillain-Barre syndrome in Northeast China［J］.PLoS One，2014，9(8):e104074.

［5］Islam Z，Gilbert M，Mohammad QD，et al.Guillain-Barre syndrome-related campylobacter jejuni in bangladesh:ganglioside mimicry and cross-reactive antibodies［J］.PloS One，2012，7(8):e43976.