高形國綜述，李 健，馬 劍，李延靜，王小永審校

在西方國家，30%的缺血性卒中是頸動(dòng)脈粥樣硬化所致，也是第3 位導(dǎo)致致死率和致殘率的疾病。目前，頸動(dòng)脈的狹窄程度被作為臨床危險(xiǎn)分層的診斷參數(shù)。大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄率＞70%患者明顯受益于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。但是對(duì)于中度頸動(dòng)脈狹窄(50%～69%)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)總體效益風(fēng)險(xiǎn)比是不明顯的。臨床發(fā)現(xiàn)大量的缺血性腦血管事件發(fā)生于中度狹窄頸動(dòng)脈患者。因此尋求更有效的臨床危險(xiǎn)分層方法已迫在眉睫。引起缺血性腦卒中最主要的機(jī)制頸動(dòng)脈斑塊破裂引起栓子脫落栓塞引起的，斑塊的穩(wěn)定性主要取決于斑塊的組成結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)，包括頸動(dòng)脈壁側(cè)壓力和血液流動(dòng)剪切力。典型的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由富含脂質(zhì)壞死核心、斑塊內(nèi)出血、鈣化、薄的纖維帽等組成。隨著臨床觀察研究，斑塊內(nèi)出血是斑塊易損性關(guān)鍵因素，而且相對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化斑斑塊，斑塊內(nèi)出血被廣泛發(fā)現(xiàn)存在急性有癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者［1］。在臨床實(shí)踐中目前尚缺乏評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，探求頸動(dòng)脈斑塊易損性的診斷方法和指標(biāo)，提高對(duì)易損斑塊的診斷水平，對(duì)于防止斑塊破裂和預(yù)防缺血性卒中具有重要意義。

1 易損斑塊的概念及臨床意義(The concept of vulnerable plaque and its clinical impact)

易損斑塊是主要指易脫落成栓子并阻塞遠(yuǎn)端供血區(qū)相應(yīng)臨床癥狀的病變，它包括了以下特點(diǎn)斑塊內(nèi)出血、鈣化結(jié)節(jié)、糜爛、薄的纖維帽等到斑塊破裂的多種臨床病理變化。根據(jù)美國心臟學(xué)會(huì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分型，Nandalur KR等［2］通過CT 發(fā)現(xiàn)不同類型粥樣硬化斑塊引起腦血管缺血事件的發(fā)生率是不一樣的。Howard DP 等［3］對(duì)既往有頸動(dòng)脈粥樣硬化易損性斑塊患者并近期發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后發(fā)現(xiàn)再次缺血事件發(fā)生率低于對(duì)照組(無臨床干預(yù)的頸動(dòng)脈粥樣硬化易損性斑塊組)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化易損性斑塊形態(tài)學(xué)上除了薄的纖維帽及大的脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血、炎癥的活動(dòng)期特征外［4］，還傾向于具有斑塊的偏心性分布、不規(guī)則表面、斑塊潰瘍并內(nèi)膜暴露等特征，這些特征形成可能與血流動(dòng)力學(xué)及剪切力相關(guān)。斑塊內(nèi)的慢性炎癥(主要巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞)促使斑塊的軟化及斑塊內(nèi)結(jié)締組織破裂。在粥樣硬化易損斑塊形態(tài)學(xué)不穩(wěn)定情況下，血管重塑概念被提出，斑塊的不穩(wěn)定即表現(xiàn)陽性重塑及陰性重塑，陽性重塑是血管為了保證足夠管腔內(nèi)徑而出現(xiàn)血管擴(kuò)張，當(dāng)這種代償能力不足于保證足夠管腔內(nèi)徑，出現(xiàn)陰性重塑血管腔變得狹窄。

2 斑塊的形態(tài)學(xué)(plaque surface morphology)

根據(jù)斑塊表面的形態(tài)學(xué)特征分為3 類平滑、不規(guī)則、潰瘍，并且與斑塊易脫落性形成栓子密切相關(guān)。表面平滑性斑塊主要指斑塊表面平滑、無凸起凹陷、潰瘍等，并且斑塊與周圍血管處于同一平面;表面不規(guī)則斑塊指斑塊表面凹凸不一，極易脫落形成栓子引起遠(yuǎn)端血管TIA 及腦栓塞等缺血事件發(fā)生。第3 類潰瘍型斑塊主要指斑塊表面含有平坦?jié)?。在NASCET 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)表面潰瘍型及表面不規(guī)則型斑塊極大增加了腦血管缺血事件的發(fā)生率。

通過不同的影像學(xué)方法評(píng)估潰瘍型斑塊，對(duì)潰瘍型斑塊形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)最佳為CTA。Saba 等研究發(fā)現(xiàn)CTA 與B 超對(duì)潰瘍型斑塊檢查發(fā)現(xiàn)具有更高的敏感性(CTA 93%、37.5%)［5］。MRI 具有與CTA 相識(shí)敏感度對(duì)潰瘍型斑塊，而增強(qiáng)MR 的TOF(time-of-flight)對(duì)潰瘍型斑塊發(fā)現(xiàn)具有明顯優(yōu)勢，敏感度可達(dá)81.5%［6］。

3 易損斑塊纖維帽(The fibrous cap)

形態(tài)上具有薄的纖維帽斑塊更易于破裂，對(duì)是否易于引起栓子對(duì)遠(yuǎn)端供血區(qū)影響具有至關(guān)重要作用。纖維帽主要有平滑肌細(xì)胞、膠原纖維和蛋白多糖基質(zhì)、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等組成［7］。完整纖維帽斑塊具有低度破裂風(fēng)險(xiǎn)，薄的纖維帽斑塊具有中度破裂風(fēng)險(xiǎn)，而裂縫斑塊具有高度破裂風(fēng)險(xiǎn)。易損斑塊具有薄的纖維帽和伴有淋巴細(xì)胞侵襲及間質(zhì)膠原蛋白的大的壞死脂質(zhì)核心等特征。對(duì)纖維帽評(píng)估最佳的影像學(xué)方法是MRI，MRI 準(zhǔn)確區(qū)分易損斑塊纖維帽為正常、薄的、裂縫或者破裂［8］。厚的纖維帽在MR TOF 序列中顯示低信號(hào)帶狀影。然而薄的纖維帽在MR TOF 序列中低信號(hào)帶狀影基本消失的。當(dāng)纖維帽破裂時(shí)，管腔和斑塊核心之間的暗帶消失，取而代之是臨近管腔出現(xiàn)灰色高亮影區(qū)域(斑塊出血和附壁血栓)。此時(shí)斑塊表面規(guī)則程度主要取決于斑塊破裂程度和附壁血栓現(xiàn)成的范圍。目前，無超聲研究去評(píng)估易損斑塊纖維帽。

4 斑塊內(nèi)出血IPH(intraplaque hemorrhage)

IPH 目前被認(rèn)為斑塊不穩(wěn)定高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，它可以促使斑塊的進(jìn)展和增加斑塊不穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致斑塊易于破裂出血、管腔堵塞，栓塞等并發(fā)癥。組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)出血與新生毛細(xì)血管密切相關(guān)，Teng Z 等發(fā)現(xiàn)，新生毛細(xì)管與斑塊內(nèi)出血互為惡性循環(huán)。斑塊內(nèi)出血在MRI 成像主要取決于氧合血紅蛋白狀態(tài)和量。早期或者急性出血時(shí)血紅蛋白位于細(xì)胞內(nèi)，亞急性出血時(shí)血紅蛋白多數(shù)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外，在慢性出血時(shí)可以發(fā)現(xiàn)大量的鐵血黃素。而這些特性在MRI 的T1-W、T2-W、TOF、DWI 來區(qū)分出血時(shí)期。

5 斑塊的新生毛細(xì)血管(The plaque neovascularization)

一些病理組織學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在內(nèi)膜和血管中層的異位新生毛細(xì)血管是晚期動(dòng)脈粥樣硬化血管損害的標(biāo)志。頸動(dòng)脈斑塊中新生毛細(xì)血管被認(rèn)為是斑塊易損因素，因?yàn)樾律⑿⊙芨子谄屏?，斑塊出血進(jìn)一步加速斑塊惡化。斑塊內(nèi)新生血管形成的不利之處是:(1)炎癥細(xì)胞的浸潤使纖維帽變薄;(2)斑塊內(nèi)出血。研究發(fā)現(xiàn)到斑塊內(nèi)新生血管豐富者巨噬細(xì)胞浸潤。

6 影像學(xué)檢查

6.1 血管外超聲(extravascular ultrasound)診斷 B 型超聲能夠初步判斷頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)。根據(jù)超聲回聲把斑塊分為:(1)穩(wěn)定斑塊:表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，等回聲斑塊(內(nèi)膜光滑的斑塊)、混合回聲斑;(2)易損斑塊:表現(xiàn)低回聲，等低回聲斑塊(內(nèi)膜表面粗糙)，不均質(zhì)回聲型斑塊(斑塊內(nèi)有出血、潰瘍、鈣化)。但常規(guī)的超聲缺 乏對(duì)斑塊成分的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，尤其是缺乏對(duì)斑塊病 變發(fā)展程度的動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)。超聲測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化的檢查。頸動(dòng)脈IMT 增厚的定義是頸總動(dòng)脈IMT 厚度≥1.0 mm，分叉處IMT 厚度≥1.2 mm;局限性IMT 厚度＞1.5 mm 或大于周邊50%定義為斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變進(jìn)展主要沿離心血流方向的發(fā)展速度較IMT 增厚的速度顯著。因此，在臨床工作中斑塊的定量和干預(yù)的觀察中，斑塊體積的變化較IMT 更具有說服力，超聲檢查準(zhǔn)確性與操作者熟練程度和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，不同操作者之間誤差明顯。

6.2 血管內(nèi)超聲 IVUS 可以對(duì)經(jīng)動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊成分及形態(tài)有效評(píng)估。在成分檢測方面 可根據(jù)斑塊的回聲分軟斑、中間斑、鈣化斑和中間斑。在形態(tài)檢測方面，根據(jù)管腔重塑和偏心情況，分向心性斑塊和偏心性斑塊。通過IVUS 射頻技術(shù)提供高分辨率斑塊分層結(jié)構(gòu)及組成成分。IVUS 診斷易損斑塊的靈敏度均＞90%，但其最大分辨率僅為100 μm，難以發(fā)現(xiàn)直徑＜70 μm 的薄層纖維易損斑塊，識(shí)別富含脂質(zhì)的易損斑塊的敏感度不高［9］，不能精確地識(shí)別易損斑塊的構(gòu)成。虛擬組織血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)以IVUS 為基礎(chǔ)，可識(shí)別不同組織反向散射的射頻信號(hào)并對(duì)信號(hào)進(jìn)行處理，對(duì)斑塊組織成分模擬成像。VH-IVUS 可獲得超聲波的頻率信息和振幅信息，可對(duì)易損斑塊的構(gòu)成和形態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估，可有效檢測出斑塊纖維組織，對(duì)不穩(wěn)定的斑塊脂質(zhì)核心尤為敏感，更易于識(shí)別易損斑塊［10］。

6.3 多層螺旋CT(multi-slice spiral computerd tomography，MSCT) 通常我通過超聲、CT、MRI 來進(jìn)行區(qū)分斑塊的成分，CT 對(duì)斑塊的成分主要通過CT 值來區(qū)分，脂質(zhì)＜60 HU、混合成分60～130 HU、鈣化＞130 HU，一般較低CT 值(＜0 HU)通常認(rèn)為斑塊內(nèi)出血［11，12］。而脂質(zhì)斑塊認(rèn)為易于脫落增加卒中發(fā)生率［13］，鈣化頸動(dòng)脈粥樣斑塊認(rèn)為保護(hù)性因素［13］，它可以保護(hù)斑塊降低血流生物剪切力和穩(wěn)定斑塊不易破裂。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)大量斑塊評(píng)估敏感度(100%)最高的影像學(xué)檢查方法是CT。MSCT 具有較高的空間分辨率，可顯示斑塊所在的位置的管壁增厚、血管壁CT 值變化及管壁鈣化。MSCT 通過CT 值不同對(duì)斑塊的組成成分區(qū)分，能可靠鑒別富含脂肪的斑塊和富含纖維的斑塊，對(duì)斑塊穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)有一定價(jià)值［14］。此外其對(duì)脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊之間的CT 值區(qū)分不準(zhǔn)確，對(duì)斑塊組織結(jié)構(gòu)(纖維帽及活動(dòng)性炎癥)的細(xì)微觀察評(píng)價(jià)仍有限。

6.4 磁共振血管造影(magnetic resonance imaging，MRA) MRI 通過T2、T2和質(zhì)子加權(quán)像，將血栓、脂質(zhì)、纖維組織和鈣化等不同信號(hào)強(qiáng)弱的組合，形成磁共振血管造影(magnetic resonance imaging，MRA)圖像來定量分析 斑塊的性質(zhì)。由于優(yōu)秀的組織分辨率及空間分辨率，MRI 不但能提供斑塊的組成成分、部位、大小、血管腔的狹窄程度，而且能對(duì)斑塊內(nèi)的炎癥、新生毛細(xì)血管(增強(qiáng)MRI)、纖維帽的大小及厚度等進(jìn)行分析。對(duì)維帽的破裂，新生毛細(xì)血管增生及出血時(shí)間，對(duì)預(yù)測斑塊的破裂、栓子脫落能夠?yàn)榕R床提供可靠的診斷及治療依據(jù)。

7 結(jié)論

預(yù)防卒中發(fā)生的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)斑塊的危險(xiǎn)因素，雖然目前高血壓、高血脂能夠做到有效控制，但是降低卒中發(fā)生率卻是評(píng)估和防治個(gè)體化危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化是一種多種危險(xiǎn)因素誘發(fā)的血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)和功能紊亂引起的慢性疾病，是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要原因，目前，雖然對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制以及易損斑塊干預(yù)的研究有了明確認(rèn)識(shí)，但是對(duì)易損斑塊穩(wěn)定性的病理生理學(xué)機(jī)制及治療措施缺乏有效臨床研究。因此，加強(qiáng)易損斑塊穩(wěn)定性的基礎(chǔ)和臨床研究，對(duì)于降低心腦血管事件給人類帶來的危害具有十分重要的意義。

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